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Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(1)

Trabajo original

Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin” Holguín.

Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica: Algunas variables de interés en pacientes fallecidos.Hospital Vladimir Ilich Lenin- 1999-2001.

Hemorrhagic Cerebrovascular Disease: Some interesting variables in deceased patients at V.I. Lenin. Teaching Provincial Hospital from 1999 to 2001.

Ronnis Parra Morales¹, Sergio A. Bermúdez Rojas², Angel Luis Paz Guerrero³, Sandra Rojas Rojas4.

1Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Profesor Instructor de Medicina Interna. Hospital V.I:Lenin
2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Profesor Instructor de Medicina Interna. Hospital V.I:Lenin
3Residente tercer año de Medicina Interna Hospital V.I.Lenin
4Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Profesora Instructora Policlínico “Mario Gutiérrez”

RESUMEN

Se realizó un estudio de series de casos con 114 pacientes fallecidos con el diagnóstico anatomopatológico de Enfermedad Cerebrovascular  Hemorrágica en el Hospital Provincial “V.I.Lenin”, desde enero de 1999 hasta diciembre del 2001, con el objetivo de contribuir a un mayor conocimiento de esta enfermedad en nuestro medio. La Hemorragia Intraparenquimatosa (H.I.P) fue la más letal. Predominó el grupo de edades de 45-59 años y el sexo masculino. La principal causa básica de muerte fue la Hipertensión Arterial en la H.I.P y los aneurismas arteriales en la Hemorragia Sub-aracnoidea (H.S.A), reportándose el edema cerebral  como la fundamental causa directa.

En el mayor por ciento de los casos existió concordancia clínico anatomopatológica, considerándose como buena la pericia diagnóstica del personal médico de nuestra institución.

Palabras clave. Trastornos cerebrovasculares/mortal

ABSTRACT

A study of series of cases was made with 114 deceased patients with the anatomathological diagnosis of Haemorrhagic Cerebrovascular disease at V.I.Lenin Hospital, since January, 1999 until December, 2001 with the aim of contributing to a better knowledge of this disease in our catchment population.

The most letal was the Intraparenchimatous Haemorrhage. The most predominant age group was 45-59 years, while the predominant sex was male.

The main basic causes of death were arterial hypertension and arterial aneurisms in Subaracnoid Haemorrhage. The cerebral edema was reported as the main direct cause of death.

There was clinical- anatomopathological accordance in the highest percent, considering as good the physicians’ diagnose expertness.

Key words. Cerebrovascular disorders/mortal  

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen uno de los problemas de salud más importantes en todos los países desarrollados y en el nuestro resultan la primera causa de mortalidad neurológica y la tercera causa de modo general, por lo que tiene una gran importancia epidemiológica. (8, 9, 14,15)  

Dentro de estas, las hemorragias tienen un lugar significativo como causa de morbilidad, discapacidad y mortalidad, son las más letales y conllevan a un número elevado de complicaciones. Su etiología es diversa, pero con un marcado predominio de la hipertensión arterial en las hemorragias intraparenquimatosas  (H.I.P) y de las malformaciones vasculares en las hemorragias subaracnoideas (H.S.A). (2, 9, 10, 14, 20)

Motivados por la problemática de salud que representan estas enfermedades realizamos el presente estudio con el objetivo de contribuir a un mejor conocimiento de las mismas en nuestro medio y específicamente determinar tipo específico de Enfermedad Cerebrovascular, grupos de edad y sexo, causas básicas y directa de muerte y concordancia clínico-anatomopatológica.

Se realizó una investigación se serie de casos utilizando como universo a 114 pacientes fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica en el periodo comprendido entre el 1ro de enero de 1999 y el 31 de diciembre del 2001 en el Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín.

Para obtener la información utilizamos una técnica de búsqueda observacional mediante la revisión de los expedientes clínicos y protocolos de necropsia en el departamento de anatomía patológica, previa coordinación con el mismo y autorización institucional.

Criterios de inclusión: Todo paciente fallecido, con diagnóstico anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica no debida a traumatismo, tumoración, hemopatías, hepatopatías e insuficiencia renal.

Las variables objeto de estudio fueron:

Edad: Se consideró como límite inferior los fallecidos menores de 30años y superior los 75 años o más, dividiéndose de la forma siguiente:

Menores de 30 años

30-44 años

45-59 años

60-74 años

75 años y más.

Sexo: Según género de pertenencia, masculino o femenino.

Tipo específico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica, clasificada según definición anatomopatológica en:

Hemorragia Subaracnoidea (HSA): Constituye la presencia de sangre extravasada a nivel del espacio subaracnoideo, entre las membranas pial y aracnoides, primariamente.

Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP): Extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral, que puede o no abrir a espacio subaracnoideo o intraventricular.

Hemorragia Intraventricular (HIV): Presencia de sangre en los ventrículos cerebrales de forma primaria.

Causas de muerte:

Básica: Es la que genera el conjunto de acontecimientos que conllevan a la muerte.

Directa: Enfermedad o estado patológico que finalmente produjo la muerte.

Concordancia Clínico-Anatomopatológica:

Concordante: Cuando el diagnóstico clínico coincidió con el diagnóstico anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica.

No Concordante: El diagnóstico anatomopatológico de enfermedad cerebrovascular hemorrágico no fue planteado clínicamente.

El análisis y procesamiento estadísticos, previa creación de una base de datos, se realizó de forma automatizada. Se empleó el paquete estadístico Microstad, una máquina computadora y se procesó nuestra información para darle salida a los objetivos trazados.

RESULTADOS

De acuerdo con el tipo específico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica (Cuadro 1), se identifica un predominio de fallecidos por hemorragia dentro del cerebro en sí (HIP) con un total de 84 casos para un 73,7 %, seguida por la Hemorragia  Subaracnoidea (HSA) con 26 pacientes y por último, la Hemorragia Intraventricular (HIV) con 4 fallecidos.

Cuadro 1. ECV Hemorrágica. Distribución según tipo

Tipo

No

%

HIP

84

73,7%

HSA

26

22,8%

HIV

4

3,5%

TOTAL

114

100,0%

Fuente: Protocolo de Necropsia.

Al analizar la distribución de los fallecidos por grupo de edades, según tipo de enfermedad cerebrovascular hemorrágica (Cuadro 2) se observó una mayor frecuencia de aparición de la HIP a medida que progresaban los años vividos, constituyendo un factor de extrema importancia en la aparición del Ictus.              

Se hizo evidente el estrecho nexo existente entre edad y tipo específico de Ictus Hemorrágico, así en el grupo con edades entre 30 y 44 años la HSA se presentó en el 58,8% de los casos, correspondiendo el 41,2% a las HIP. Ya después de estas edades, estas últimas tomaron el papel preponderante con un 69% en el grupo de 45 a 59 años, 82,4% en el de 60 a 74 años y 85,3% en el de 75 años y más.

Cuadro 2. Distribución de los fallecidos por grupo de edades según tipo de ECV hemorrágica.

Grupo de Edades

HIP

No                   %

HSA

No                   %

HIV

No                   %

30-44

  7                  41,2

10                  58,8

 

45-59

20                  69,0

  8                  27,6

1                     3,4

60-74

28                  82,4

  4                  11,8

2                     5,8

75 y más

29                  85,3

  4                  11,8  

1                     2,9

Fuente: Protocolo de Necropsia.

En relación con el sexo (cuadro 3), se obtuvieron resultados semejantes, pues en ambos fue la HIP la más frecuente, con un 75% en el sexo masculino y un 72% en el femenino; en la HSA y la HIV tampoco se mostraron diferencias considerables

Cuadro 3. Distribución de los fallecidos por sexo según tipo de enfermedad cerebrovascular hemorrágica.

SEXO

HIP

No                   %

HSA

No                   %

HIV

No                   %

Masculino

45                  75,0

13                  21,7

2                     3,3

Femenino

39                  72,2

13                  24,1

2                     3,7

Fuente: Protocolo de Necropsia.

Al analizar las causas básicas de muerte (cuadro 4) apreciamos que la hipertensión arterial desencadenó el proceso morboso en 87 pacientes, en fuerte asociación con la HIP a la que correspondió el 83,9% de estos.

Los aneurismas arteriales se relacionaron mayormente a HSA con un 73,7%, correspondiéndose con HIP un 26,3%, no causando ninguna HIV.

Las malformaciones arteriovenosas, fueron la causa básica de muerte en 5 pacientes, desencadenando en un 60% HIP y un 40% de HSA, sin originar HIV.

Cuadro 4. Distribución de causas básicas de muerte según tipo de ECV Hemorrágica.

Causas Básicas

HIP

No                   %

HSA

No                   %

HIV

No                   %

HTA

73                  83,9

10                  11,5

4                     4,6

Aneurisma arterial

  5                  26,3

14                  73,7

 

Malformación Arteriovenosa

  3                  60,0       

  2                  40,0

 

No precisada   

  3                 100,0

 

 

Fuente: Protocolo de Necropsia.

Podemos apreciar en el cuadro 5 que el Edema Cerebral ocupó el primer lugar entre las causas directas de muerte con un 93,8%.

Cuadro 5. ECV Hemorrágica. Distribución de las causas directas de muerte.

Causas Directas

No

%

Edema Cerebral

107

93,8

Bronconeumonía

   5

  4,4

Tramboembolismo Pulmonar

   2

  1,8

Fuente: Protocolo de Necropsia.

En nuestro estudio de 114 casos encontramos que existió una alta concordancia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico en cuanto a la naturaleza vascular del Ictus Cerebral con un 85,1% de coincidencia, no existiendo concordancia en el 14,9% de los casos (cuadro 6).

Cuadro 6. ECV Hemorrágica. Concordancia clínico-anatomopatológica

Concordancia

No

%

Concordante

97

85,1

No Concordante

17

14,9

Fuente: Protocolo de Necropsia y Expediente Clínico.

 DUSCUSIÓN

Al comparar los resultados del estudio en cuanto al tipo de enfermedad cerebrovascular hemorrágica, observamos que coincide con la mayoría de los autores (6, 9, 12, 14), aunque un número no despreciable de estos (8, 14, 17)  no hacen referencia a la HIV por considerarla secundaria a reflujo de sangre subaracnoidea a través del agujero del cuarto ventrículo o a una extensión desde un sitio de HIP, sin embargo, en nuestra serie los casos reportados presentaban sangramiento a nivel de los ventrículos cerebrales de forma primaria.

Se demuestra que con el incremento de la edad, la HIP es el evento cerebrovascular hemorrágico de más probable presentación, contrario a lo que ocurre en el adulto más joven, en quien la HSA es la más frecuente. Similares resultados fueron encontrados por otros autores como Domínguez Álvarez (4) López González (11)   y Leyva Perdomo (9).

Algunos de estos plantean (1, 4, 9) que no existen diferencias significativas entre ambos sexos en el comportamiento de las enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas, siendo igualmente susceptibles a la hemorragia intraparenquimatosas y que la HSA tiene mayor propensión en las mujeres, lo cual coincide con este estudio.

Se reporta un por ciento aún mayor de relación de la hipertensión arterial con la  HIP.(2, 3, 5, 18). La Hipertensión Arterial tiene una mayor incidencia y prevalencia con el incremento de la edad, su repercusión sobre órganos diana está en relación con la severidad y los años de evolución de la misma, acelerando la aterogénesis, por lo que la ateroesclerosis cerebral y el consiguiente envejecimiento del árbol vascular cerebral es más frecuente y grave en los pacientes hipertensos.

Los aneurismas arteriales se relacionan con la HSA, se conoce que existen defectos congénitos a nivel del músculo liso y elástico de la media arterial del polígono de Willis que va determinando de manera gradual y a medida que el individuo se expone a las agresiones hemodinámicas de flujo pulsátil, el desarrollo de la dilatación aneurismática (17)

En la literatura revisada (7, 13, 19) la distribución de las malformaciones arteriovenosas, como causas de Ictus Hemorrágico, fue similar para los tres tipos.

En todos los tipos de apoplejías se suscitan incrementos patológicos del contenido cerebral de agua (edema). La tumefacción cerebral y la hipertensión intracraneal se relacionan proporcionalmente con el volumen de agua acumulada, que en muchos casos puede causar deterioro neurológico y la muerte por herniación transtentorial (3, 5, 9).El  resultado de este trabajo coincide con lo revisado, aunque el por ciento de fallecidos por edema cerebral es mayor respecto a las otras causas que el encontrado por otros autores (5, 16, 18).

En la mayoría de los casos se planteó en vida el diagnóstico de ECV hemorrágica, este resultado es similar al de otros que refieren una falta de concordancia de un 10 a un 15% de los casos (4, 8, 14).

La pericia diagnóstica de nuestro personal médico fue buena y el comportamiento de la enfermedad cerebrovascular hemorrágica en cuanto a las variables analizadas, resultó similar a lo reportado por la literatura revisada.

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Correspondencia: Dr Ronnis Parra Morales. Calle 32 # 19 Reparto Nuevo Llano, Holguín. E_mail: ronnis@cristal.hlg.sld.cu

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