Disfunción arterial y factores de riesgo coronarios no modificables.

Arterial dysfunction and nonmodifiable coronary risk factors.

¹ Especialista de 1er grado en Cardiología. Departamento de investigaciones cardiológicas. Hospital “V.I.Lenin”.
² Especialista de 1er grado en Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital “Guillermo Fernández Vaquero”.
³ Especialista de 1er grado en MGI y Bioestadística y Computación. Hospital “V.I.Lenin”
⁴ Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de 2do Grado en Cirugía General y Anatomía Humana. FCM ”Mariana Grajales Coello”

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, con el fin de identificar el comportamiento de los principales factores de riesgo coronarios no modificables y su relación con la existencia de disfunción arterial mediante el empleo de ultrasonografía de alta resolución y flujometría Doppler en el servicio de cardiología del Hospital Provincial Docente “V.I.Lenin” durante el período comprendido entre Enero / Octubre del año 2000. Se estudiaron 100 pacientes escogidos al azar con al menos uno de estos factores de riesgo coronario en los cuales se determinó el comportamiento de los mismos, concluyéndose que el riesgo de padecer disfunción arterial se iguala para ambos sexos luego de la 5ta década de vida, este se comporta con carácter acumulativo y progresivo conforme avanza la edad. Los pacientes con antecedentes familiares de infarto miocárdico tienen 2.2 veces más riesgo de padecer algún tipo de disfunción arterial, mientras que los que ya han sufrido el mismo elevan su riesgo hasta 4 veces. Con la realización de estos 100 primeros casos se introduce una nueva modalidad de diagnóstico no invasivo en nuestro país.

Palabras claves: disfunción endotelial, óxido nítrico, factores de riesgo coronarios.

ABSTRACT

A transversal descriptive study aimed at identifying the behavior of the main nonmodifiable coronary risk factors and its relationship with the existence of arterial dysfunction throught the use of high resolution ultrasonography and Doppler in the service of cardiology at the provincial teaching V.I.Lenin hospital during January to October 2000. 100 patients chosen at ramdom with at least one of these coronary risk factors were studied observing haw these factors behave. It was concluded that the risk of suffering from arterial dysfunction is equal for both sexes after 50 years of age and it has accumulative and progressive character with the course of age. Those patients with a family history of myocardial infarction have 2.2 times more risk of suffering from any kind of arterial dysfunction whereas those already affected are up to 4 times at risk. With these 100 first cases a new form of noninvasive diagnosis is introduced in our country.

Key words: endotelial dysfunction, nitric oxide, coronary risk factors.

INTRODUCCIÓN

El endotelio sintetiza varios vasodilatadores poderosos, incluyendo el factor relajante derivado del endotelio (EDRF) (1), la prostaciclina y el factor de hiperpolarización derivado del endotelio (2). El descubrimiento de estas sustancias ha cambiado la óptica con respecto a considerar al endotelio como una simple e inerte barrera antitrombogénica que separa la sangre de la musculatura lisa vascular.

El descubrimiento del EDRF por Furchgott y Zawadzki(2) resultó de la observación de que el endotelio intacto es un pre-requisito para la acción vasodilatadora inducida por acetilcolina. El EDRF ha sido identificado ser el radical óxido nítrico (OxN) (3), o un complejo sulfidrilo que lo contenga (4). El óxido nítrico es sintetizado a partir del aminoácido L Arginina (5) por la acción de la enzima sintetasa del óxido nítrico (6). Los métodos de detección de la disfunción endotelial son invasivos y se dificultan para ser repetidos en el tiempo. Recientemente un nuevo método ultrasonográfico no invasivo ha sido ampliamente usado y validado para medir la vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial como sustituto del test de la acetilcolina intracoronario para establecimiento de función endotelial (7). Establecer la posible relación existente entre los factores de riesgo coronarios no modificables y el estado de disfunción arterial e iniciar la realización de una nueva técnica diagnóstica en nuestro país han sido los objetivos centrales de la investigación.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, con el fin de identificar el comportamiento de los principales factores de riesgo coronarios no modificables relacionados con la existencia de disfunción arterial mediante el empleo de ultrasonografía de alta resolución y flujometría Doppler en el servicio de cardiología del Hospital Provincial Docente “V.I.Lenin” en el período comprendido entre Enero / Octubre del año 2000. De un universo de 6969 pacientes, procedentes de consulta externa de cardiología o de la Unidad de Cuidados Coronarios, se escogió al azar, utilizando el MSA, una muestra de 100 pacientes, dentro de los que cumplieran el siguiente criterio de inclusión: edad mayor de 25 años y presencia de al menos 1 factor de riesgo coronario.

Se interrogaron los pacientes y posteriormente se realizó estudio de ultrasonografía vascular de alta resolución y flujometría Doppler sobre la arteria braquial derecha, empleándose un ecocardiógrafo SIEMENS SL 450 con transductor de 7,5 Mhz.
Se midió el diámetro y velocidad media del flujo de la arteria braquial derecha en estado basal y durante los primeros 2 minutos luego de provocar hiperemia reactiva y post administración de 0.5mg de nitroglicerina por vía sublingual. Se estableció como respuesta normal un incremento del diámetro arterial de un 20% con respecto a la medición basal. Se definió como disfunción endotelial cuando no se obtuvo este resultado luego de la hiperemia reactiva (HR), como disfunción no dependiente del endotelio cuando esto sucedió post nitroglicerina (PostNTG) y disfunción mixta (DM) cuando no ocurrió una dilatación normal en ninguno de los dos casos.

Se realizó análisis bivariante a través del test de comparación de proporciones para las variables cualitativas, tomándose como nivel de significación estadística p < 0.05. Las variables cuantitativas se resumieron a través del cálculo de la media y la desviación estándar y se cálculo la t de student para determinar su significación. Se calcularon las probabilidades de enfermar por cada factor de riesgo utilizando la fórmula del cálculo de la probabilidad condicional. Por último se realizó la regresión logística múltiple con el objetivo de controlar las variables confusoras y determinar cuales factores incidieron realmente en la aparición del estado de disfunción arterial en nuestro estudio.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

De los 100 pacientes incluidos en la investigación 53 fueron del sexo masculino y 47 del femenino, con una edad media de 55 ± 15 años. El pertenecer a uno de los dos sexos no constituyó un riesgo adicional para presentar disfunción arterial en nuestro estudio. ( p > 0.05).

Al realizar la comparación entre los porcientos de dilatación obtenidos entre uno y otro sexo luego de hiperemia reactiva y posterior a la administración de NTG tampoco se obtienen diferencias con significación estadística (p>0.05).
Es conocido y aceptado que pertenecer al sexo masculino constituye un factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica, lo cual ha sugerido la existencia de un efecto protector por parte de los estrógenos y/o un efecto deletéreo de los andrógenos. Estudios recientes han demostrado que la deprivación androgénica está asociada con un mejoramiento de la reactividad vascular en hombres adultos (8), de la misma forma se ha reconocido un trastorno en esta respuesta en mujeres con tratamiento de largo plazo con altas dosis de andrógenos, presumiéndose que estas hormonas son capaces de alterar la fisiología arterial (9). Por otra parte el uso temprano de estrógenos por vía transdérmica, ha mejorado la vasomoción dependiente del endotelio en mujeres postmenopáusicas con angina y arterias coronarias normales (10).

El comportamiento de nuestra muestra, en la cual no se evidencia que uno u otro sexo se encuentre más predispuesto a padecer de un trastorno del funcionamiento arterial, lo achacamos a que el promedio de edad de la misma es 55 años, por lo que las mujeres incluidas en el estudio fueron predominantemente postmenopáusicas. Lo anteriormente expresado nos obliga a postular la hipótesis de que en estas edades son iguales los riesgos de presentar disfunción arterial para ambos sexos, comportándose de esta forma de igual manera que con la cardiopatía isquémica.

El análisis multivariado no mostró igualmente, asociación del sexo con alteraciones de la reactividad vascular, lo cual lo atribuimos a las razones antes expuestas.

La edad promedio de los pacientes con diagnóstico positivo de disfunción arterial fue de 57 ± 15 años, mientras que en los pacientes con función arterial normal resultó de 46 ± 14 años, existiendo diferencias estadísticamente muy significativas entre ambos grupos ( p = 0.003).

El 65% de nuestros pacientes fueron mayores de 50 años no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de edades (p>0.05).

Sin embargo al analizar la dilatación arterial que como promedio alcanzan los distintos grupos de edades se observan contrastes en los porcientos de dilatación entre los grupos 5 y 6 (60 –79 años) al ser comparados con los tres grupos de edades más jóvenes, con diferencias estadísticamente significativas ( p < 0.05) en lo concerniente a la dilatación dependiente del endotelio (Tabla 1).

Tabla 1. Pacientes  según grupo de edad y porcientos de dilatación en hiperemia y post NTG.

Estudios de función endotelial previos en ancianos, han demostrado la presencia de cambios estructurales de la vasculatura los cuales podrían ser responsables potencialmente de la pérdida de la dilatación dependiente del endotelio y los mismos podrían jugar un importante rol en los procesos patológicos del sistema cardiovascular durante las últimas décadas de la vida (11). Otros autores han reportado estos cambios no solamente como propios de la ancianidad sino con un carácter progresivo con la edad (12), coincidiendo esto último con los resultados encontrados al realizar el análisis multivariado de la variable edad, el cual otorga un 0.04 de riesgo de padecer disfunción endotelial por cada año de vida que pasa (Exp ß = 0.04), comportándose el mismo con carácter acumulativo y progresivo en el tiempo.

Diversas investigaciones se han referido a la relación familiar en las enfermedades cardiovasculares. En nuestra investigación el 59% de los pacientes refirió algún antecedente de enfermedad cardiaca coronaria en familiares de primer orden (APF) (Tabla 2).

La comparación de los pacientes con APF y sin APF no demostró asociación de estas variables con padecer algún trastorno de la función arterial (p>0.05) ( Tabla # 2). De igual manera no existió relación estadísticamente significativa en los porcientos de dilatación alcanzados entre ambos grupos de pacientes (p>0.05) (Tabla 3). El análisis de regresión logística sin embargo establece un riesgo 2.2 veces mayor para los pacientes con APF (Exp ß = 2.2) sobre los que no presentan antecedentes.
Celermajer y Clarkson (13) han reportado trastornos en la dilatación dependiente del endotelio en adultos jóvenes con familiares de primer orden con historia de enfermedad coronaria prematura, destacando en sus resultados que en los sujetos en estudio, libres de factores de riesgo coronarios y que a su vez sus familiares no presentaban factores de riesgo, se presentó mayor trastorno de la función arterial, sugiriendo este hallazgo la influencia que podría tener la genética desde etapas tempranas sobre la fisiología arterial. Los pocos trabajos publicados sobre este tema nos hacen ser cautelosos con estos resultados y plantear la necesidad de investigaciones mayores y representativas del problema en estudio.

El antecedente personal de haber presentado un infarto agudo del miocardio (IMA) se presentó en 49 pacientes de la muestra en estudio siendo estadísticamente significativo el hecho de haber sufrido un IMA y presentar algún grado de disfunción arterial (p<0.05) (Tabla 4).

Al comparar los porcientos de dilatación obtenidos entre los pacientes con antecedente de IMA y los restantes se observaron diferencias estadísticamente muy significativas en lo referente a la dilatación posthiperemia (dilatación dependiente del endotelio) (p=0.002) y en la dilatación postNTG (no dependiente del endotelio) (p=0.009), diagnosticándose en el 70% de los casos disfunción arterial mixta (Tabla 5).

La disfunción endotelial puede ocurrir en pacientes con enfermedad obstructiva coronaria mínima y en potencia puede causar isquemia miocárdica. Estudios que combinan la angiografía, el Doppler intracoronario y los estudios de perfusión miocárdica por radionúclidos han demostrado que la disfunción endotelial coronaria puede estar asociada con defectos de perfusión temporales, lo cual evidencia el rol del endotelio de las arterias coronarias epicárdicas y de la microcirculación en la regulación de la perfusión miocárdica (14).

Actualmente existe un consenso general acerca de la relación entre la función endotelial, la aterosclerosis coronaria y el infarto agudo del miocardio. La función del endotelio puede trastornarse por factores físicos y bioquímicos, los primeros llevarían a la proliferación de las células musculares lisas secundarias a la denudación del endotelio lo que permitiría la adhesión monocitaria y la liberación de potentes factores mitogénicos, la pérdida del endotelio además expone la superficie muscular lisa, trombogénica, con la resultante agregación plaquetaria y degranulación. Desde el punto de vista bioquímico el daño endotelial podría acarrear la falta de producción de “factores protectores” como el óxido nítrico y la prostaciclina, inhibidores de la agregación plaquetaria y el primero de ellos neutralizador de radicales libres como las lipoproteínas de baja densidad oxidadas (15).

El análisis de la variable antecedente de IMA en nuestro estudio otorga un riesgo 4 veces mayor de presentar disfunción arterial a los pacientes con el mismo sobre los que no lo tuvieron. Nos llama la atención la gran relación que se establece en esta investigación entre ambas variables, sin embargo el diseño de la misma no nos permite definir la ubicación de ambos eventos cronológicamente, planteándose la necesidad de demostrar en futuras investigaciones si el presentar un estado de disfunción arterial diagnosticado por método no invasivo mediante ultrasonografía de alta resolución se podría considerar un factor de riesgo adicional a los ya conocidos para la enfermedad isquémica coronaria. Lerman y cols (16) han demostrado mediante estudios en humanos una relación directa entre el proceso de remodelación vascular, caracterizado por el engrosamiento de las arterias coronarias proximales, y la presencia de disfunción endotelial tempranamente en el curso de la enfermedad de arterias coronarias.

La estrecha interrelación entre el proceso de disfunción endotelial y el síndrome coronario agudo ha motivado que diversos estudios planteen el carácter protector de drogas como la vitamina E (17), el quinapril y la atorvastatina (17) a través de discímiles mecanismos

El gráfico 1 resume la probabilidad de padecer un estado de disfunción arterial dada la presencia de diferentes factores.
A partir de los datos obtenidos podemos concluir que el riesgo de padecer disfunción arterial es igual para ambos sexos luego de la 5ta década de vida y dentro de esta la disfunción endotelial se comporta con carácter acumulativo y progresivo conforme avanza la edad. Los pacientes con antecedentes familiares de infarto miocárdico tienen 2.2 veces más riesgo de padecer algún tipo de disfunción arterial, mientras que los que ya han sufrido el mismo elevan su riesgo hasta 4 veces.
Con la realización de estos 100 primeros casos se introduce una nueva modalidad de diagnóstico no invasivo en nuestro país.

Fuente: datos del autor.

BIBLIOGRAFÍA

 Correspondencia: Delfin Rodríguez Leyva, Coliseo # 146. Holguín 80100. Cuba., E_mail: delfin@cristal.hlg.sld.cu