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Hospital Provincial Docente V. I. Lenin, Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Holguín.

Significado pronóstico de las arritmias en el Infarto Agudo del Miocardio Transmural. UCIC. 2000-2001

Prognostic Signification of Cardiac Arrythmias in Transmural Acute Myocardial Infarction. CICU. 2000-2001

Idaer M Batista Ojeda1, Fabian Fernández Chelala2, Ernesto Medrano Montero3, Jorge Terrero de la Cruz4

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Instructor.
2 Especialista de Primer Grado en Cardiología. Intensivista. Jefe Servicio Cardiología.
3 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Intensivista.
4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Instructor.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, multivariable, de significado pronóstico de las arritmias que se presentan en el Infarto Agudo del Miocardio Transmural en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Lenin, Holguín, en los años 2000-2001. La muestra incluyó 651 pacientes. Las arritmias con significado pronóstico resultaron ser la fibrilación y fluter auricular (p =0,05), la fibrilación y taquicardia ventricular (p=0,00) y los bloqueos AV de II y III grados (p=0,00). Arritmias como las contracciones prematuras supraventriculares y ventriculares, los bloqueos de ramas y la taquicardia paroxística supraventricular no resultaron ser factores de riesgo de muerte estadísticamente significativos.

Descriptores: Infarto Agudo del Miocardio, Arritmias, Pronóstico.

ABSTRACT

A descriptive, multivariable trial, concerning the prognostic signification of arrythmias during transmural acute myocardial infarction in CICU, Lenin Hospital, during 2000 and 2001 was carried on. Six hundreds and fifty one patients were studied. Atrial fibrillation and flutter (p=0,05), ventricular fibrillation and tachycardia and II and III grade AV blocks (p=0.00) had prognostic significancies. Premature atrial and ventricular beats, branch blocks and paroxysmal, atrial tachycardia were not significant factors of death risk.

Key-words: acute myocardial infarction, arrythmias, prognosis.

INTRODUCCIÓN

El Infarto Agudo del Miocardio (IMA) constituye una de las principales causas de muerte en nuestro país y a nivel internacional .

En Estados Unidos de América el 63% de los fallecidos por muerte súbita se debe a un IMA, falleciendo alrededor de un 16,5% en servicios de emergencia antes de llegar a ingresar. Constituye esta entidad la primer causa de pérdida de años probables de vida antes de los 65 años, sin distinción de sexo y raza. Se producen alrededor de 750 mil hospitalizaciones anuales por IMA y fallecen casi 500 mil personas anuales₍_1).

En Cuba esta enfermedad es una de las primeras causas de muerte, en estadísticas del año 2000, la tasa de incidencia por 100 mil habitantes de la enfermedad fue de 88,2 (4939 casos) y 59,3 en mujeres (3306 casos), oscilando la mortalidad entre un 10 y 15% en diferentes centros asistenciales del país₍_2).

Las arritmias cardíacas constituyen las complicaciones más frecuentes en el Infarto Agudo del Miocardio Transmural, sobre todo en las primeras horas y días, teniendo su aparición una relación directa con el incremento de la mortalidad desde la fase extrahospitalaria hasta el ingreso. Desde los primeros momentos del inicio de los síntomas existen factores que propician la aparición de arritmias graves como son las alteraciones en el sistema nervioso autónomo y la gran inestabilidad eléctrica generada en el área isquémica y en la zona perisférica a esta₍_3).

Los estudios realizados en animales de experimentación en los que se ligó la arteria coronaria tratando de dilucidar las causas de las arritmias en etapas tempranas del IMA (primeros 30 minutos) y en la fase tardía (horas, días o incluso semanas), han ofrecido elementos para sustentar la hipótesis del mecanismo de re-entrada debido a la no homogeneidad en las características eléctricas del miocardio isquémico. En este mecanismo juegan un papel primordial las células que bordean la zona isquémica, o sea las situadas entre la zona isquémicas y el tejido sano, las que solo son parcialmente despolarizadas, siendo las responsables de la generación de arritmias. De todas formas este mecanismo debe ser aún más estudiado₍_4)(5)(6).

Cerca del 65% de la mortalidad por IMA ocurre en la primera hora debido a arritmias ventriculares graves y en estudios realizados cerca del 60% de estos pacientes pueden salvarse con desfibrilación iniciada por el socorrista o las unidades de rescate_(7)(8).

Las arritmias que ocurren en el paciente con IMA requieren siempre de tratamiento agresivo cuando estas afectan la hemodinamia, aumentan el consumo de oxígeno miocárdico o predisponen a arritmias ventriculares malignas (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular o asistolia)₍_9).

Las arritmias son potencialmente letales sobre todo la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular, exigiendo tratamiento de urgencia. Otras no son tan peligrosas por ellas mismas, pero son la manifestación de serias alteraciones subyacentes como isquemia residual, sobrestimulación vagal o trastornos electrolíticos, los que requieren corrección. Pueden aparecer arritmias como resultado de la reperfusión coronaria tras el uso del tratamiento trombolítico usado de urgencia en estos casos₍_10).

Estudios realizados a nivel internacional muestran variados resultados en cuanto al significado pronóstico de las arritmias y su influencia por tanto en la mortalidad.

El interés de conocer el comportamiento y significado pronóstico de estas en los pacientes ingresados por IMA en nuestro servicio ha servido de motivación para su realización.¿ Serán las arritmias un importante marcador pronóstico? . ¿Cuáles tienen mayor influencia en la mortalidad? Para dar respuesta a esta interrogante se estudiaron las aritmias supraventriculares (Taquicardia paroxística, fibrilación auricular, fluter auricular y contracción prematura supraventricular), las aritmias ventriculares (fibrilación y taquicardia ventricular y contracción prematura ventricular) y trastornos de la conducción (bloqueos AV de II y III grados y bloqueos de ramas), el objetivo fue determinar su influencia en la mortalidad del paciente infartado.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, multivariable, con el objetivo de determinar el significado pronóstico de las arritmias en pacientes ingresados con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio Transmural en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) del Hospital Provincial Docente ¨V. I. Lenin¨ durante los años 2002 y 2003.

Muestra: todos los pacientes con IMA transmural que cumplieran los criterios de inclusión.

Criterio de inclusión: los casos con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IMA) transmural que cumpllieran obligatoriamente los criterios clínicos y electrocardiográficos típicos (inequívocos) en electrocardiograma seriados de doce derivaciones que definan su diagnóstico.

Variables y escalas de medición.

El estudio se considera multivariable.

Variable dependiente: mortalidad. Se medió en escala nominal.

Variables independientes: se midieron en escala nominal.

- Fibrilación auricular (FA). -TV

- Fluter auricular (FTA). –CPV

- TPSV. –Bloqueos AV II o III grados.

- FV -Bloqueos de ramas.

Detección de aritmias: se utilizó en todos los casos la valoración clínica, la realización de electrocardiogramas seriados de doce derivaciones y el monitoreo contínuo con monitores Nihom-Koden con memoria para la detección de arritmias, los que se revisaron diariamente.

Recolección del dato primario: para su recolección se utilizaron las historias clínicas, el registro de ingreso del servicio de Cardiología y la entrevista individual con el paciente y/o familiar acompañante llenando un modelo de encuesta para facilitar el posterior análisis de los datos.

Procesamiento estadístico y presentación de resultados: a los datos recogidos se les realizó análisis estadístico con el paquete estadístico computarizado Epi-Info, versión 6.0, utilizando una p menor de 0.05 para un 95% de confiabilidad. En el análisis de las variables se utilizó el chi cuadrado o el test de Fisher, el intervalo de confianza (IC) y la razón de productos cruzados (OR). Los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencia simple. Se comparan nuestros resultados con la bibliografía consultada y se emiten conclusiones.

RESULTADOS

El estudio incluyó 651 pacientes. En la Tabla 1 aparecen las características clínicas generales de los casos incluidos en el estudio. La media de la edad fue de 65,6 años, teniendo un predominio del sexo masculino con el 65,07% de los casos. Entre los antecedentes patológicos personales de importancia la Hipertensión Arterial (59,39%) y el hábito de fumar (60,54%) resultaron los más frecuentes. La topografía eléctrica más frecuente fue la posterior (62,43%), mostrando la serie una mortalidad global de 10,9%.

Tabla 1. Características clínicas generales de los casos. UCIC. Hospital Lenin. 2000-2001.

Características clínicas	Valores
Edad (media)	65,6
Mujeres (%)	34,93
Hombres (%)	65,07
Angina previa (%)	32,0
Insuficiencia cardíaca previa (%)	20,25
Diabetes Mellitus (%)	18,18
Hipertensión arterial (%)	59,39
Hábito de fumar (%)	60,54
Hipercolesterolemia (%)	15,5
Topografía eléctrica posterior (%)	62,43
Mortalidad global (%)	10,9

Fuente: modelo de encuesta.

La frecuencia de aparición de arritmias y su relación con la mortalidad aparece reflejada en la Tabla 2. Dentro de las arritmias supraventriculares el mayor número de fallecidos aparece en relación con la presencia de fibrilación o fluter auricular (18,86%), mientras que la TPSV (8%) y las CPSV(10,7%) estuvieron presentes en un menor número de fallecidos.

En las arritmias ventriculares llama poderosamente la atención una elevada mortalidad en los pacientes con fibrilación o taquicardia ventricular, estando presente en el 50% de los fallecidos. Por otro lado las CPV a pesar de ser muy frecuentes (133 casos), solo el 9,02% de los casos en que se presentó está arritmia fallecieron

Tabla 2. Arritmias cardíacas y mortalidad. UCIC. Hospital Lenin. 2000-2001.

Arritmias	Total de casos	Fallecidos	%
Supraventriculares
-FA o FTA	53	10	18,86
-TPSV	50	4	8,00
-CPSV	28	3	10,70
Ventriculares
-FV o TV	110º	55	50,00
-CPV	133	12	9,02
Trast.conducción
-BAV II o III grados	90	34	37,77
-Bloqueos de rama	62	2	3,22

Fuente: modelo de encuesta.

En los trastornos de conducción estudiados el bloqueo AV de II o III grado se presentó en 90 casos con una mortalidad de 37,77%, sin embargo, los bloqueos de rama sólo aparecieron en 2 pacientes fallecidos, para una muy baja mortalidad de 3,22%.

El análisis estadístico (Tabla 3) muestra un grupo de arritmias con gran significación pronóstica en la mortalidad. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular con valores de p= 0,0, OR=32,81 e IC=16,94-64,31, lo que pudiera hacer presumir que estos pacientes tienen 38,81 veces más posibilidades de fallecer que los pacientes que no sufren esta complicación.

Tabla 3. Análisis estadístico. UCIC. Hospital Lenin. 2000-2001.

Arritmias	X²	P	OR	IC
Supraventriculares
-FA o FTA	3,76	0,05	2,05	1,17-3,54
-TPSV	0,47	0,49	0,69	0,21-2,09
-CPSV	0,0	0,97	0,98	0,23-3,53
Ventriculares
-FV o TV	207,87	0,0	38,81	16,94-64,31
-CPV	0,61	0,43	0,77	0,38-1,54
Trast conducción
B AV II o III grados	77,49	0,0	8,60	4,84-15,31
B. de ramas	4,15	0,41	0,25	0,04-1,08

Los bloqueos AV de II o III grados constituyen otra de las arritmias con aval estadístico para considerarla un factor de riesgo de muerte (p=0,0,OR=8,60 e IC=4,84-15,31), su presencia aumenta el riesgo de fallecer en 8,60 veces.

De las arritmias supraventriculares solo la FA y el FTA muestran importancia pronóstica (p=0,05, OR=2,05 e IC=1,17-3,54).

DISCUSIÓN

Las complicaciones eléctricas aparecen con una alta frecuencia en el IMA. Se plantea que del 75 al 95% de los pacientes infartados sufren esta complicación.

Las arritmias supraventriculares ocurren en menos del 10% de los pacientes con IMA y requieren de tratamiento enérgico debido al incremento del consumo de oxígeno que estas producen. Hod y colaboradores ₍₁₂₎ reportan sólo un 3% de presentación, sin embargo concuerdan con nuestro estudio al no influir esta arritmia en la mortalidad. Otros estudios realizados concuerdan con nuestro resultado al no considerar la TPSV de valor pronóstico en la mortalidad _(13)(14).

Las contracciones prematuras supraventriculares no mostraron en nuestro estudio importancia pronóstica, concordando con la bibliografía consultada.

La fibrilación auricular y el fluter auricular constituyen dos arritmias que se presentan acompañando al IMA en un 10-20% de los casos. Típicamente son el resultado de un incremento de la estimulación simpática de la aurícula, fallo del ventrículo derecho o embolia pulmonar _(15). Estas arritmias tienen importancia pronóstica al incrementar el consumo de oxígeno y deteriorar la hemodinamia. Por todo lo anterior son consideradas por consenso factores de mal pronóstico, incrementando la mortalidad en el IMA _(16)(17).

Sólo del 6 al 10% de los pacientes presentan fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, pero estos sí están asociados con elevada mortalidad. Cabades ₍₁₈₎ en su estudio PRINVAC encontró un 5,3% de presentación de FV y un 7,5% para la TV, asociadas ambas a una mortalidad superior al 60% con significación estadística.

Otros autores como Beatriz A ₍₁₉₎ y Rogers ₍₂₀₎ concuerdan con nuestro resultado al reportar una elevada mortalidad en los pacientes infartados donde aparecieron estas arritmias.

Antes del uso de la terapia de reperfusión, el asa, betabloqueadores y nitratos en infusión en el manejo del IMA, existía la creencia de que los llamados extrasístoles peligrosos presagiaban fibrilación ventricular. Sin embargo, esto no está claro hoy en día. Esta arritmia es de frecuente presentación en el IMA, pero, no ha sido un marcador pronóstico de importancia para la mortalidad _(3).

Los bloqueos AV se presentan sobre todo en pacientes con IMA de topografía posterior y suelen ser suprahisianos, transitorios y responden bien al tratamiento. Por el contrario en el IMA de topografía anterior por lo general traducen afectación difusa del sistema de conducción intraventricular debido a la isquemia, siendo con frecuencia definitivo y de muy mal pronóstico, incluso aunque se implante marcapaso _{(21)
(22).}

En los bloqueos de rama existe consenso en cuanto a no considerarlos marcador pronóstico en el IMA, criterio este que concuerda con nuestro estudio.

Podemos concluir que las arritmias como la fibrilación auricular, el fluter auricular, la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular y los bloqueos AV de II o III grados parecen ser indicadores de mal pronóstico en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio Transmural.

BLIOGRAFÍA