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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(3)

Trabajo original

Hospital Provincial Docente, V.I. Lenin. Holguín, Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios UCIC.

Mortalidad por infarto cardiaco agudo. Indicadores pronósticos. UCIC. Hospital V. I. Lenin. Holguín. 2000-2001.

Mortallty due to myocardial infartion.prognostic indexes. CICU. V.I. Lenin Hospital. Holguín 2000 – 2001.

Idaer M. Batista Ojeda1, Fabián Fernández Chelala2, Alexis Díeguez Paz1, Jorge Terrero de la Cruz1.

1 Especialista de 1er.Grado en Medicina Interna Intensivista
2 Especialista de 1er. Grado en Anestesiología y Reanimación Intensivista

 RESUMEN

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, multivariante, de factores de riesgo de muerte en el Infarto Agudo del Miocardio Transmural, en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Docente Provincial VI Lenin, años 2000 al 2001. Resultaron factores de mal pronóstico relacionados con alta mortalidad la edad mayor de 70 años, la presencia de Insuficiencia Cardíaca, el infarto de topografía anterior, la presencia de reinfarto y los enfermos que padecieron disritmias como la taquicardia o fibrilación ventricular y los bloqueos auriculoventriculares de II  y III grado. El uso de tratamiento trombolítico constituyó un factor protector del riesgo de morir en los pacientes.

Descriptores: Infarto del Miocardio Agudo, Mortalidad, Indicadores pronósticos.

ABSTRACT

A randomised descriptive study on death risk factors of acute myocardial infarction was carried out in the Coronary Intensive Care Unit at V. I. Lenin Hospital from 2000 through 2001. Bad-prognosis factors related to high mortality were: more than 70 years old, presence of cardiac failure, infarction of anterior topography, presence of reinfarction and dysrhythmias, such as ventricular tachycardia or fibrillation and second-or-third-degre atrioventricular block. Use of thrombolytic treatment was a protecting risk factor.

Key-words: acute myocardial infarction, mortality, prognostic factors.

INTRODUCCION

La principal causa de enfermedad cardiovascular después de los 40 años es la arteriosclerosis coronaria y su exponente máximo el infarto del miocardio agudo (IMA). Dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles son las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte y dentro de ellas el IMA es la patología por excelencia en el ámbito mundial (1).

En el mundo, las enfermedades cardiovasculares ocupan la cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones, y en los países desarrollados alcanza un 50% (1). En los Estados Unidos de América se producen cada año 1,5 millones de infartos del miocardio agudos, lo que representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad. En Alemania mueren cada año 113 mil personas por IMA y en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y sexo (2)(3). En nuestro país esta constituye la primera causa de muerte, siendo responsable de casi el 25% de la tasa de mortalidad del país, o lo que es lo mismo, uno de cada cuatro fallecidos en Cuba muere por IMA (4).

A nivel internacional existen numerosos estudios sobre indicadores pronósticos en el IMA, como el norteamericano Madsen que precisa cuatro factores de muy mal pronóstico: la insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular y la extensión del infarto (5).

El conocimiento de los indicadores pronósticos es de suma importancia porque permite realizar una valoración  individual del riesgo de muerte , permitiendo una conducta clínica y terapéutica más específica en los casos de alto riesgo.

OBJETIVOS

Determinar la influencia de un grupo de factores pronósticos en la mortalidad del infarto agudo del miocardio, como son:

   -Edad mayor de 70 años.                    -Insuficiencia cardiaca.                    

   - Disritmias cardíacas.                         -Topografía eléctrica.

   - Reinfarto.                                           -Uso de tratamiento trombolítico.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, multivariante, de factores de riesgo de muerte en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) del Hospital Provincial Docente ¨V. I. Lenin¨ por infarto agudo del miocardio durante el año 2000 y 2001.

Criterio de inclusión: los casos con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IMA) transmural  cumplieron obligatoriamente los criterios clínicos y electrocardiográficos típicos que definen su diagnóstico. No incluimos el criterio enzimático por dificultades en la realización de estos estudios.

Muestra: todos los pacientes con IMA transmural que cumplieron los criterios de inclusión. La muestra fue de tipo aleatoria.

Procesamiento estadístico: a los datos recogidos se le realizó análisis estadístico utilizando el paquete estadístico computarizado Epi-Info, versión 5.0, utilizando una p menor de 0.05 para un 95% de confiabilidad. En el análisis de las variables se utilizó el chi cuadrado o el test de Fisher, el intervalo de confianza (IC) y la razón de productos cruzados (odds ratio).

Presentación de los resultados: los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencia simple y gráficos. Se comparan nuestros resultados con la bibliografía consultada.

RESULTADOS

De un total de 165 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, fallecieron 18 (10.9%). La edad media de los pacientes incluidos fue de 65.66 años, siendo la distribución por sexo de 35.15% para el sexo femenino y de 64.85% para el masculino.

El cuadro 1 muestra la relación entre la mortalidad y la edad. Como podemos apreciar, los pacientes menores de 70 años, fallecieron el 2.05%. Los mayores de 70 años fallecieron el 23.88%.

Cuadro 1. Mortalidad según edad. UCIC.Hospital ¨V. I. Lenin¨, 2000-2001.

Edad (años)

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

Menosde 70 años

96

97,95

  2

  2,05

98

Más de 70

51

76,12

16

23,88

67

Fuente: modelo de encuesta.

El análisis estadístico demostró que la mayor mortalidad se constató en el grupo de mayores de 70 años (p=0,00001).

El Cuadro 2 ofrece la relación entre la presencia de insuficiencia cardiaca y la mortalidad. Del total de pacientes analizados, presentaron esta complicación 75 casos, de los cuales fallecieron 14 (18.67%).

Cuadro 2. Insuficiencia cardiaca y mortalidad. UCIC. Hospital ¨V. I. Lenin¨,2000-2001.

IC

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

Si

61

81,33

14

18,67

75

No

86

95,56

  4

  4,44

90

Fuente: modelo de encuesta.

La presencia de insuficiencia cardiaca fue estadísticamente significativa en la mortalidad (p=0,035).

La presencia de disritmia cardiaca y su influencia en la mortalidad es presentada en el cuadro 3. En el caso de la fibrilación o taquicardia  ventricular, falleció el 50%. El bloqueo AV de segundo y tercer grado aportó una mortalidad de 26.09%.

Cuadro 3. Disritmias cardiacas y mortalidad. UCIC- Hospital ¨V. I. Lenin¨, 2000-2001.

Disritmia

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

Fibrilación o Taq.Ventricular

14

  50,0

14

50,0

28

Bloqueo AV II-III grados.

17

  73,91

  6

26,09

23

Aumento de la densidad extrasistólica

26

  83,87

  5

16,13

31

Bloqueos fasciculares o de rama

16

100,0

 

 

16

Aritmias supraventriculares.

13

  81,25

  3

18,75

16

Fuente: modelo de encuesta.

El análisis estadístico mostró que la fibrilación o la taquicardia ventricular ( p═ 0.00, IC═ 8.56-151.52 y OR═ 33.25) y el bloqueo AV de segundo o tercer grado (p═0.012, IC═ 1.10-12.97 y OR═ 3.82) fueron factores de mal pronóstico relacionados con una elevada mortalidad. Las otras disritmias no fueron significativas en la mortalidad.

La topografía eléctrica anterior del infarto y su influencia en la mortalidad se representa en el Cuadro 4. De un total de 62 infartos de topografía anterior, fallecieron 12 (19.35%). Este factor de riesgo fue estadísticamente significativo, p═ 0.0057, IC═ 1.29-13.67 y OR═ 4).

Cuadro 4. Topografía anterior y mortalidad. UCIC-Hospital¨V. I. Lenin¨, 2000-2001.

Topografía anterior.

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

50

80,65

12

19,35

  62

No

97

94,17

  6

  5,83

103

Fuente: modelo de encuesta.

El cuadro 5 muestra la relación entre el reinfarto y la mortalidad. Del total de pacientes con este factor de riesgo (21), fallecieron 10 (47.62%).

Cuadro 5. Reinfarto  y mortalidad. UCIC. Hospital ¨V I. Lenin¨,2000-2001.

Factor de riesgo.

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

Reinfarto

11

52,38

10

47,62

21

Fuente: modelo de encuesta.

El análisis estadístico mostró que este factor de riesgo fue significativo en la mortalidad (p=0,000).

El tratamiento trombolítico (Cuadro 6) fue aplicado a un total de 49 pacientes, de los cuales fallecieron 4 (8.16%). El análisis estadístico mostró que el uso del mismo constituye un factor protector para la mortalidad en los pacientes infartados, p═ 0.46, IC═ 0.17-2.27 y OR═ 0.65.

Cuadro 6. Uso de trombolíticos y mortalidad. UCIC. Hospital ¨V. I. Lenin¨, 2000-2001.

Uso de trombolítico.

Vivos

%

Fallecidos

%

Total

  45

91,84

  4

  8,16

  49

No

102

87,93

14

12,07

116

Fuente: modelo de encuesta.

DISCUSIÓN

La American Heart Association considera la edad como un predictor de muerte importante en los pacientes con infarto agudo del miocardio, existiendo un aumento proporcional entre ésta y las tasas de mortalidad reportadas. El riesgo de morir se incrementa 1.49 veces por cada 10 años de incremento en la edad (6). Sumita y col. (7), en un estudio realizado en 561 pacientes geriátricos portadores de IMA, encontraron un incremento significativo y proporcional de la mortalidad, con relación a la edad, siendo la mortalidad en ancianos 4 veces mayor a la de los pacientes jóvenes. White y col. (8), en el estudio GUSTO-1, publican en 1996 los resultados del análisis de 733 pacientes infartados; nuevamente la edad aparece como un predictor de mortalidad, siendo de 3% en los pacientes menores de 65 años, 9% en edades entre 65 y 74 años, 19.6% entre 75 y 84 años y de 30.3% en 85 o más años.

Hasdal y col. (6), al estudiar el fallo de bomba como predictor de muerte en el IMA, encontraron que los pacientes con esta complicación tenían 1.68 veces más riesgo de fallecer en la fase aguda, y que la mortalidad se incrementaba proporcionalmente con la severidad del fallo de bomba, pudiendo llegar hasta cerca del 90% en los pacientes con shock cardiogénico. Holmes y col. (9) incluyó 41,021 pacientes en el estudio GUSTO-1, encontrando que la presencia en éstos de insuficiencia cardiaca fue determinante como factor predictor de mortalidad. Los casos que presentaron shock cardiogénico tuvieron una mortalidad superior al 90%.

Cabadés (10), en su estudio PRIMVAC ofrece cifras de presentación de fibilación ventricular de 5.3% y de taquicardia ventricular de 7.5%, ambas asociadas con una mortalidad superior al 60%, resultado que concuerda con nuestro estudio. El bloqueo AV se presentó en el 4.8% de los pacientes, siendo más frecuente en los fallecidos. Otras disritmias como la taquicardia, bradicardia sinusal y extrasístoles ventriculares, aunque frecuentes, mostraron cifras bajas de mortalidad. Danchin (11) plantea como indicadores de mal pronóstico las disritmias graves, capaces de comprometer el gasto cardiaco o de producir paro cardiaco en la fase aguda del IMA. Entre éstas, la fibrilación o taquicardia ventricular y los bloqueos AV graves, se asocian a una elevado mortalidad.

Desde hace años, el criterio de que el infarto del miocardio de topografía anterior tiene, por lo general, un peor pronóstico, y por tanto, mayor mortalidad que los de otra topografía, es un criterio fundamentado. En ellos, el área isquémica es, por lo general, más extensa, haciéndolos propensos a complicaciones letales como el fallo de bomba y las disritmias cardiacas graves, las que constituyen las dos principales causas de muerte en el IMA (12,13,14).

Cabadés (10) encontró una mayor mortalidad en el IMA anterior (50%) contra el IMA inferior (41.4%). Leor (15) y Hands (16) muestran una elevada mortalidad en infartos de topografía anterior por su asociación frecuente con el fallo hemodinámico grave (shock cardiogénico).

La presencia de reinfarto en un enfermo es la expresión de un deterioro importante y multivaso en su circulación coronaria. Éste puede ocurrir en al mismo territorio arterial anteriormente dañado o en una nueva topografía. Ya sea uno u otro caso, ello entraña mayor área isquémica y pérdida de masa miocárdica útil, con la consiguiente predisposición a complicaciones mecánicas y eléctricas graves, asociadas a elevada mortalidad (17,18,19).

En marzo del 2001, Shotan y col. (20) publican en el American Heart Journal unestudio que incluyó 5 839 pacientes infartados, de los cuales el 24% eran pacientes reinfartados, los cuales presentaron una elevada mortalidad (30%) con relación a la mortalidad general de la serie.

Los agentes trombolíticos pueden ser capaces de disolver entre 50% y 75% de los trombos que ocluyen las arterias coronarias y se emplea son capaces de reducir la mortalidad entre un 20% y un 50%. Reducen el daño miocárdico y el deterioro de la función cardiaca, disminuyen la mortalidad a largo plazo e incrementan la calidad de vida (21).

Ramos Prevéz (22) encontró en el grupo de pacientes trombolizados una mortalidad de 2.5% contra el 30% en los que no recibieron esta terapéutica. Un estudio en España que incluyó 521 pacientes reporta una disminución en la mortalidad a corto y largo plazo con el uso de trombolíticos en el IMA, demostrando que existe una reducción progresiva de la mortalidad a medida que éste se aplica más precozmente (23). En este mismo país, el estudio PRIAMHO, que incluyó 5 242 pacientes, ofrece una mortalidad de 10% en los trombolizados contra el 17% en los que no recibieron este tratamiento, influenciado esto por la presencia de complicaciones letales en los pacientes que no utilizaron terapia trombolítica (24).

CONCLUSIONES

En el infarto del miocardio agudo transmural son factores de mal pronóstico relacionados con una elevada mortalidad la edad mayor de 70 años, la presencia de insuficiencia cardiaca y disritmias (fibrilación o taquicardia ventricular y bloqueos AV de segundo y tercer grado), la topografía anterior, el reinfarto y el no uso del tratamiento trombolítico.

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Correspondencia: Iader Batista Ojeda, UCI. Hospital V. I. Lenin.Ave Lenin # 2. Holguín 80100. E_mail: idaer@cristal.hlg.sld.cu

 

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