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Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(3)
Trabajo original
Hospital Pediatrico Provincial.”Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Holguín
Aspectos clínicos más relevantes de la cirugía de los
terceros molares incluidos.
The most relevant clinical aspects of the surgey of the third impactet
teeth.
Marcial López Domínguez1,
Roberto Siam del Toro2, Máximo Santiesteban González 3,
Daisy Lorenzo Felipe4, Grettel Rodríguez González5
1 Especialista
de 1er Grado en Cirugía Máxilo Facial,
2 Especialista
de 1er Grado en Cirugía Máxilo Facial,
3 Especialista
de 1er Grado en Cirugía Máxilo Facial,
4 Especialista
de 1er Grado en Administración de Salud, Master en Epidemiología, 5Especialista
de 1er Grado en Bioestadística Médica.
RESUMEN
Se
ha demostrado que el 17% de la población actual mayor de 20 años, presenta uno
o más dientes retenidos. El procedimiento quirúrgico que más se realiza en los
servicios de Cirugía Máxilo Facial es la extracción de los terceros molares incluídos.
Se
realiza un estudio con el propósito de
describir aspectos clínicos más
relevantes de la cirugía de los terceros molares en el servicio de Cirugía
Máxilo Facial del Hospital Vladimir I. Lenin de Holguín durante el año 2000. Se
intervienen quirúrgicamente setenta y seis pacientes que constituyó el universo
de trabajo, en los resultados la mayor frecuencia de remisiones estuvo entre
los 18 y 24 años de edad, la causa de mayor número de remisiones fue la
Periconaritis con un 65,7%. El grado de retención más encontrada fue la
submucosa con un 65,7 %, el edema fue la complicación postoperatoria más
frecuente con un 97% seguida del trismo.
Palabras
claves: Dientes impactados, extracción
dentaria, complicaciones postoperatorias
ABSTRACT
It
has been shown that the 17% of the population over 20 years has one or more
teeth impacted the most used surgical procedure at maxilo facial surgery is the
extraction of the third impacted teeth. A study was carried out at the Maxilo
Facial Surgery Service at
Key
words: Tooth impacted, tooth extraction, postoperative complications
Los antropólogos afirman que el constante desarrollo del cerebro humano agranda su caja craneana a expensas de sus maxilares. La línea prepituitaria que se desliza hacia delante desde la frente retruida al maxilar protuido de la forma prehumana se ha vuelto casi vertical en el hombre moderno, observando una importante discrepancia óseo dentaria que genera una disminución del número de dientes en los maxilares o la inclusión de estos en el tejido óseo1,2,3. Una dieta más blanda y refinada que requiere menos masticación favorece esta tendencia haciendo innecesario un aparato masticatorio poderoso1,2, todo ello junto a los mayores conocimientos del tema y el uso de la ortopantomografía en la práctica odontológica general ha contribuido a la mayor incidencia y diagnóstico de los terceros molares retenidos, haciendo que hoy uno de los procedimientos quirúrgicos más habituales de los cirujanos bucales y máxilo faciales en el mundo, sea la extracción de los terceros molares.
La excéresis de estos molares de cualquier modo que se haga es una intervención quirúrgica que involucra los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal, cuyo acceso está restringido por los labios, mejillas y además complicados por los movimientos de la lengua y la mandíbula; este campo operatorio está inundado por la saliva y habitado por el mayor número y la máxima variedad de microorganismos que se encuentran en el cuerpo humano4,5,6,7.
El cirujano Norteamericano Winter hace una disertación de las técnicas de extracción de los dientes retenidos que ha servido de patrón para los cirujanos de escuelas posteriores, aún así hoy en la actualidad no existe un acuerdo concreto de cuando deben realizarse estos procedimientos, algunos autores plantean la extracción profiláctica cuando aún el gérmen dentario está en desarrollo , Kulgelber5 plantea que sólo este proceder debe realizarse cuando exista una patología definida. Ustrell y Gay7 son del criterio de actuar cuando hay espacio insuficiente o posición incorrecta para la erupción. Estudios realizados en Ciudad Habana4,8 confirma la alta incidencia de los terceros molares retenidos y las fundamentales causas que constituyen motivos de consultas a los servicios de cirugía oral. En nuestra provincia en el año 1986 en trabajo de tesis realizado se evalúa como una de las patologías quirúrgicas bucales que más frecuentes se tratan en estos servicios. Esta problemática ha motivado el interés de realizar un estudio de los aspectos clínicos más relevantes de esta cirugía, en el servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital V.I. Lenin durante el año 2000, para lo que se tuvo en cuenta la edad y sexo de los pacientes, los motivos más frecuente de remisión, identificación del tipo de retención y la evolución postoperatoria a las 48 horas y 7 días de la intervención quirúrgica.
MÉTODO
Se
realiza un estudio con el propósito de describir los aspectos clínicos más
relevantes de la cirugía de los terceros molares incluídos en el servicio de Cirugía Máxilofacial del Hospital
“V. I. Lenin” de Holguín, en el período correspondiente al año 2000, cuyo
universo quedó constituido por todos los pacientes de 18 años y más que no
le habían brotado total o parcialmente los terceros molares y que acudieron
a este servicio durante la etapa de estudio a la consulta de los días viernes
de cada semana en el horario de la mañana y que tuvieran evidencias radiográficas de ello, con los que se manejaron los objetivos
de la investigación, así como el valor de sus respuestas, teniendo en todos
los casos la aceptación y garantía de confidencialidad del proceso.
Para
dar cumplimiento a los objetivos propuestos se elaboró un formulario para
la recogida de la información, con validación estadística de las variables
de interés que estuvieron integradas por.
Edad, motivo de remisión, tipos y grados
de retención, complicaciones postoperatorias a las 48 horas y 7 días.
En las complicaciones postoperatorias se consideraron las siguientes: Edema,
dolor y trismo, evaluados en leve, moderado e intenso acorde al grado de presentación,
así como las hemorragias evaluadas en mediatas e inmediatas.
Edema.
Leve:
Cuando está limitado a la región anatómica inicial donde se realizó el proceder
quirúrgico.
Moderado:
Se extiende a las regiones anatómicas faciales adyacentes al sitio operado.
Intenso:
Con características de celulitis, se extiende a regiones anatómicas alejados al
sitio intervenido quirúrgicamente.
Dolor.
Leve:
No requiere uso de analgésicos.
Moderado:
Se alivia con analgésicos orales.
Intenso:
Necesita utilizar analgésicos parenterales.
Trismo.
Leve:
Apertura bucal de 21 a 30 mms.
Moderado:
Apertura bucal de 11 a 20 mms.
Intenso
Apertura bucal de 0 a 10 mms.
Hemorragias.
Inmediatas:
Aparecen antes de las 24 horas de realizado el proceder.
Mediatas:
Aparecen posterior a las 24 horas de realizado el proceder.
Para
dar cumplimiento a los objetivos se calcularon medidas de resumen para datos
cualitativos (frecuencias absolutas y porcentajes) a partir de los cuales se
confeccionaron las tablas donde se presenta la información. Se utiliza una base
de datos creada en Microsoft Excel y el
paquete estadístico SPSS versión 7.0. Para la redacción del informe final se
empleó el editor de texto Microsoft Word versión 7.0.
RESULTADOS.
La
investigación realizada permitió precisar que el mayor número de pacientes
remitidos por terceros molares retenidos estuvo comprendido en el rango de
edades de 18 a 24 años con 41 casos (53.9%). El grupo de edades de 25 a 31 años siguió en orden de frecuencia
con 30 pacientes (39,4%). (tabla 1)
Al
analizar el motivo de remisión al servicio de Cirugía Máxilofacial vimos que
50 pacientes (65,7%) acudieron por pericoronaritis, siguiéndole en orden las
causas motivadas por remisiones especializadas
de Ortodoncia en la búsqueda de armonía oclusal con un 27.63%. (tabla 2).
Atendiendo
al grado de retención de los terceros molares, la presentación submucosa fue
la que mayor representatividad tuvo en esta investigación con cincuenta pacientes
(65.7%), la presencia de esta cobertura mucosa, la posibilidad de traumatismos
de este capuchón con el correspondiente proceso inflamatorio y la presencia
de gérmenes de la rica flora oral, justifican
el que haya sido la pericoronaritis la causa
que motivó el mayor número de tratamientos quirúrgicos (tabla 3)
La
posición vertical del tercer molar incluido fue la más frecuente con 32.89
%, seguida de la mesioangular con 30.26 %. Hacemos la observación de que la
calcificación de estos molares comienza entre
los 8 y 10 años de edad, terminando la calcificación coronaria a los 15 ó
16 años y la calcificación completa de sus raíces a los 25 años, el hueso
en su crecimiento tiende a desplazar hacia detrás las raíces no calcíficadas
de estos molares, lo que puede explicar la oblicuidad del eje de erupción
y el que sean las retenciones verticales y mesianguladas las más frecuentes.
(tabla 4)
En la evolución postoperatoria a las 48 horas, el edema estuvo presente en el 97.3 % de los casos, en consideración a que es una respuesta normal de los tejidos al trauma quirúrgico, se evaluó la presentación moderada ó intensa con 40.78 % y 10.52 %, respectivamente. El grado intenso de edema estuvo relacionado con procederes quirúrgicos muy laboriosos y retenciones infraóseas que necesitaron de eliminación ósea importante, dos pacientes no tuvieron ningún grado de edema. El dolor afectó al 98.7 % de los pacientes, solo un caso no presentó dolor, el grado moderado lo refirió el 53.97 % de los pacientes y la forma intensa la experimentó el 6.57 %. Debemos señalar que el dolor después de la extracción de un tercer molar es muy subjetivo y varía de acuerdo al umbral del paciente, experiencias dolorosas anteriores y los métodos del control del dolor, pero la íntima relación del sitio quirúrgico con las ramas nerviosas periféricas del V par craneal es ya una causa para el dolor. El trismo moderado estuvo presente en el 35.52 % de los casos y la variedad intensa en el 5.28 %.(tabla 5).
Al
evaluar los resultados a los siete días, el edema se encontró en seis pacientes,
4 leves ( 5.26 %) y 2 moderados (2.63 %), 70 pacientes
no mostraron esta complicación. El dolor lo referían un total de doce casos,
ocho de forma leve y cuatro de forma moderada, con una representatividad del
10.52 y 5.26 % respectivamente. La existencia de trismo fue la más frecuente
con 26 casos de grado leve (34,21%) y 7 moderados (9.21 %). El dolor reflejo postoperatorio
acentúa el grado de trismo como respuesta fisiológica del funcionamiento muscular
y a su vez el trabajo en vecindad con los músculos pterigoideos medial y masetero
incrementan la contractura de estas estructuras. Las hemorragias de forma
inmediatas se presentaron en el 2.63 %, con 2 casos y las formas mediatas
solo se reportó por 1 paciente (1.31 %), en todos los casos relacionadas con
el incumplimiento de las indicaciones posquirúrgicas y causas locales. (tabla
6)
Este
trabajo pudo precisar que durante el año 2000 en el Hospital Provincial “Vladimir
I. Lenin” las remisiones por motivo de
terceros molares incluidos fueron más frecuentes en las edades de 18 a 24 años
y la pericoronaritis la causa que más las motivó. El tipo de retención vertical
estuvo presente en el mayor número de casos y la presentación vertical en grado
submucoso constituyó la más frecuente. El edema fue la complicación
postoperatoria más observada y el trismo la que mayor tiempo persistió.
Tabla
1. Distribución de pacientes según Edad y Sexo.
Servicio de Cirugía Máxilofacial Hospital “Vladimir I. Lenin”.
Año 2000
Edad |
Sexo |
Total |
% |
|||
|
M |
% |
F |
% |
|
||
|
18-24 |
21 |
27,63 |
20 |
26,31 |
41 |
53,94 |
|
25-31 |
12 |
15,78 |
18 |
1,31 |
30 |
39,47 |
|
32-38 |
1 |
1,31 |
1 |
1,31 |
2 |
2,63 |
|
39-45 |
2 |
2,63 |
1 |
1,31 |
3 |
3,94 |
Tabla
2. Distribución de los pacientes según motivo de remisión
por terceros molares retenidos. Servicio de Cirugía Máxilofacial
Hospital “Vladimir I. Lenin”. Año 2000
|
Causa
de Remisión |
Total |
% |
|
Ortodoncia |
21 |
27,63 |
|
Pericoronoritis |
50 |
65,78 |
|
Otras |
5 |
6,57 |
Tabla
3. Distribución de pacientes según grado de
retención de terceros molares. Servicio de Cirugía
Máxilofacial Hospital “Vladimir I. Lenin”. Año 2000
|
Grado
Retención |
Total |
% |
|
Submucosa |
50 |
65,78 |
|
Infuósea |
26 |
34,21 |
Tabla 4. Distribución del tipo de retención de los
terceros
molares según Winter. Servicio de Cirugía Máxilofacial Hospital
“Vladimir I. Lenin”. Año 2000
|
|
Total |
% |
|
Vertical |
25 |
32,89 |
|
Mesioangular |
23 |
30,26 |
|
Horizontal |
19 |
25,00 |
|
Disto
Angular |
1 |
1,31 |
|
Bucal |
5 |
6,57 |
|
Lingual |
3 |
3,94 |
Tabla 5. Distribución de Pacientes según Edema, Dolor
y Trismo en el postoperatorio
a las 48 horas. Servicio de Cirugía Máxilofacial Hospital “Vladimir I. Lenin”.
Año 2000
|
|
No |
% |
Leve |
% |
Moderado |
% |
Intenso |
% |
|
Edema |
2 |
2,63 |
35 |
46,05 |
31 |
40,78 |
6 |
10,52 |
|
Dolor |
1 |
1,31 |
29 |
38,15 |
41 |
53,94 |
5 |
6,57 |
|
Trismo |
5 |
6,57 |
40 |
52,63 |
27 |
35,52 |
4 |
5,26 |
Tabla 6. Distribución de Pacientes según Edema, Dolor
y Trismo en el postoperatorio
a los 7 días. Servicio de Cirugía Máxilofacial
Hospital “Vladimir I. Lenin”. Año 2000
|
|
No |
% |
Leve |
% |
Moderado |
% |
Intenso |
% |
|
Edema |
70 |
92,10 |
4 |
5,26 |
2 |
2,63 |
- |
|
|
Dolor |
64 |
84,21 |
8 |
10,52 |
4 |
5,26 |
- |
|
|
Trismo |
45 |
59,21 |
26 |
34,21 |
7 |
9,21 |
- |
|
DISCUSIÓN
Comparados
los rangos de edades más frecuentes encontrados en nuestro estudio, los resultados
son similares a los registrados por Kugelber5 y otros autores consultados7,8,9
y están en correspondencia con que los terceros molares
erupcionan normalmente a los 20 años
y es por tanto la época en que generalmente pueden definirse los criterios
diagnósticos. Bataineh10
y colaboradores en estudios hechos en Jordania extienden este rango de edades
entre 14 y 67 años sin especificar el grupo de mayor frecuencia.
Al analizar las causas que motivan el mayor número de remisiones de pacientes a las consultas en la bibliografia revisada tienen un comportamiento inverso a nuestros resultados los estudios realizados por Manuel Estrada8 donde las pericoronaritis ocupan el 10% de la casuística y las causas de tipo ortodónticas son las que priman con un 48%. Coincide nuestro estudio con los realizados por Laskin9 y Gay Escoda11 en los que describen como causa más frecuente de extracciones de terceros molares incluidos las pericoronaritis, con un 95%. Bataineh, Albashaireh y Hazzaa10en estudios realizados en Jordania, obtienen en 1055 dientes la pericoronaritis como la más frecuente con un 46.8 %. Oginni15 obtuvo el 71.2 % por pericoronaritis y no consideró las causas ortodonticas en el estudio.
El
grado y tipo de retención coincide plenamente con los reportes bibliográficos
internacionales1,2,3 donde la presentación
submucosa y la retención vertical son las más frecuentes. Bataineh,
Albashaireh y Hazzaa10 en sus estudios obtienen la presentación
vertical en 1 383 dientes para un 61,8 %, seguido por la presentación mesioangulada
con 407 dientes y un 18.1 %.
En relación con las complicaciones postoperatorias presentes a las 48 horas, estudios realizados por Manuel Estrada8 informan que el dolor y el edema son las complicaciónes más frecuentes, en nuestro caso fue el edema, Mc Grath12 y colaboradores en estudios hechos en Hong Kong, les resulta el edema y el trismo las complicaciónes más invalidantes de los primeros cinco días del postoperatorio. Ogden GR13 en estudios realizados en el Dundee Dental Hospital en Gran Bretaña, presenta al dolor como la complicación más frecuente del postoperatorio inmediato, Erasmus F14 en Sudáfrica señala al dolor y el edema como más frecuentes en las primeras 48 horas, Oginni y Ugboko15 en Nigeria solo consideran el trismo como invalidante sin mencionar sus resultados en relación al edema y el dolor. Gay Escoda16 informa la presencia de trismo y dolor a las 72 horas.
Al
analizar los resultados a los siete días de realizados los procederes quirúrgicos
los autores internacionales en su totalidad plantean al trismo como afección
de más frecuencia, Goldberg17 Ten Busch y Van Gool18
observaron que el dolor y el edema disminuían al aumentar el tiempo transcurrido
después de la cirugía. El trismo aumentó en el tercer y cuarto día postoperatorio,
disminuyendo después. Estos autores apreciaron mayor número de complicaciones
postoperatorias en correspondencia con el tiempo quirúrgico empleado. Flick
WG19 en sus resultados informa la presencia del trismo hasta el
décimo día postoperatorio.
Al
evaluar el comportamiento de las hemorragias postoperatorias con los resultados
de otros autores Gay Escoda11,17 plantea en sus investigaciones que el 99 % de las
hemorragias obedecen a causas locales, y que en sus estudios las tuvo presente
de manera inmediata en el mayor número de los casos, estando solo representadas
en un pequeño por ciento las formas mediatas, incide en estas el incumplimiento de los requerimientos
prescriptos.
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