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Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(2)

Trabajo original

Policlínico Docente "Manuel Díaz Legrá". Holguín.

Estimación del riesgo según puntaje, como predictivo para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica . CMF No 36. Año 2000.

Predictive value of risk estimation in the diagnosis of ischemic cardiopathy. Family phisician office No 36. Díaz Legra policlinic.

Samara Martha Rubio Rodríguez

Especialista Primer Grado MGI. Profesora Asistente de MGI. Policlínico Manuel Díaz Legra email: samara@critstal.sld.hlg.cu

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de la población perteneciente al Consultorio 36 de la Policlínica "Manuel Díaz Legrá" de enero a junio del 2000. De un total de 303 pacientes mayores de 20 años se conformaron 5 grupos de edad escogidos al azar y de ellos el 25% de cada uno de estos grupos, para un total de 76 pacientes, a estos se le aplicó una encuesta de riesgo que clasificó a la muestra en; muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo normal, riesgo moderado y riesgo peligroso. De estos grupos se escogieron los de riesgo normal, moderado y peligroso para realizarles estudios diagnósticos de cardiopatía isquémica como ecocardiografía y ergometría. Se obtuvo con ergometría positiva un 77% en el grupo de riesgo peligroso y 12,5% en el riesgo moderado, no encontrándose ninguno en el de riesgo normal. El ecocardiograma positivo se observó en un 83% en el grupo peligroso. Se diagnosticaron 15 cardiopatías isquémicas en el grupo peligroso y 2 en el moderado. Llegamos a la conclusión que el puntaje de riesgo tuvo mayor incidencia en el grupo peligroso, observándose en este grupo la mayor positividad de la prueba ergométrica y la ecocardiografía, así como el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Por lo que recomendamos generalizar este trabajo y la aplicación de la encuesta propuesta para mejorar la estratificación del riesgo coronario y el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en la atención primaria de salud.

Descriptores: Diagnóstico de enfermedad coronaria. Factores de riesgo.

ABSTRACT

A prospective, descriptive, cross sectional study was carried out encompassing the population of the 36 family physician office of Diaz Legrá Policlinic from January to June 2000. From 303 patients older than 20 years we form 5 age groups randomly chosen, 25% of each group, for a total number of 76 patients.A survey was done to classify the risk in very low, low, normal, mild and dangerous risk groups where chosen to carried out diagnostic test of ischemic cardiopathy such as echocardiography and ergometric aimed at identifying the behaviour of risk score in the population older than 20 years and to determine the relation with the ergometric and echocardiography results. Positive ergometry was obtained in 77% of the dangerous risk group and 12.5% in the mild group. The positive echocardiogram was found in 83% in the dangerous risk group. 15 ischemic cardiopathies were diagnosed in the dangerous group and 2 in the mild risk group.

Key words: Coronary disease/ diag. Risk Factors.

INTRODUCCIÓN

La expresión factores de riesgo fue acuñada por investigadores de Framinghan para describir la presencia de algunos individuos con ciertas características congénitas o
adquiridas que al asociarse implican un riesgo mayor de padecer de ateroesclerosis, en definitiva el concepto se basa en el hallazgo de asociaciones estadísticas significativas entre la incidencia de la enfermedad en consideraciones a los valores de las variables indicadas como "marcadores"; de esta manera se conformó el denominado perfil de riesgo coronario, este permite observar que la suma de varios factores de riesgo implican un considerable aumento de la incidencia de la patología coronaria.

Los factores de riesgo pueden ser:
> Iniciadores : Alterando el revestimiento endotelial.
> Potenciadores : Favoreciendo la actividad plaquetaria y la trombosis.
> Promotores : Aumentando los depósitos de lípidos en la pared.
> Precipitadotes : Desencadenando eventos clínicos agudos.

Se acepta universalmente la estrecha asociación que existe entre los llamados factores de riesgo y la ateroesclerosis coronaria, y dentro de ellos los factores de riesgo mayores como; hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y dietas ricas en grasa, las cuales se encuentran relacionadas de forma positiva con los ataques cardiacos.

En nuestro país se han realizado esfuerzos para identificar los factores de riesgo presentes en nuestra población, sin embargo, se han tomado como referencia para el diagnóstico de la ateroesclerosis sus manifestaciones clínicas, pero estas por su baja especificidad pueden no solo enmascarar la asociación de los factores de riesgo, sino dar un índice erróneo de la prevalencia de la enfermedad.

Por todo lo antes expuesto decidimos hacer un estudio para conocer en nuestra población el puntaje de factores de riesgo predictivo para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica relacionándolos con estudios especializados en cardiología.

MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, y transversal a un total de 303 pacientes mayores de 20 años del Consultorio 36 de la Policlínica "Manuel Díaz Legrá" en el periodo comprendido de enero a junio del 2000. De este universo escogimos como muestra 76 pacientes lo que representa el 25% del mismo. Para esto se distribuyó la población por grupos de edad; de 20 a 30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 60 y mayores de 60, se escogió al azar el 25% de cada grupo de estudio.
La investigación se realizó aplicando una encuesta confeccionada por el Ministerio de Salud Pública de la provincia de Mendosa en Argentina, que aparece en el libro "Opciones Diagnósticas y Terapéuticas Actuales. Serra M. C".

La encuesta se aplicó a cada persona incluida en la muestra. De acuerdo a las características de las variables escogidas se establece un nivel de puntos cuya sumatoria
enmarca a cada paciente motivo de estudio en uno de los siguientes grupos:
> muy bajo riesgo (6 - 14 puntos).
> bajo riesgo (15 - 19 puntos).
> riesgo normal (20 - 25 puntos).
> moderado riesgo (26 - 31 puntos).
> riesgo peligroso (32 - 40 puntos).

Una vez distribuida la muestra por grupos según estimación de riesgo procedimos a realizar estudios cardiológicos que incluyeron ecocardiografía y ergometría a los pacientes que se clasificaron en los grupos normales, moderados y peligrosos, de acuerdo a esto se conoció si existió una correlación positiva o proporcional entre el nivel de puntuación y los resultados de dichos estudios, lo que permite evaluar en estas y futuras investigaciones el valor del estimado de riesgo como predictivo de la cardiopatía isquémica.

Excluimos los grupos muy bajo y bajo por considerarlos con poca probabilidad a enfermar según estudios realizados por otros autores (1)(2)(3). Dentro de la muestra seleccionada quedaron incluidos 6 pacientes con diagnósticos anteriores de cardiopatía isquémica por ecocardiografía y ergometría.

Para realizar la prueba ergométrica se tomaron las siguientes medidas:
1. Suspender toda medicación una semana antes de realizarla.
2. Se prohibió fumar dos horas antes de la prueba.
3. Se realizó siempre en un mismo horario.
4. Se preparó adecuadamente la piel en los sitios de aplicación de los electrodos.

Se consideró positiva de insuficiencia coronaria a aquellos que mostraron un infradesnivel del ST (descendente, horizontal o ascendente) mayor o igual a 0,1 mv, medido a los 0,8 segundos después del punto J, por lo menos en tres latidos consecutivos. Conociendo los conceptos de sensibilidad y especificidad se tuvo en cuenta la presencia de falsos positivos y falsos negativos. Se consideró falso positivo a aquel paciente con una prueba de esfuerzo positiva sin que llegara a tener una insuficiencia coronaria y falso negativo cuando la prueba era negativa en pacientes con una insuficiencia coronaria. En el caso de la ecocardiografía, se consideraron para el diagnóstico de la insuficiencia coronaria cambios en la contractilidad global o segmentaria: hipocinesia (contractilidad reducida durante la sístole), acinesia (ausencia de contracción durante la sístole), discinesia (movimiento paradójico durante la sístole).

Se tomaron como referencia valores de fracción de eyección de 56% - 81%. De los dos estudios realizados la ergometría fue el más específico para el diagnostico de la cardiopatía isquémica. (8)

Los resultados finales se plasmaron en tablas de vaciamiento, para esto utilizamos métodos de estadísticas descriptivas y distribución de frecuencias.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

En el Cuadro # 1 analizamos la estimación del riesgo según puntaje donde el mayor número se encontró en el grupo peligroso, con 18 pacientes, para un 25 %.
Excluimos del estudio los casos clasificados dentro de los grupos de muy bajo y bajo riesgo ya que son pacientes con muy poca probabilidad de enfermar según autores (1)(2). La suma de varios factores de riesgo implica un considerable aumento de la incidencia de la patología coronaria (3), lo que define que los grupos de normales, moderados y peligrosos tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad. Otros investigadores (4)(5) señalan la elevada prevalencia individual de cada uno de los factores de riesgo coronario, por lo que al sumarse estos adquieren una significación estadística.

Al analizar la relación entre el puntaje de riesgo y los resultados de las pruebas ergométricas (cuadro #2), encontramos que en el grupo normal el 100 % de las pruebas tuvieron resultados negativos, dato altamente significativo, mientras que en el grupo moderado solo tuvimos 2 positivos para el 12,5 %.

En el de riesgo peligrosos, de 18 pacientes 6 tenían ergometrías positivas por estudios anteriores, lo que representa un 33 % y en el estudio actual 8 casos para un 44 %. De estos 8 pacientes diagnosticados encontramos una prueba falsa positiva que fue el caso de una mujer que al realizarle otros estudios (ecocardiograma) se le diagnosticó una CIA, y un caso de falsa negativa donde por la clínica y el ECO se diagnostica la cardiopatía isquémica. Soler Victorero (6) señala que al combinarse los factores de riesgos coronarios en un sujeto dado, la probabilidad de una respuesta positiva al ejercicio es superior e incluso, cuando esto sucede es de gran ayuda en la identificación de enfermedades de arterias coronarias. Otros autores (1)(7) afirman que la presencia de uno o más factores de riesgo incrementan la
positividad, sensibilidad y especificidad de los mismos, siendo de gran valor pronóstico en el paciente con enfermedad asintomática de las arterias coronarias.
Los hallazgos más frecuentes durante la prueba ergométrica fueron alteraciones del segmento ST > 0,1 mv con 16 pacientes, 10 del estudio actual para un 27% y 6 de estudios anteriores recogidos por encuestas para un 16 %, le siguió en orden de frecuencia la hipertensión arterial reaccional con 19,6% coincidiendo con otros estudios (8)(9)(10).

En el Cuadro # 4 vemos la relación entre el puntaje de riesgo según la encuesta y resultados ecocardiográficos. La técnica ECO principal para diagnosticar una isquemia del miocardio consiste en valorar los movimientos de los diferentes segmentos del miocardio. Un segmento isquémico puede ser hipocinético, acinético o discinético (11)(12). Es conocido que los movimientos normales desaparecen al presentarse una isquemia. En nuestro trabajo encontramos que el 100% de los pacientes con ecocardiografía negativa corresponden al grupo de riesgo normal y el 83% de ecocardiogramas positivos están en el grupo de riesgo peligroso, solo dos casos positivos se encuentran en el grupo de riesgo moderado. Las alteraciones más frecuentes encontradas fueron; hipocinecia global con 10 pacientes,
acinesia segmentaria con 6 pacientes y discinecia en un caso. Al analizar el puntaje de riesgo en relación con el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y
la positividad de los estudios cardiológico (cuadro # 5) observamos que en el grupo clasificado como normal no se diagnosticó ninguno, en el grupo peligroso 15 (83%) y en el moderado 2 (12,5%), estos dos casos coinciden en tener como factor de riesgo cifras de colesterol sérico elevado. Otros autores (16) señalan un 47,8 de cardiopatía isquémica en pacientes hipercolesterolémicos. Manson (2) por su parte encontró en su estudio que cuando se disminuyen las cifras de
colesterol del 2% al 3% de sus valores iniciales se reduce de forma significativa la posibilidad de padecer de infarto del miocardio. Durante el desarrollo del trabajo se hizo énfasis en el conocimiento de la estratificación del riesgo según puntaje, ya que resulta predictivo al diagnóstico de la cardiopatía isquémica con un valor significativo en los casos de riesgo peligroso, lo que nos permite trabajar con estos pacientes de alto riesgo así como dirigir otros estudios cardiológicos a este grupo.
1. La distribución de la muestra estudiada por puntaje de riesgo tuvo mayor incidencia en el grupo peligroso.
2. La positividad de la prueba ergométrica se observó con mayor frecuencia en el grupo de riesgo peligroso.
3. La ecocardiografía positiva fue altamente significativa en el grupo de riesgo peligroso.
4. El diagnóstico de cardiopatía isquémica fue más frecuente en el grupo de riesgo peligroso.

Generalizar este trabajo y la aplicación de la encuesta propuesta a todas las áreas de salud con el objetivo de una mejor estratificación del riesgo coronario y el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, lo que permitiría darle un uso adecuado y racional a las pruebas diagnósticas.

Cuadro 1. Estimación de Riesgo según Puntaje Global.

Fuente: Encuesta.

Cuadro 2. Relación entre el puntaje de riesgo según encuesta y resultados Ergométricos.

Fuente: Encuestas y estudios cardiológico.

Cuadro 3. Hallazgos Clínicos, Electrocardiográficos y Hemodinámicas detectados
durante la prueba Ergométrica.

Cuadro 4. Relación entre el Puntaje de Riesgo según encuesta y resultados ecocardiográficos.

Fuente: Encuesta

Cuadro 5. Diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica de acuerdo a la positividad de los estudios cardiológicos.

Fuente: Encuesta

BIBLIOGRAFÍA

1. Morales Alvarez S. Efecto dosis respuesta de los factores de riesgo para la enfermedad cardiaca isquémica . Rev Saude pública. 1997;30(5);471-478.
2. Serra MC. Agudo del miocardio. En:Opciones diagnosticas y terapéuticas actuales, Argentina :Fundación de cardiología de Córdova,1995: 1-11.
3. Dueñas Herrera A. Enfermedad cardiovascular. Cardiopatía isquémica. Su control en el nivel primario de salud. Rev Cub Med Gen Integ. 1992;8(3):202-206.
4. Rodríguez Domínguez L, Herreras Gómes V, Dorta Morejón E. Algunos factores de riesgo que favorecen la aparición de riesgo del infarto agudo del miocardio. Rev Cub Med Gen Integ, 1998;14(3)243-24.
5. Álvarez Pérez J, Debs Pino J, Quintana Setien C, De los Reyes Ramos M. Comportamiento urbano y rural de factores de riesgo coronario en un estudio
   comunitario. Rev Cub Med Gen Integ. 1992;8(1): 33-38.
6. Soler Victorino A, Jiménez Mendez T. Factores de riesgo coronario. Estudio de una población industrial. Rev Cub Med, 1992;19(5): 513-520.
7. Sallen Crombet J, Toruncha Chukram A. factores de riesgos coronario en el infarto agudo fatal. Rev Cub Med,1992;19(1): 47-53.
8. Soler Victorino A. Valoración de las pruebas de Master Doble y las de esfuerzo sub-máximo en pacientes con angina de pecho. Rev Cub Med,1992;9(5):495-506.
9. Pereira García A, Suárez I, Prado M, Rodríguez S, Santos N, Dueñas Fernández R. factores de riesgos coronario relacionado con alteraciones ergométricas y electro cardiográficas. Rev Cub Enfermer,1995;11(2):87-94.
10. Agramontes Pereira S, Gutierrez Aguilera O,Cordoves Sagás R, Gonzales Polledo U. Influencia del ejercicio físico sobre algunos factores de riesgo de la cardiopatía isquémica. Rev Invest Biomed.1998;17(3): 214-221.
11. Caballero Solorios R, Badui E. pruebas de stress farmacológico. ECO dobutamina en cardiopatía isquémica. Arch Instit Cardiol Méx,1994;64(4):355-360.
12. Bodenheimer M:Risk Stratification in coronari disease. A contrary viewpoint. Ann Intern Med,1992;116(2):927-936.
13. Feigenbaun D. Cardiomyopathy En: Echocariography. 5th ed -philadelphia: lea & febiger,1994: 452-472.
14. Salas Nieto J, Martínez S I, Villegas Garcias M. Evolución a largo plazo de los parámetros Doppler de función diastólica ventricular , pacientes con infarto del
    miocardio. Arch Instit cardiol Méx,1995;65(2):137-140.
15. Balaguer Ventró J. Control de la colesterolemia en la prevención de la cardiopatía coronaria: Rev Esp Salud Pub.1995;69(6):101-112.
16. Gupta R, Singh A K, Basera R, Gupta N, Kanodia A. Influencia of total colesterol levels on longterm mortality in coronary Heart desease: a reappraisal. Indian Heart 2000;52(1):23-28.
    

Correspondencia: Samara Martha Rubio Rodríguez. Policlínico "Manuel Díaz Legra". E_mail:samara@cristal.hlg.sld.cu

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