Hospital Provincial Docente “ V.I.Lenin” Holguín
Development of software infraestructure for the informatizacion of Cuban Cardiology. Technology and socials problems of science.
Delfín Rodríguez Leyva1, Milvio Novoa Pérez2, Delfín Rodríguez Mulet3
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Especialista de 1er grado en Cardiología. Departamento de investigaciones
cardiológicas. Hospital “V.I.Lenin”.
RESUMEN
El uso de la computación en la medicina es un ejemplo actual del proceso de integración de las disciplinas científicas y constituye un hecho que demuestra la importancia del nexo ciencia-tecnología-sociedad. Partiendo del problema social que representa la introducción de nuevas tecnologías en el campo de la medicina se analiza la necesidad de la informatización de la especialidad de cardiología en nuestro país, partiendo de las principales corrientes éticas que analizan esta situación, evidenciando las ventajas desde el punto de vista asistencial e investigativo de estas técnicas, a partir del presupuesto de que “la integración informática de los datos utilizados en el manejo del paciente afectado de una enfermedad cardiovascular constituye una importante vía para la elevación de la calidad científica en esta especialidad de tan fuerte repercusión en la sociedad moderna; pudiendo influir de forma notoria en los indicadores de salud de nuestro país”. Se concluye que la informatización de la cardiología a través de la Red Cardiológica Nacional es una vía eficaz para la socialización de la especialidad en nuestro país y sobre la base de las condiciones histórico sociales actuales la Red Cardiológica Nacional contituye una necesidad del Sistema de Salud Cubano.
Palabras claves: Redes médicas, Redes cardiológicas, informatización en cardiología.
ABSTRACThe use of computing in medicine is a present-day example of the integration of different scientific disciplines and is it self a fact that shows the importance of the science-technology-society bond. Assuming the social problem arising from the introduction of new technologies in the field of medicine the relevance of the informatization in cardiology in our country is discussed taking into consideration the main ethical approaches that analize this situation. The advantages of the informatization in cardiology both from the viewpoint of assistance and research considering that “the informatic integration of the data used in the management of the patients suffering from a cardiovascular disease is an important way of enhancing the scientific level of this specialty which is far-reaching in modern society as it influences evidently upon the health indicators in our country”. It is concluded that cardiology informatization through a National Cardiology Network is an effective way for the socialization of this specialty in our country and based on the current socio-historical conditions the National Cardiology Network is a must in the Cuban National Health System.
KeyWords: Medical Networks, Cardiology Networks, cardiology informatization.
Fidel.
Ha sido una era de valiosas contribuciones al objetivo de nuestra profesión, aliviar el sufrimiento físico del hombre y, de tal suerte mejorar su calidad de vida. No obstante, la explosión de los conocimientos biológicos en general, y la relativa al hombre y sus enfermedades en particular, inicia una era de logros científicos de consecuencias nunca antes vistas en la historia del hombre. Dado que las ideas y los adelantos tecnológicos tienen consecuencias, y las ideas fundamentales tienen consecuencias fundamentales, el problema de como hacer que estos nuevos adelanto beneficien a toda la sociedad, es un reto para el cual nuestra civilización está mal preparada (10).
Estamos a punto de realizar descubrimientos humanos que podrían revolucionar la atención médica y la medicina en general, y quizás las enfermedades cardiovasculares y la salud cardiovascular en particular.
¿ Trabajaremos conforme a los "intereses de la sociedad", como profesionales humanos ? . ¿ Contribuiremos al liderazgo en la aplicación de los beneficios de nuestra amada profesión ?. Dentro de 40 años, ¿ Mirarán hacia atrás nuestros descendientes y dirán " Bien hecho " ?. Los cardiólogos debemos prestar oídos a los éticos, los científicos a los metafísicos, y los pragmáticos a los moralistas. Los retos que enfrentamos tienen similitud con los de otras épocas pero, el ritmo y la dinámica de los adelantos en los conocimientos los hacen mucho más apremiantes (11).
Las computadoras son el adelanto tecnológico más importante de nuestro siglo. Constituyen una extensión de la capacidad mental del hombre comparable con los automóviles, tractores y aeronaves como extensivos de nuestro ser físico (5).
Las necesidades de la medicina y las características de las computadoras parecen estar hechas de una forma para la otra. En la práctica de la medicina, se requiere que el galeno:
- Recuerde gran cantidad de información acerca de síntomas y enfermedades.
- Registre información detallada sobre signos, características y resultados de estudios en un paciente.
- Analice la información basadas en la relación lógica de datos específicos sobre un paciente con la información relativa a síntomas, enfermedades y tratamientos. Estas actividades son precisamente las que pueden realizar con mayor eficiencia las computadoras y la razón de que se hayan centrado esfuerzos importantes en el empleo de estos equipos en la medicina.
El uso de la computación en la medicina es un ejemplo actual del proceso de integración de las disciplinas científicas y constituye un hecho que demuestra la relevancia del nexo ciencia - tecnología - sociedad.
A partir de 1998 se decide por en MINSAP abordar de conjunto con el Grupo de la Electrónica del SIME la implementación de una Red de Telediagnóstico para el Sistema Nacional de Salud, soportada en la Red Telemática de la Salud, Infomed, la cual brinda el soporte necesario de telecomunicaciones para el tráfico de la información e implementada por el sistema PATRIS y REX. Se inicia su explotación en 10 unidades del país específicamente en las especialidades de Anatomía Patológica y Radiología.
El uso de los sistemas telemáticos en estas instituciones aisladas ha demostrado múltiples ventajas en la elevación de la calidad de la atención médica diaria, sin embargo consideramos que aún nos encontramos en una etapa embrionaria en este terreno. Particularmente en la rama cardiológica actualmente el país no cuenta con la infraestructura informática, capaz de establecer una red nacional en esta especialidad que permita trabajar de forma sistémica, sistemática, uniforme e interactiva. Si a esto añadimos que en nuestros días las enfermedades cardiovasculares siguen representando la primera causa de muerte a nivel mundial y nacional se podría comprender la principal motivación que nos impulsa al diseño de un sistema integrador de los diferentes elementos diagnósticos y terapéuticos en esta área que permita la explotación de todas las ventajas y facilidades que nos brinda la informatización en las ciencias médicas, lo cual se revertirá en un fuerte impacto a nivel del sistema de salud, pudiendo contar nuestra población con una atención al más alto nivel científico y contribuir a la vez a la socialización de la ciencia en esta especialidad en particular.
De esta forma nos hemos propuesto el objetivo general de desarrollar la infraestructura de software modular e integrador perfilado a la especialidad de cardiología que permita la informatización de la especialidad en el país. Este diseño parte del modelo de interacción del todo con sus partes y la formación del todo a partir de sus partes o sea del enfoque sistémico en la investigación científica.
Si partimos del hecho de que el hombre no puede conocer toda la realidad de una vez, pero asienta su actividad a asimilar aquellos aspectos del mundo circundante que, en la etapa dada del desarrollo histórico son para el importantes y poseen una significación práctica o socialmente útil en general podemos justificar la principal hipótesis planteada en nuestra investigación,
" la integración informática de los datos utilizados en el manejo del paciente afectado de una enfermedad cardiovascular constituye un importante vía para la elevación de la calidad científica en esta especialidad de tan fuerte repercusión en la sociedad moderna; pudiendo influir de forma relevante en los indicadores de salud de nuestro país". Se asevera además el enunciado de que las funciones de la ciencia dependen principalmente de las necesidad social que ella satisface (6).
La concepción de nuestra investigación se asienta en el hecho de poder contar por un lado con la mayor cantidad de variables médicas procedentes de los pacientes cardiológicos y por el otro que estas variables puedan ser analizadas por los expertos en las diferentes enfermedades, no importa donde el paciente, la información o el sujeto analizador estén localizados. O sea estamos llevando la fuente de información básica, esencia y base del método científico, hasta el sujeto portador del conocimiento, capaz de contrastar en su pensamiento sus ideas, su experiencia y los datos ofrecidos con el fin de llegar a un diagnóstico.
DESARROLLO
Las aplicaciones de los sistemas asistidos por computadoras en las diferentes especialidades médicas han comenzado a presentar un fuerte impacto en los sistemas de salud de todo el mundo. Muchos aspectos del hospital del futuro están derivados del desarrollo de los sistemas de avanzada en la computación y las comunicaciones (4).
La telemedicina, como nuevo concepto dentro de las ciencias médicas, usa señales electrónicas provenientes de las investigaciones, monitoreo y manejo de pacientes, para transferir datos médicos ( imágenes, señales biológicas en tiempo real o no ) (3).
A pesar de que inicialmente existen costos en la inversión para la obtención del hardware ( computadoras ), están demostrados ahorros a largo plazo como consecuencia de la descentralización de los pacientes, al no ser necesario en muchas ocasiones su movilización tanto entre instituciones como incluso entre países. (8)
Poner alcance de toda la población cubana una atención cardiológica al más alto nivel científico constituye la mayor importancia social de esta investigación.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un problema mayor de la salud pública en el mundo y particularmente en los países desarrollados. Para que se tenga una idea en Estados Unidos anualmente 1.5 millones de pacientes sufren de un infarto agudo del miocardio ( 1 cada 20 segundos ), un tercio de los pacientes mueren a causa del mismo. Se gastan 60 billones de dólares al año en atender la enfermedad de arterias coronarias y según investigadores de la Escuela de Salud Pública de Harvard se estima que como promedio el costo anual de un paciente con un infarto miocárdico es de 12 000 dólares (1).
Sin embargo ¿ Qué pasa en Cuba hoy ?.
Tecnología y prioridades de salud : El dilema ético.
Aunque las ventajas que, para un país en vías de desarrollo tienen las políticas de salud orientadas a la atención primaria son indiscutibles, esta decisión tiene consecuencias de largo alcance, especialmente en aquellos países que han tenido éxito en la eliminación o reducción de algunos de los problemas de salud pública más urgentes. En Latinoamérica existen varios ejemplos de esta situación, entre ellos Cuba, Chile y Costa Rica; países donde varias décadas de esfuerzos sostenidos en salud primaria han producido mejorías muy significativas en indicadores de salud como mortalidad infantil, mortalidad materna o mortalidad por enfermedades infecciosas. En estos países las principales causas de mortalidad son ahora las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, es decir, los mismos que en los países industrializados. Sin embargo, el hecho de que, una proporción importante de estas poblaciones tiene aún condiciones de vida inadecuadas imposibilita disminuir el gasto en atención primaria. En consecuencia, estos países están comenzando a enfrentar una situación de salud de tipo " Primer Mundo" con recursos de " Tercer Mundo" (9).
Cuba puede ser diferenciada de estos países en que mientras en estos la comunidad médica se enfrenta al conflicto ¿ Etica vs Economía ?, en nuestro país no obstante la poca disponibilidad de divisas para invertir en tecnología, detrás de las prioridades de salud existen fundamentos éticos de gran significación para el personal de la salud que lo diferencian de la clase médica internacional.
¿ Cómo se manifiesta el dilema en estos países en vías de desarrollo ?
Mientras que las políticas de salud resultan sólidas e inteligentes de acuerdo a los estándares de la Organización Mundial de la Salud, los dramas humanos que un número creciente de enfermos y doctores están comenzando a enfrentar demandan urgentemente algún tipo de acción. Para un médico resulta una tarea imposible explicarle a los padres de un joven que su hijo morirá por la falta de un tratamiento que está disponible en otros países. Para ellos es muy poco consoladora la explicación de que los fondos que habrían permitido realizar un transplante renal o de médula ósea están siendo mejor empleados en la vacunación de hijos ajenos. De esta forma, las políticas de salud están creando un doloroso conflicto entre el bien de una minoría de pacientes y el bien presente y futuro del resto de la sociedad.
Las direcciones principales de la actividad científico técnica en el sector salud cubano están íntimamente relacionadas con las estrategias y programas priorizados que lleva el ministerio de salud pública; nuestra investigación se inserta en varias de las líneas temáticas de esta estrategia, respondiendo a la línea de servicios y programas de salud por dar atención al programa de enfermedades crónicas no transmisibles, a la línea de equipos, instrumental y mobiliario médico, particularmente al área de software específico, a la línea de formación de recursos humanos en los acápites concernientes a la informática educativa y medios de enseñanza y a la línea de informática en los servicios de salud. Y es por dar respuesta a varias de las líneas priorizadas por lo que plantemos que la informatización de la cardiología en Cuba constituya hoy por hoy una necesidad imperiosa del Sistema Nacional de Salud.
En nuestra provincia se ha dado en los últimos años un salto cualitativo en la atención del paciente cardiológico; dado en la creación de una Unidad de Cuidados Coronarios y en la adquisición de tecnología diagnóstica de punta. Estas nuevas posibilidades se verían complementadas al ser posible la integración de los resultados diagnósticos obtenidos con la valoración de los especialistas más renombrados a nivel nacional, distribuidos en todo el país, en aquellos casos en que así lo estuviese indicado, incidiendo esto en los índices de calidad de la atención médica, morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
II.- NOVEDAD
¿ Por qué la Red de Cardiología de Cuba es una tecnología diferente ?
En Cuba no existen antecedentes de investigaciones previas que se hayan dedicado a la implementación de la tecnología de redes a la especialidad de cardiología.
Sobre la base de las condiciones histórico sociales actuales en lo concerniente a apoyo gubernamental total a los programas de salud en Cuba, la existencia de una cultura científica y tecnológica así como del personal capacitado para explotar la tecnologías de punta, se ha realizado un diseño de investigación que responde a las necesidades particulares de nuestro país y que hacen totalmente innovativo nuestro sistema.
En algunos países desarrollados se han implantado redes telemáticas aplicadas a la cardiología, todas ellas destinadas solamente al telediagnóstico y es aquí donde precisamente estriba la novedad de nuestra investigación al compararla con otras a nivel internacional.
Los fines de la Red Nacional de Cardiología en nuestro país están dirigidos a :
1.- Asistencia Médica - Telemedicina ( telediagnóstico)
2.- Docencia - Base informática para la Universidad Virtual.
- Educación a distancia
3.- Investigación Científica - Investigaciones cooperadas, multicéntricas
1. Asistencia Médica . Telemedicina.
En este punto radica la capacidad de socialización de la ciencia en nuestra investigación.
Entendamos la Telemedicina como el proceso de distribución de servicios de salud, en el que la distancia es un factor crítico, donde los profesionales de la salud, usan información y tecnología de comunicaciones para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los proveedores de salud pública, todo ello en interés del desarrollo del individuo y su comunidad (OMS 1998). (12)
El programa de informatización de la cardiología en Cuba está diseñado sobre la base de ofrecer el servicio de telediagnóstico, mediante la transmisión de imágenes y datos entre diferentes unidades de una misma provincia, de una provincia a otra y hacia centros de referencia del país donde se podrá contar con la opinión de expertos en las diferentes áreas diagnósticas.
Presenta la particularidad de ofrecer una actualización constante de sus bases de datos de forma tal que las instituciones de salud conectadas a la red puedan contar con los datos de interés diagnósticos tan pronto como estos son introducidos desde las instituciones consultantes.
2. Docencia.
Este es un aspecto en el cual difiere nuestro diseño de red con respecto a los referidos en la literatura internacional. Uno de los aspectos en los cuales se ha puesto especial interés es en la utilización de las bases de datos empleadas por el sistema, como fuente de datos para la Universidad Virtual Médica Cubana.
Dentro de los módulos del sistema que apoyan este objetivo se destacan:
1.- Módulo de datos clínicos: el usuario podrá encontrar un compendio de signos y síntomas que aquejan los pacientes en dependencia a la enfermedad que sufran.
2.- Módulo de electrocardiografía: Incluye registros gráficos de alta calidad de la función eléctrica del corazón con medidas de las ondas, segmentos, intervalos y otros datos de interés en este tipo de estudio.
3.- Módulo de Ecocardiografía Doppler: Genuino banco de imágenes ultrasonográficas del corazón, fijas o en movimiento, caracterizadas por afección cardíaca; comportamiento por flujometría Doppler de la hemodinamia cardiovascular en corazones normales y enfermos.
4.- Monitoreo de Holter: incluye registros de 24 horas de la actividad eléctrica del corazón con el fin de evidenciar la incidencia de arritmias o isquemia cardíaca durante la realización de la vida cotidiana del paciente.
5.- Módulo de estudios hemodinámicos: datos y grabaciones de los procedimientos de cateterismo cardíaco y cardiología intervencionista.
6.- Módulo de marcapasos: datos de pacientes y situación en las cuales ha sido indicado la implantación de este tipo de dispositivos.
7.- Módulo de datos ergométricos: se recogen señales eléctricas durante la provocación de un estrés cardiológico.
8.- Módulo de Cardiología Nuclear: base de imágenes con el uso de radionúclidos para el diagnóstico de isquemia miocárdica y función ventricular.
9.- Módulo de farmacología cardiovascular: completa base de datos que incluye los medicamentos empleados en el área cardiológica, sus indicaciones, presentaciones, dosis y efectos colaterales.
Estos módulos incluyen más de 200 variables que permiten hacer una caracterización muy completa de las diferentes afecciones cardiovasculares. Su uso como base de datos para la Universidad Virtual permitirá la utilización de las tecnologías de la información en función del desarrollo técnico y profesional.
El uso de la Red Cardiológica Nacional como fuente de información para la Universidad Virtual en cardiología está en estrecha relación con las ventajas que ofrece la misma para el proceso de educación a distancia, sirviendo sus interfaces para el diálogo, la discusión y la transmisión de conocimientos.
La educación a distancia es una forma de educación refiriéndose al proceso, pero este proceso es realizado a distancia.
El Programa de Educación a Distancia ha sido concebido como medio de educación no formal que permite integrar a personas que, por motivos culturales, sociales o económicos no se adaptan o no tienen acceso a sistemas convencionales de educación. Se asienta a ofrecer opciones de capacitación con demanda en las economías zonales y regionales (13).
En las ciencias médicas también se pueden acortar las distancias para el acceso a la capacitación y el aprendizaje por esta vía.
Los investigadores que han comparado los métodos de educación a distancia con las formas tradicionales, han concluido que la educación a distancia puede ser tan efectiva como las formas tradicionales de educación presencial ( Moore & Thompson, 1990. Verduin & Clark, 1991 ).
No debe ser dudado el enorme impacto positivo que tienen el uso de diversas tecnologías de telecomunicaciones en los procesos educativos. Los beneficios se reportan en economía de tiempo; en mayor individualización a las necesidades específicas de cada usuario; en facilitar el aprendizaje de contenidos gracias a una mayor conexión audiovisual, sensorial y secuencial de los temas estudiados; en acortar distancias geográficas, en comunicar con rapidez a múltiples personas de manera simultánea; en agilizar la difusión de hallazgos, investigaciones y conocimientos.
3. Investigación científica.
La Red Nacional de Cardiología dentro de sus objetivos ha sido diseñada con la óptica de contribuir a la investigación científica en la especialidad y para ello se basa en dos hechos fundamentales:
1.- Manejo en sus bases de datos de más de 200 variables cardiológicas.
2.- Presencia de un módulo dentro de la red destinado a la realización de análisis estadísticos.
Una de las ventajas más promisorias sería poder desarrollar investigaciones multicéntricas, cooperadas, donde sean estudiados miles de pacientes, lo cual elevaría con creces la significación estadística de los resultados a obtener.
Actualmente existen en el país investigaciones aisladas, muchas de ellas con poca muestra poblacional que no adquieren relevancia científica por no estar integradas entre instituciones, esto hace que estos esfuerzos muchas veces sean inútiles e impliquen recursos económicos escasos en la actualidad.
En segundo lugar el manejo por un solo sistema de tal cúmulo de variables permitirán realizar estudios multivariados y de correlación de cada una y todas ellas, lo cual constituye una rica fuente de hallazgos científicos en esta área.
A pesar de que como se ha explicado, el uso de la tecnología en las ciencias médicas en general y en la cardiología en particular a partir de esta investigación tendría impacto en los aspectos de asistencia médica, docencia e investigaciones, pudiéramos estar ante el dilema bioético de:
¿ Toda tecnología novedosa es humanamente superior ?
¿ Toda tecnología novedosa podría sustituir la clínica médica ?
Partamos de los siguientes axiomas:
El estudio clínico del paciente no tiene sustituto.
La omisión en el estudio del enfermo es una actitud no ética y es causa frecuente de que un padecimiento se agrave, y esta conducta es iatrogénica pues el médico tiene que examinar bien a sus pacientes.
Existe la suposición popular de que " medicina de alta calidad " equivale a medicina de " alta tecnología ".
Es cierto que los logros tecnológicos en el campo de la medicina han sido y siguen siendo verdaderamente asombrosos, por no hablar de lo bien fundado de las esperanzas que engendran, no lo es menos que sus costos alcanzan cifras elevadas, sin embargo la atención médica en contacto con el paciente es la que verdaderamente llegará hasta los sitios más recónditos, y el intecambio afectivo, humano y esperanzador ha demostrado su poder curativo, a partir del concepto de equilibrio bio psico social que entraña estar en estado de salud.
El campo del diagnóstico ayudado por computadoras o computadorizado es excelente para la aplicación de estos equipos como auxiliares de actividades mentales complejas y es realmente hacia esto que está dirigida la función de asistencia médica de nuestra investigación.
El diagnóstico computadorizado no constituye una panacea. Aunque una computadora puede efectuar cálculos con rapidez y precisión, no puede generar una respuesta exacta si los datos no lo son en grado suficientes, como con preguntar "¿ Dónde le duele ?" o "¿ Cuánto le duele ?". De igual manera el razonamiento de los médicos no siempre es del todo lógico. A veces tiene carácter intuitivo y en otras se ve afectado por experiencias y emociones recientes, lo que dificulta sobremanera la simulación del razonamiento con la computadora.
III.- IMPACTO
El empleo de los sistemas informáticos aplicados a la medicina han demostrado grandes ventajas en la atención médica diaria. Muchas de las tecnologías desarrolladas en este campo de tan rápido movimiento tienen el potencial de incidir sobre las diferentes especialidades médicas y tener un impacto a escala global en los sistemas de salud.
La Red Nacional de Cardiología está dirigida a impactar sobre los indicadores de salud ( mortalidad y morbilidad) a causa de enfermedades cardiovasculares, posibilitando una atención a nivel de expertos de este tipo de pacientes favoreciendo el proceso de socialización de la ciencia, y pudiendo contar nuestra población con una prestación de servicios al más alto nivel científico.
Por otra parte constituiría un sistema de este tipo una fuente de investigación científica de valor incalculable dada la inmensa amplitud de variables médicas previstas a ser manipuladas por el mismo.
En el área docente representaría poder contar con una biblioteca cardiológica informatizada, genuino banco de datos clínicos, imágenes y sonidos, que serviría de base a la escuela médica cubana.
El diseño de la Red de Cardiología Nacional por especialistas cubanos implica un ahorro económico de envergadura al evitar la importación de este tipo de tecnología, además de adaptarse a nuestras propias necesidades, a nuestro contexto social y científico, basado en el hecho dialéctico de que el sujeto del trabajo científico no opera en un vacío social sin que a su trabajo lo intercepten los complejos resortes de la ideología, la política y desde luego en su fundamento se encuentra la práctica socio histórica, que permanentemente plantea problemas que reclaman el concurso de la ciencia, establece prioridades y, en gran medida, condicionaría las posibilidades mismas del trabajo científico al determinar las fronteras del instrumental técnico o intelectual de que la ciencia puede disponer (7).
Luego de analizar los datos expuestos hemos podido arribar a la conclusión de que la informatización de la cardiología a través de la Red Cardiológica Nacional constituye una eficiente vía para la socialización de la especialidad en el país y sobre la base de las condiciones histórico sociales actuales la Red Cardiológica Nacional constituye una necesidad del Sistema Nacional de Salud Cubano.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia a: Delfín Rodríguez Leyva. Coliseo #146. Holguín 80 100. Cuba.E_mail:delfín@cristal.hlg.sld.cu