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Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(1)
Hospital provincial docente V. I. Lenin, Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. Holguín
El Infarto Agudo del Miocardio en
el paciente geriátrico.
Idaer M. Batista Ojeda1, Fabian Fernández Chelala2, Ernesto Medrano Montero3,
Jorge Terrero de la Cruz4
1Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Instructor.
2Especialista
de Primer Grado en Cardiología. Intensivista. Jefe Servicio Cardiología.
3Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna.Intensivista.
4Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Instructor.
RESUMEN
Se realiza una revisión de aspectos esenciales en el manejo y comportamiento
del infarto agudo del miocardio en los pacientes geriátricos. Se analizan
datos estadísticos demográficos nacionales e internacionales que demuestran
el envejecimiento poblacional y por tanto el incremento potencial de los
episodios coronarios agudos y de la mortalidad. Resulta evidente que estos
enfermos sufren un mayor número de complicaciones al infartarse, sobre todo
arritmias y complicaciones hemodinámicas que incrementan la mortalidad.
Existe una necesidad de incluir más frecuentemente en los estudios aleatorizados
a estos enfermos. El uso de betabloquedores puede
ser beneficioso al igual que la trombolisis. La
angioplastia ha demostrado ser el mejor proceder en estos
enfermos.
Descriptores: infarto agudo del miocardio, anciano, mortalidad.
Key-words:
acute myocardial infarction, older people, mortality.
Los pacientes ancianos constituyen un grupo
mayoritario en el total de pacientes atendidos en la especialidad de
Cardiología. El incremento de la edad es una característica demográfica actual
de los países desarrollados en los que la expectativa de vida es muy superior
y por tanto el envejecimiento de su población es significativo, lo que trae
por consecuencia que las enfermedades del sistema cardiocirculatorio
constituyan una de las primeras causas de consulta y desempeñen un papel preponderante
en la mortalidad en estas edades avanzadas de la vida.
Para tener una idea, en los Estados
Unidos de América, el 60% de los pacientes ingresados por Infarto Agudo del
Miocardio y casi el 80% de los que se atienden por Insuficiencia Cardíaca son mayores de 65 años.
Otro país donde la población envejece a ritmo
acelerado es España, donde se calcula que la pirámide poblacional se habrá
invertido en los próximos 50 años y las personas mayores de 65 años son el
grupo de edad más frecuente. En este país se calcula que para el año 2010
algo más del 35% de la población tendrá más de 75 años y para el año 2050 España será el país europeo
con más pacientes ancianos. Según resultados del estudio PRÍAMO aproximadamente
la mitad de todos los pacientes que ingresan en las unidades coronarias por
Infarto Agudo del Miocardio tienen una edad mayor de 65 años y, de ellos,
un 15% son mayores de 75 años.
En general, el paciente anciano
padece más enfermedades, es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión,
sus mecanismos de defensa son más limitados, en él es menor la reserva fisiológica,
las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades,
se manifiestan, diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma, y tienen
una mayor implicación social.
ÍNDICES DE ENVEJECIMIENTO DE ALGUNOS PAÍSES.
|
País |
1980 |
1990 |
2000 |
2020 |
|
Alemania |
15,5 |
15,5 |
17,1 |
21,7 |
|
Australia |
9,6 |
11,3 |
11,7 |
15,4 |
|
Canadá |
9,5 |
11,4 |
12,8 |
18,6 |
|
España |
11,0 |
12,7 |
15,1 |
17,3 |
|
Estados Unidos |
11,3 |
12,2 |
12,5 |
16,2 |
|
Francia |
14,0 |
13,8 |
15,3 |
19,5 |
|
Italia |
13,5 |
13,8 |
15,3 |
19,4 |
|
Suiza |
13,8 |
14,8 |
16,7 |
24,4 |
|
Suecia |
16,3 |
17,7 |
16,6 |
20,8 |
Datos de OCDE (Tomados de Arbelo et al. Demografía
sanitaria de la ancianidad. Ministerio de Sanidad de Madrid).
Como vemos la tendencia
general es el envejecimiento acelerado de la población en los países desarrollados,
lo que por tanto traerá como consecuencia un incremento de consultas e ingresos
por enfermedades propias de la ancianidad entre las que se encuentra con sello
relevante la cardiopatía isquémica y por tanto su
expresión más grave el infarto agudo del miocardio.
Nuestro país con patrones de salud
comparables con países desarrollados y con una edad promedio de vida alrededor
de 75 años, muestra similares características. Se calcula que en nuestro país
una de cada 4 muertes se produce por enfermedades cardiovasculares, siendo
la cardiopatía isquémica su principal causa, sobre
todo en pacientes mayores de 60 años.
El proceso de envejecimiento multiorgánico
propio de la edad produce en la pared arterial cambios que dañan la capacidad
de los vasos sanguíneos para aportar sangre a los distintos territorios, con
independencia de la enfermedad arteriosclerótica que, en su mayor o menor
medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente, suele
afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Entre los
cambios merece destacar un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres
de colesterol y fosfolípidos, de manera que se calcula
que entre la segunda y sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente
10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este
depósito es homogéneo y constante, distinto del depósito en parches , más extenso e irregular, que caracteriza la arteriosclerosis.
Ello, unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida
de las propiedades elásticas que se produce en la arteria, origina un aumento
en la rigidez y, en determinadas áreas, una disminución de la luz.
En el aspecto circulatorio se
producen cambios como el alargamiento de la sístole mecánica a expensa de
un enlentecimiento en la fase de relajación. Desde el punto de
vista funcional lo más importante es la pérdida de la capacidad de respuesta
de los receptores adrenérgicos con limitación para
alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio, y el mantenimiento de un
volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección, facilitado
por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. En la circulación
perisférica destacan la mala respuesta de
los baroreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento
de la pared arterial con mayor rigidez del vaso, así como la pérdida de la
elasticidad y el aumento de la postcarga.
Por supuesto todos estos cambios
propios del envejecimiento son los causantes de estenosis y oclusiones arteriales,
dilataciones aneurismáticas e incluso rotura de paredes arteriales. Estos
fenómenos afectan de forma significativa los vasos coronarios y por ende son
los responsables de anginas e infartos cardíacos, entre otras complicaciones.
Hay razones para pensar que existen importantes diferencias
relacionadas con la edad y la salud de las personas. En la práctica clínica
se sabe que la edad del paciente puede ser determinante en el pronóstico de
su enfermedad. El aumento de la edad condiciona una mayor frecuencia de complicaciones
que incrementan la mortalidad.
La distribución por sexo varía
con la edad. El estado de salud y los resultados que se pueden esperar varían
con la edad. Por estas consideraciones es necesario centrarnos en esta población
y no intentar extrapolar las necesidades o características de los pacientes
más jóvenes a los mayores.
Al aumentar la edad encontramos
una diferente proporción de los sexos, de manera que muchas más mujeres presentan
los procesos patológicos que tienen lugar en los intervalos de edad superiores.
Mientras que de los pacientes menores de 55 años que presentan infarto agudo del miocardio solo el
20% está constituido por mujeres, en los que superan los 85 años las mujeres
representan más de un 60%. Lo anteriormente expresado es el resultado quizás
de dos factores importantes: primero, las mujeres tienen un promedio de vida
superior al hombre y por ello padecen de cardiopatía isquémica
en edades más tardías, y en segundo lugar la protección estrogénica en la
mujer retrasa la aparición de arteriosclerosis, y por tanto, de enfermedad
coronaria.
Está demostrado que la morbilidad en la cardiopatía isquémica aumenta proporcionalmente al incremento de la edad.
El Registro Nacional de pacientes con Infarto Agudo del Miocardio en los Estados
Unidos de América (año 1990 al 94) demostró cifras significativas de diferencias
en la morbilidad de esta enfermedad entre la población menor de 60 años y
los pacientes de edades más avanzadas.
La tasa de mortalidad se incrementa en relación proporcional a la
edad, esta progresión es rápida y pasa de ser de un 5% en pacientes que se
encuentran entre los 55 a 64 años de edad a superar el 25% en pacientes mayores
de 85 años, independientemente de las intervenciones que se practiquen.
El estudio de Mahon Niall y colaboradores incluyó 1059 pacientes mayores de 65
años con infarto agudo del miocardio. La mortalidad se incrementó hasta el
28% en pacientes mayores de 65 años, mientras fue significativamente menor
en pacientes menores de 65 años.
La American
Heart Association considera
el incremento de la edad como un importante factor predictor de muerte en los pacientes con infarto agudo del miocardio,
existiendo un aumento proporcional entre esta y las tasas de mortalidad reportadas.
El riesgo de morir se incrementa 1,49 veces por cada 10 años de incremento
de la edad.
Los estudios de Sumita y colaboradores
incluyeron 655 pacientes geriátricos infartados encontrando un incremento
significativo y proporcional de la mortalidad con la edad, siendo la mortalidad
en los pacientes ancianos 4 veces mayor a la de los pacientes más jóvenes.
White
y colaboradores en su estudio GUSTO-1 incluyeron 733 pacientes. La edad avanzada
constituyó un factor de mal pronóstico, siendo la mortalidad de un 3% en pacientes
menores de 65 años, un 9% en edades entre 66 y 74 años y de un 30,3% en pacientes
mayores de 85 años.
Las complicaciones en el infarto
agudo del miocardio constituyen el eje central de la mortalidad por esta entidad.
Los ancianos infartados son más prospensos
a estas.
Las arritmias y sobre todo aquellas graves y letales como
la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular, los bloqueos AV de
II o III grados y los fluter o fibrilación auriculares
son más frecuentes en este grupo de pacientes y constituyen factores de mal
pronóstico.
El deterioro de la masa contráctil
miocárdica propio de la edad predispone a la aparición de graves complicaciones
mecánicas como la insuficiencia cardiaca grave (edema agudo pulmonar o shock
cardiogénico), las que incrementan la mortalidad
de forma significativa. Para ofrecer un dato significativo diremos que la
insuficiencia cardíaca en el infarto aparece en
el 25% de los pacientes de 65 a 69 años, sin embargo, en pacientes mayores
de 85 años esta complicación se presenta en más del 50% de los casos.
Por otra parte los ancianos son
más lábiles a padecer desequilibrios hidroeléctrolíticos y la insuficiencia renal aguda se presenta
aproximadamente 3 veces más frecuente en los pacientes mayores de 85
años que en edades comprendidas entre 65 y 69 años, estas influyen negativamente
en el trabajo cardíaco y aumentan por tanto el riesgo de fallecer.
En el paciente anciano con infarto agudo del miocardio
los beneficios y riesgos de la terapia trombolítica
no están bien definidos, debido principalmente a la ausencia de estudios aleatorizados. Pabón y colaboradores
en su estudio PRIAMHO estudiaron 733 pacientes. Los resultados sugieren que
en el anciano con infarto agudo del miocardio, la trombolisis se asocia con un curso evolutivo menos complicado
y con una menor mortalidad a los 28 días.
Resulta interesante que si bien
es cierto que la población con infarto agudo del miocardio que supera los
75 años representa más del 30% del total de los enfermos, su inclusión en
los amplios ensayos clínicos de terapia trombolítica
alcanza solo el 10%.
El estudio Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group incluyó 1000
pacientes de todas las edades. En todos
los grupos de edad existió una disminución significativa de la mortalidad
en los pacientes que usaron terapia trombolítica,
con una tendencia decreciente en su eficacia a medida que aumentaba la edad.
Pero incluso en mayores de 74 años existió una diferencia absoluta de un 1%.
En los Estados Unidos , a diferencia de Europa, una
variabilidad del 1% en la efectividad de un tratamiento se considera importante. Cabría preguntarse: ¿ Se considera eficaz el tratamiento
en el paciente senil ?
Está plenamente demostrado que los betabloquedores
tienen varios efectos beneficiosos en los pacientes infartados. Estos efectos
son el alivio del dolor, su capacidad de reducir la necesidad de uso de analgésico,
y de reducir el área isquémica, controlan la tensión
arterial, disminuyen la frecuencia cardíaca por
lo que reducen el consumo de oxígeno del miocardio, protegen contra las arritmias
ventriculares graves y reducen el riesgo de muerte súbita y la mortalidad
a corto y largo plazo.
En este sentido es importante
mencionar el Proyecto Cardiovascular Cooperativo de los Estados Unidos de
América basado en lograr la mejoría de la atención médica de los pacientes
seniles que sufren infarto agudo del miocardio. Una de las intervenciones
de este proyecto es la utilización del tratamiento con betabloqueadores en pacientes mayores de 65 años que han sufrido
infarto cardíaco, considerándolos ideales para esta terapéutica. Se ha comprobado
que estos pacientes existe un beneficio significativo con el uso de estos fármacos.
El análisis por subgrupos (65 a 74 años, de 75 a 84 años y mayores de 84)
ha demostrado que aunque el beneficio
del tratamiento es mayor para pacientes más jóvenes, existe en todas las edades.
La angioplastia
y la revascularización son aspectos polémicos en
el tratamiento del paciente anciano con infarto agudo del miocardio. Los estudios
internacionales llevados a cabo adolecen de no incluir habitualmente a estos
pacientes, o sea están infrarrepresentados en los
ensayos clínicos. Ejemplo de esto es el estudio publicado por la New England Journal
of Medicine en 1999, el que investigó el impacto
de la revascularización en pacientes con shock cardiogénico. Según sus resultados
este proceder fue beneficioso en pacientes menores de 75 años, pero el grupo
de enfermos mayores de esta edad fue muy escaso y además hay que considerar
que el shock es más frecuente en pacientes ancianos
infartados, por lo que los resultados del estudio no son del todo convincentes.
El estudio PPRIMM75 ( Pronóstico del Primer Infarto del Miocardio en Mayores de
75 años) realizado en Madrid, España, dió seguimiento
a largo plazo a pacientes que recibieron angioplastia,
trombolisis y tratamiento conservador. Los resultados
demostraron que los pacientes que recibieron angioplastia
tienen un mejor pronóstico y no existieron diferencias en el pronóstico entre
los enfermos que recibieron tratamiento trombolítico
o tratamiento conservador.
En los Estados Unidos de América
se estudiaron 37 983 pacientes de 65 años o más infartados. Solo el 4,2% de
los pacientes recibieron angioplastia primaria.
Se analizaron los resultados a corto y largo plazo. Los pacientes que recibieron
tratamiento con angioplastia primaria tuvieron tasas
de supervivencia mejores a los 30 días y a un año de seguimiento respecto
a los que no fueron tratados.
Una vez más nos encontramos ante
la incertidumbre de cuál es la estrategia más adecuada para enfrentarnos a
pacientes mayores de 75 años con infarto agudo del miocardio. En nuestra opinión
la angioplastia primaria es la mejor opción cuando
se disponga de los medios para llevarla a cabo. En caso contrario, la elección
entre terapia trombolítica o terapia médica de soporte
debe basarse en el establecimiento de un balance cuidadoso entre los riesgos
y beneficios que cada una de ellas puede aportar. Mientras la terapia trombolítica proporciona un beneficio neto entre los pacientes
jóvenes, aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular
en los ancianos, de manera que se producen alrededor de 8 accidentes cerebrovasculares por cada 1000 pacientes tratados.
En los pacientes geriátricos se incrementa el riesgo de
fallecer por infarto agudo del miocardio, sin embargo, todavía existe una
pobre inclusión de estos en estudios aleatorizados
por lo que se hace difícil decidir aún la estrategia terapéutica más adecuada
en estos casos. Al parecer la angioplastia primaria
constituye el proceder que ha aportado mayores beneficios en estos enfermos.