Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente V. I. Lenin. Holguín.

Mortalidad por peritonitis secundaria. UCI. Hospital V. I. Lenin. 2000-2001.

Mortality due to seondary peritonitis. ICU. Lenin hospital. 2000 – 2001.

¹ Especialista de 1er. grado en Medicina Interna. Intensivista.

RESUMEN:

Se realizó un estudio de serie de casos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Provincial Docente VI Lenin de Holguín en el período comprendido entre 1997-2001. De un total de 241 casos ingresados con el diagnóstico de Peritonitis Secundaria fallecieron 93 para un 38,58%. El 30,46% de los fallecidos fueron mujeres y el 47,78% correspondió a los hombres. Se encontró un aumento de la mortalidad proporcional al incremento de la edad, los mayores de 75 años fallecieron el 72,72%. Resultó llamativo que la mayoría de los fallecidos se produce en los primeros 7 días de ingreso y de estos el 78,26% fallecen de 0 a 3 días de estadía. El foco primario de infección mostró una mayor mortalidad cuando su localización estuvo en tubo digestivo bajo con un 52,70% y la vía biliar con un 50%. De los pacientes que desarrollaron Insuficiencia Múltiple de Órganos falleció el 89,24%.

Descriptores: Peritonitis secundaria, mortalidad, insuficiencia múltiple de órganos.

ABSTRACT

A trial was conducted at the Intensive Care Unit, Lenin Hospital, from 1997 through 2001. From 241 cases admitted  and diagnosed as secondary peritonitis, 93 died (38.58%), 30.46% were females and 47.78% were males. Mortality was found to be augmented proportionally to age (72.72% of those aged more than 75 years, died). Mortality was higher during the first 7 days after admission; 78.26% of this group died during the first three days after admission. Mortality was also higher when the source of infection was localized in large bowels (52.70%) or bile ducts (50%). Mortality was 89.24% when multiorgan failure was present.

Key-words: Secondary peritonitis, mortality, multiorgan failure.

INTRODUCCIÓN

La Peritonitis Secundaria es producida por contaminación a partir de alteraciones del conducto  gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto genitourinario, pudiendo ser debidas a alteraciones intestinales inflamatorias, mecánicas, vasculares o neoplásicas. Su causa más frecuente es la perforación del tracto gastrointestinal, presentándose como peritonitis generalizada o abscesos.

A pesar de los adelantos alcanzados en el tratamiento intensivo de la peritonitis secundaria, tanto desde el punto de vista quirúrgico como en el empleo de novedosos agentes antimicrobianos, esta sigue constituyendo una causa de muerte frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (1).

La mortalidad por esta entidad permanece elevada y oscila entre el 30 al 60%, estando en relación a la aparición de Insuficiencia Múltiple de Órganos como consecuencia de los efectos deletereos de los mediadores producidos por el organismo en respuesta  a la infección (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) (1)(2).

Solo la precocidad del tratamiento quirúrgico unido a una terapia enérgica que incluye nutrición, antibióticos, apoyo inmunológico y adecuado equilibrio hidromineral, son capaces de reducir la mortalidad por esta temible enfermedad (3).

OBJETIVOS

Analizar algunos factores relacionados con la mortalidad por peritonitis secundaria, como son:

- Mortalidad general.

- Edad y sexo.

- Estadía.

- Foco séptico primario.

- Presencia de insuficiencia múltiple de órganos.

MÉTODO

Se realizó un estudio de series de casos de mortalidad por peritonitis secundaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI) del Hospital Provincial Docente ¨V. I. Lenin¨, en el periodo comprendido entre 1997 al 2001 (5 años).

Muestra:todos los pacientes portadores de peritonitis secundaria fallecidos en la UCI en el periodo evaluado.

Criterio de inclusión:todos los pacientes con elementos clínicos y la comprobación quirúrgica de la peritonitis.

Variables y escalas de medición: por el número de variables, el estudio es de tipo multivariante. La variable dependiente es la mortalidad, que se midió en escala nominal. Las variables independientes se midieron en las siguientes escalas:

- Sexo: escala nominal.

- Edad: escala ordinal.

- Estadía: escala ordinal.

- Foco séptico primario: escala nominal

- Presencia de insuficiencia múltiple de órganos: se midió en escala nominal

Recolección del dato primario: para su realización se creó un modelo de encuesta que fue llenado de forma retrospectiva, y se utilizó como fuente de datos las historias clínicas de los enfermos y el libro de registro de pacientes ingresados en la UCI. Luego de recogidos los datos primarios, se computaron con la ayuda de una calculadora electrónica. Los resultados se presentan en tablas de frecuencia simple y se comparan con los obtenidos en la bibliografía revisada para emitir conclusiones.

RESULTADOS

La peritonitis secundaria es una enfermedad de elevada mortalidad en las UCIs, a pesar de los avances en la terapéutica antibiótica y de un grupo de técnicas de tratamiento. Esta entidad constituye una de las principales causas de muerte en estas unidades. Estudios actuales ponen de manifiesto una mortalidad variable, que puede llegar hasta el 75%.

La tabla 1 muestra la mortalidad por peritonitis secundaria. De un total de 241 pacientes ingresados en el periodo fallecieron 93 (38.58%). La mortalidad de nuestro estudio coincide con lo planteado en la bibliografía realizada.

Tabla. 1. Mortalidad por peritonitis secundariaUCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta

La tabla 2 muestra la distribución de los fallecidos por sexo. Del total de casos, fallecieron 54 (47.78%) del sexo masculino y 39 del sexo femenino (30.46%) del total de mujeres.

Tabla 2. Distribución de fallecidos por sexoUCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta.

Los estudios revisados ofrecen resultados muy variables en cuanto a la influencia del sexo en la mortalidad y creemos que ello está en relación con las características de los casos incluidos. En nuestro estudio, la inclusión de las peritonitis de causas ginecológicas, en las que la mortalidad es menor, puede ser un factor influyente en el hecho de que el sexo femenino presente una menor mortalidad.

La edad y su relación con la mortalidad aparece en la tabla 3. Resultó significativo el hecho del incremento progresivo de la mortalidad a medida que aumenta la edad. Los pacientes de 60 a 74 años (43.05%) y mayores de 75 años (72.72%) ofrecieron la mortalidad más elevada.

Tabla 3. Distribución de casos por edadUCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta.

El incremento de la mortalidad en los pacientes seniles está muy fundamentado en la bibliografía revisada. La labilidad que tienen los ancianos a las complicaciones, como desequilibrio hidromineral, infecciones con respuesta deprimida a éstas y el fallo funcional de órganos propio del envejecimiento favorecen el incremento de la mortalidad.

La distribución de los fallecidos por estadía aparece reflejada en la tabla 4. Resalta el hecho de que durante la primera semana de estadía fallece el 42.20% de los pacientes y fallecen 36 casos en los primeras 72 horas (78.26%), lo cual refleja el estado crítico en el que ingresaron al servicio muchos pacientes. La mortalidad en los demás rangos de estadía se comportó de forma similar, entre 36% y 39%.

Tabla 4. Distribución de casos por estadíaUCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta.

La tabla 5 muestra la distribución de fallecidos según el foco séptico primario que originó la peritonitis. La mayor mortalidad fue encontrada en los grupos de pacientes en los que el foco primario se encontraba en el tubo digestivo bajo (52.70%) y las vías biliares (50.0%). El tubo digestivo alto (32.25%) y las vías urinarias (35.71%) muestran una mortalidad similar. La mortalidad del foco séptico ginecológico ofreció cifras bajas (22.95%), lo que guarda relación con la bibliografía consultada.

Tabla 5. Distribución de fallecidos acorde con el foco séptico primario  UCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta.

La presencia de insuficiencia múltiple de órganos (IMO) resultó un elemento de importancia relacionado con la mortalidad (tabla 5). Del total de 93 fallecidos, en 83 casos se presentó IMO (89.24%).

Tabla 6. Mortalidad e IMO.  UCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨, 1997-2001

 Fuente: modelo de encuesta.

 DISCUSIÓN

La presencia de una mortalidad cercana al 40% (38,58%) en nuestra serie evidencia que aún la peritonitis secundaria continúa siendo un verdadero azote en nuestras unidades de cuidados intensivos. Morales Díaz y col (1) reportan en su estudio una mortalidad del 47,5%, mientras en España Rodríguez Gojón (4) ofrece cifras del 54%. Autores como Koperna (5) el que estudió 533 pacientes con peritonitis secundaria reporta una mortalidad del 50,5%.

Los estudios revisados ofrecen resultados muy variables en cuanto a la influencia del sexo en la mortalidad y creemos que esto se debe a las características de los casos incluidos. En nuestro estudio, la inclusión de peritonitis de causa ginecológica, en las que la mortalidad es menor, puede haber sido un factor que influyó en obtener una menor mortalidad en las mujeres con relación a los hombres.

El incremento de la mortalidad en los pacientes seniles está muy fundamentado en la bibliografía revisada. La predisposición que tienen los ancianos a las complicaciones como el desequilibrio hidromineral, las infecciones (por inmunodepresión) y el fallo de órganos y sistemas, favorecen el incremento de la mortalidad. En la mayoría de los indicadores pronósticos la edad avanzada está incluida como un factor negativo.

Johson (6) reporta cifras de mortalidad mayores de 70% en pacientes mayores de 70 años ingresados por peritonitis, mientras Morales Díaz (1) cita un 67,5% de mortalidad en enfermos mayores de 60 años.

En relación a la estadía de los fallecidos nuestro estudio ofreció resultados de interés. Resalta el hecho de que en los primeros siete días de ingreso fallecieran el 42,20% de los casos, siendo del cero al tercer día'>  mucho más elevada (78,26%). Pensamos que ello esté en relación con el ingreso tardío de los casos en nuestra unidad, presentando ya a su ingreso elementos de falla multiorgánica, y sobre todo compromiso ventilatorio y hemodinámico, lo que eleva considerablemente la mortalidad.

Medina y col (7) estudiaron 121 pacientes con peritonitis secundaria en los que la sepsis de origen colónico se relacionó con una elevada mortalidad (70%), en comparación con otras localizaciones en cuanto al foco primario causal. Christou (8) y Hau (9) concuerdan con nuestro resultado, no obstante plantean que más que el foco séptico de origen de la peritonitis lo que eleva la mortalidad es la presencia de falla multiorgánica en los pacientes ingresados en la UCI.

El retraso en la identificación de la infección y el empleo de una conducta quirúrgica y terapéutica no adecuada favorecen la aparición del fallo multiorgánico, complicación esta que incrementa de manera extraordinaria la mortalidad a pesar de los esfuerzos del equipo médico.

Koperna (5) encontró que os pacientes que no desarrollaron fallo multiorgánico la mortalidad fue cero, sin embargo en aquellos en que esta temible complicación apareció fallecieron en el 90% de los casos. Bonen (11) considera al fallo multiorgánico como el principal factor de mal pronóstico en la peritonitis secundaria.

Gregory (12) y Livingston (13) defienden el criterio de que la mortalidad en la peritonitis secundaria la decide la presencia o no de fallo multiorgánico. En sus estudios reportan mortalidad de hasta el 80%, siendo superior en relación con el número de órganos y sistemas comprometidos.

CONCLUSIONES

En la serie de casos estudiados, la mortalidad fue de 38.58%. Fallecieron más hombres (47.78%) que mujeres (30.46%). A medida que se incrementa la edad, aumenta proporcionalmente la mortalidad. Los pacientes fallecen con más frecuencia durante la primera semana de estadía. El tuvo digestivo bajo y las vías biliares presentaron la mayor mortalidad. La insuficiencia múltiple de órganos se asoció a una elevada mortalidad (89.24%).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Correspondencia: Idaer Batista Ojeda, UCI. Hospital V. I. Lenin. Ave Lenin # 2. Holguín 80100. E_mail: idaer@cristal.hlg.sld.cu