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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(3)

Trabajo original

Hospital Provincial Docente, V.I. Lenin. Holguín, Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

Factores de riesgo de muerte en la insuficiencia renal aguda. UCI. hospital V. I. Lenin.  Holguín. 2000-2001.

Risk factors  of death in acute renal fallure. ICU. Lenin Hospital Holguín.2000-2001.

Idaer M. Batista Ojeda¹, Ernesto Medrano Montero¹, Jorge Terrero de la Cruz¹,  Osvaldo Alvarez Martìnez², Aracelys González Mendoza¹.

¹ Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna Intensivista
² Especialista de 1er. Grado en Anestesiología y Reanimación Intensivista

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y multivariante de algunos factores de riesgo asociados a la mortalidad por insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital VI Lenin durante los años 2000 al 2001. El mismo tuvo como objetivo determinar la influencia de algunos factores de riesgo de mortalidad por insuficiencia renal aguda. Se estudiaron variables como la edad, diagnóstico al ingreso, tipo de insuficiencia renal aguda según volumen urinario y factores etiológicos. En el período evaluado fueron ingresados 625 pacientes, de los cuales 153 el 24,48% desarrollaron fallo renal agudo, de estos fallecieron 96 para un 62,74%. Se concluye que los siguientes factores resultaron significativos en la mortalidad : la edad mayor de 60 años p=0,0002, la insuficiencia renal aguda oligúrica p=0,0004 y el fallo hemodinámico como factor etiológico con p=0,0049. El diagnóstico al ingreso no constituyó un factor pronóstico de importancia en la mortalidad.

Descriptores: Insuficiencia renal aguda, mortalidad, factores pronóstico, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

A descriptive, prospective and multivariate trial concerning risk factors associated to mortality related to acute renal failure in the intensive care unit at Lenin Hospital from 1999 through 2000 is performed, to know the influence of some factors like age, diagnosis at admission, kind of acute renal failure according to urinary output an etiologic factors. From 625 patients admitted at the intensive care unit, 153 (24.48%) developed acute renal failure. Ninety six (62.74%) patients with acute renal failure died. Significant factors contributing to mortality were: age above sixty years (p= 0.0002), oliguric acute renal failure (p= 0.0004), and hemodynamic failure (p= 0.0049). Diagnosis at admission was not a risk factor of death.

Key-words: acute renal failure, mortality, prognostic risk factors, intensive care unit.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA), definida como un síndrome caracterizado por una declinación relativamente rápido de la función renal, que conduce a acumulación de agua, solutos cristaloides y metabolitos del nitrógeno en el organismo, constituye una complicación frecuente de etiología muy variada. El incremento diario de las cifras de creatinina y urea, mayores de 0.5 y 10 mg/100 ml, respectivamente, son la expresión humoral de la merma en la función renal (1).

De forma general, en pacientes ingresados, la IRA aparece aproximadamente en un 5% del total de casos, casi siempre como una complicación de enfermedades o de una intervención quirúrgica.

Su frecuencia de presentación se incrementa de forma sustancial en el paciente politraumatizado y post-quirúrgico, pudiendo llegar a cifras tan alarmantes como 50% a 70%.

En los servicios polivalentes de cuidados intensivos, la presentación de la IRA, por las características de los casos que ingresan en éstas, se incrementa hasta un 20% a 30%. Sin embargo, la mortalidad es muy elevada, alrededor del 50% al 60% (2).

En el paciente grave se combinan varios factores etiológicos en la producción del fallo renal agudo, lo que hace más complejo su manejo. La necesidad de uso de medicamentos nefrotóxicos, administración de grandes volúmenes de soluciones parenterales (hidratación, hemoderivados, nutrientes, etc.) y el compromiso multiorgánico que caracteriza al enfermo, hacen que aumente el riesgo de IRA y, por ende, su mortalidad (2).

En nuestra unidad de cuidados intensivos, la IRA constituye una complicación frecuente asociada a una elevada mortalidad. El estudio de los factores de riesgo de muerte por esta entidad reviste una gran importancia al permitirnos individualizar el seguimiento y atención de los enfermos en riesgo de muerte.

OBJETIVOS:

-Establecer la posible relación entre algunos factores de riesgo en la mortalidad por insuficiencia renal aguda, como son:

   - Edad.

   - Diagnóstico al ingreso.

   - Tipo de insuficiencia renal aguda según volumen urinario.

   - Factores etiológicos.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, multivariante, de factores de riesgo de mortalidad por insuficiencia renal aguda (IRA) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Provincial Docente ¨V. I. Lenin¨de Holguín, en el periodo comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2000.

Muestra: selección aleatoria, representada por todos los pacientes que padecieron de IRA y cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión:

Todo paciente ingresado en la UCI con dos o más cifras de creatinina sérica elevadas de forma secuencial, por encima de 133 μl/L. Su cálculo se realizó por el método de Jaffé modificado (criterio diagnóstico de IRA).

Criterios de exclusión:

Todos los pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia renal crónica, avalado por sus antecedentes personales y familiares, manifestaciones clínicas (hipertensión arterial, edemas, anemia crónica, cambios en el volumen urinario, etc.) y por hallazgos de laboratorio dados por cifras de creatinina y urea previamente elevadas o disminución del filtrado glomerular.

Procedimientos para alcanzar los objetivos:

A todos los pacientes se les realizaron determinaciones diarias de creatinina sérica, independientemente del diagnóstico al ingreso y se tomó como criterio de IRA de dos o más creatininas séricas elevadas de forma secuencial. Para la recogida del dato primario se creó un modelo de encuesta donde fueron recogidos éstos.

Procesamiento estadístico:

Los datos obtenidos fueron procesados con la ayuda del paquete estadístico Epi Info 5.0.  A los resultados obtenidos se les aplicó chi cuadrado con nivel de significación del 95% (p menor de 0.05), razón de productos cruzados e intervalos de confianza.

Presentación de los resultados:

Los resultados son presentados en cuadros de distribución de frecuencia simple y cuadros de doble entrada. Su análisis y discusión se realizó comparando nuestros resultados con la bibliografía revisada. Luego se emitieron conclusiones.

RESULTADOS

En nuestro estudio, del total de 625 pacientes ingresados en la UCI en el periodo evaluado, 153 padecieron de IRA (24.48%), de los cuales fallecieron 96 (62.74%).

La tabla 1 muestra la distribución de fallecidos por IRA en los diferentes grupos de edad. Los mayores de 60 años presentaron la mortalidad más elevada (80.32%). El resto de los grupos de edad mostró una mortalidad similar.

Fuente: Modelo de encuesta.

El análisis estadístico demostró que, efectivamente, los pacientes mayores de 60 años con una p igual a 0.0002 y un intervalo de confianza de 1.74-8.92 presentaron 3.91 veces más riesgo de morir que los enfermos de  los otros grupos de edad (razón de productos cruzados).

Tabla 2. Diagnóstico al ingreso y mortalidad. UCI. Hospital V. I. Lenin, 2000-2001.

Fuente: modelos de encuesta.

El diagnóstico al ingreso no resultó ser un factor de riesgo de importancia para la mortalidad por IRA luego de analizarlo estadísticamente.

La tabla 3 muestra la relación entre el tipo de IRA según el volumen urinario y la mortalidad. En los pacientes que padecieron IRA oligúrica, de un total de 57 pacientes, fallecieron 46 (80.70%), mientras que en aquellos en los que la IRA cursó con volumen urinario normal o alto, fallecieron 50 pacientes de un total de 96, lo que representó el 52.08%.

Tabla 3. Tipo de IRA y mortalidad.  UCI. Hospital V. I. Lenin, 2000-2001.

 Fuente: Modelo de encuesta

El análisis estadístico de esta variable mostró que la IRA oligúrica con una p igual a 0.0004, un intervalo de confianza de 1.68-8.97 y una razón de productos cruzados de 3.85, resultó ser un importante factor de riesgo de mortalidad en los pacientes estudiados, presentando 3.85 veces más riesgo de morir que los enfermos que padecieron IRA no oligúrica.

En el análisis de un grupo de factores etiológicos de importancia relacionados con la mortalidad (tabla 4), se tuvieron en cuenta las características de los enfermos en este servicio, ya que pueden confluir en un mismo enfermo varios factores etiológicos. Los factores etiológicos estudiados mostraron una elevada asociación con la mortalidad, siendo el fallo hemodinámico el de mayor mortalidad, con 73.41%. Otros, como la contracción de volumen, el trauma complejo y las infecciones, ofrecieron cifras superiores al 60%.

Tabla 4. Factores etiológicos de IRA y mortalidad. UCI. Hospital V. I. Lenin, 2000-2001.

Fuente: Modelo de encuesta.

Nota: Un paciente puede tener más de un factor etiológico.

El análisis estadístico de estos resultados confirmó que el fallo hemodinámico fue estadísticamente significativo (p ═ 0.0049), un intervalo de confianza de 1.26 a 5.45 y una razón de productos cruzados de 2.69, por lo que podemos plantear que los pacientes con falla hemodinámica presentaron 2.69 veces más riesgo de morir que los enfermos con otros factores etiológicos. El resto de los factores etiológicos no fue estadísticamente significativo.

DISCUSIÓN

En cuidados intensivos, la sumatoria de un grupo de factores etiológicos hace a los ancianos más propensos a morir por IRA. El proceso de envejecimiento multiorgánico produce una disminución del número de nefronas funcionales. Se plantea que en la senilidad se puede llegar a perder hasta el 50% del filtrado glomerular, se reduce la densidad urinaria como expresión del fallo en la excreción y pueden retenerse con mayor facilidad productos nitrogenados (urea y creatinina) (2).

Hou y col. (3) encontraron una elevada mortalidad en pacientes geriátricos con IRA, llegando hasta la cifra de 75%. Lien (4), que estudió los factores de riesgo relacionados con la mortalidad y supervivencia en una muestra de más de 500 pacientes con ira., cita una elevada mortalidad (mayor del 80%) en pacientes mayores de 60 años. En general, existe consenso en la bibliografía revisada en cuanto al incremento de la mortalidad a medida que se incrementa la edad.

Estudios como los de Brady (5) y Levy (6) no coinciden con nuestros resultados, ya que citan a los pacientes con traumatismos complejos y cirugía abdominal complicada como los de mayor riesgo de muerte por IRA. La paciente obstétrica y aquellos con cirugía torácica muestran cifras bajas de mortalidad por IRA.

Shaefer y colaboradores (7) plantean que lo pacientes con trauma complejo tienen el mayor riesgo de morir cuando se asocia en ellos IRA con relación a otras causas de ingreso.

El incremento de la mortalidad en los pacientes con IRA oligúrica está relacionado con una merma superior de la función renal, lo que condiciona una mayor severidad en la retención de azoados, deterioro marcado en el control hidroelectrolítico y difícil manejo de los casos en cuidados intensivos, por la obligada restricción de líquidos, y necesidad de nutrición, apoyo inmunológico, uso de antibióticos, etc. (1,3).

Anderson (8) muestra una mortalidad más elevada en la IRA oligúrica, 74% contra sólo 26% en los casos que padecieron IRA no oligúrica. Martínez Maldonado (9) muestra también, en su serie, mayor mortalidad en la IRA  oligúrica con una mortalidad de 76%. Otros autores concuerdan con nuestros resultados (1,3,10,11).

Los factores etiológicos, por lo general, son de tipo multifactorial en la producción del fallo renal agudo. Myens (12), en su estudio, plantea una elevada mortalidad en la IRA producida por fallo hemodinámico, que se acerca a 90%.

Koselj (13) cita que, como resultado de la caída del gasto cardiaco por fallo hemodinámico, se produce una marcada disminución de la perfusión renal, y señala que ocurre rápidamente un fallo renal agudo grave que condiciona una elevada  mortalidad (80% a 90%).

No obstante, debemos aclarar que en el caso de los aminoglucósidos existe una discrepancia con nuestro estudio. Algunos autores señalan una elevada mortalidad por nefrotoxicidad. Appel (14) plantea que alrededor del 70% al 80% de los enfermos que utilizan estos antibióticos, y sobre todo, si se asocia contracción de volumen, tienen una mortalidad estadísticamente significativa. Konfer (15) cita una mortalidad por encima de 60% en pacientes tratados con aminoglucósidos que desarrollaron nefrotoxicidad, sobre todo si son ancianos o deshidratados.

En el caso de los traumatismos, sus efectos nocivos sobre el riñón son complejos y variados, influyendo algunos factores como la mioglobinuria, las pérdidas de fluidos y sangre, la obstrucción tubular por pigmentos, la sepsis asociada, etc (16,17).

En general la mayoría de la bibliografía consultada ofrece una gran gama de criterios en cuanto a la influencia de los factores etiológicos, solos o combinados, en la mortalidad por IRA. Lo cierto es que existe consenso en considerar la contracción de volumen, la sepsis, traumas, fallo hemodinámico y uso de drogas nefrotóxicas como los factores etiológicos más importantes, los que habitualmente actúan combinados en el paciente grave (carácter multifactorial) (18).

CONCLUSIONES

La edad mayor de 60 años, el fallo renal agudo oligúrico y la IRA producida por fallo hemodinámico resultaron, en nuestro estudio, factores de riesgo asociados a una elevada mortalidad en la UCI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pazmiño AP, Pasmiño PR. Insuficiencia renal aguda. Rev Med Interamericana 1996;15(3):148-161.
2. Clive DM, Cohan AJ. Acute renal failure in the intensive care. En: RS Irvin, FB Cerra, JM Rippe. Intensive Care Medicine.4 ed. Philadelphia: Lippincott, 1999; vol 1:969-992.
3. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB. Hospital acquired renal insufficiency: A     prospective study. Am J Med 1998;74:243-248.
4. Lien J, Chan V. Risk factors influencing survival in acute renal failure.Arch Inter Med 1997;148:2065.
5. Brady HR, Singer GG. Acute renal failure. Lancet 1995;346(8989):1533-1540.
6. Levy EM, Viscoly CM, HorwitzRI. The effect of acute renal failura on mortality. A cohort analysis. JAMA 1996;275:1489.
7. Shaefer JH, Jochinsen F, Keller F. Outcome prediction of acute renal failure in medical intensive care. Intensive Care Med 1991; 17:19. 
8. AndersonRJ.Non oliguric acute renal failure. NEJM 1999;296:1134-1138.
9. Martínez Maldonado M. Insuficiencia renal aguda. Rev Nephron 1994;10(4): 933-945.
10. Leyva Quintana ntensiva. 1ª ed. La Habana: Editorial MINSAP1997;t 1: 351-418.
11. Anderson JR. Acute renal failure.En: HarrisonPrinciples of Internal Medicine. 12 ed. New York: Mc Graw Hill 1991:1144-1150.Myres BD. Hemodynamically-mediated acute renal failure. NEJM 1996;314: 97.
12. Koselj M. Insuficiencia renal aguda. Rev Renal Failure 1993;15(1):69-72.
13. Appel GB.NEJM 1997;296:722-728.
14. Konfer A. Aspects etiologiques des insuffisances renales. Rev Nephrologie     1996;19:245-268.

Correspondencia: Iader Batista Ojeda, UCI. Hospital V. I. Lenin.Ave Lenin # 2. Holguín 80100. E_mail: idaer@cristal.hlg.sld.cu