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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(3)

Trabajo original

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente V. I. Lenin. Holguín.

 Predictors of death in secondary peritonitis. ICU. Lenin hospital. 2000 – 2001.

Idaer M. Batista Ojeda¹, Ernesto Medrano Montero¹,  Jorge Terrero de la Cruz¹, Aracelys González Mendoza¹.       

¹ Especialista de 1er. grado en Medicina Interna. Intensivista.

 RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo, transversal y multivariante de factores pronósticos de muerte en la Peritonitis Secundaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Provincial Docente VI Lenin en los años 2000-2001, con el objetivo de establecer el comportamiento de estos indicadores relacionados con la mortalidad. El total de casos ingresados con Peritonitis fue de 98 de los que fallecieron 37 para un 32,85%. El Indice de Peritonitis de Mannheim mayor de 21 resultó significativo estadísticamente en la mortalidad con p = 0.0000166, teniendo estos pacientes 1,87 veces más riesgo de morir. El valor medio de lactato por encima de 6,5 mmol/l fue de mal pronóstico para los pacientes (p = 0,0000). Cuando el valor del APACHE II, fue superior a 20, la mortalidad se elevó a 88,47%, teniendo estos enfermos 4,55 más veces riesgo de morir. Resulta útil para el seguimiento de estos pacientes el monitoreo de estos tres indicadores pronósticos al ofrecer una información bastante fiel del riesgo de morir por Peritonitis Secundaria en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Descriptores: peritonitis secundaria, APACHE II, Índice de Peritonitis de Manheimm, lactato, unidad de cuidados intensivos. 

ABSTRACT

A descriptive, transversal and multivariate trial concerning prognostic factors of death in secondary peritonitis at the Intensive Care Unit, ¨V. I. Lenin¨Hospital from 2000 through 2001 is performed. From 98 cases admitted, 37 (32.85%) died. Mannheim´s index above 21 was stadiscally significant for mortality (p= 0.0000166). These patients had a 1.87 fold times risk of death. Mean lactate value above de 6.5 mmol/l was an indicator of bad prognosis (p= 0.0000). APACHE II values above 20 had a mortality of 88.47%. These patients had a 4.55 fold times risk of death. Monitoring of these prognostic factors of death is useful to follow patients with secondary peritonitis at the Intensive Care Unit.

Key-words: Secondary peritonitis,  APACHE II, Mannheim´s Peritonitis Index, lactate, intensive care unit.

INTRODUCCIÓN

La peritonitis secundaria, a pesar de los avances logrados en los últimos años desde el punto de vista quirúrgico y terapéutico (estrategia antimicrobiana), continúa siendo un gran problema en los servicios de cirugía y atención al paciente grave, no lográndose aún una reducción de la mortalidad, que oscila entre 30% y 60% (1).

El manejo de esta entidad constituye un gran reto diario para el intensivista y el cirujano. Si bien es cierto que la mortalidad, a principios de este siglo, disminuyó del 90% al 30%-60%, en los últimos 50 años el descenso ha sido muy discreto (2).

En las unidades de atención a pacientes graves, las peritonitis secundarias constituyen una de las primeras 10 causas de ingreso, demandando atención en equipo y un elevado costo, los últimos dados por una prolongada estadía, necesidad frecuente de reintervención o utilización de otras técnicas quirúrgicas, y un amplio apoyo terapéutico, que incluye antimicrobianos de alto costo, nutrientes, inmunomoduladores, etc.

El comportamiento de la peritonitis secundaria grave varía acorde al estado de progresión de la infección y, sobre todo, a la precocidad de la conducta quirúrgica y terapéutica, para evitar la aparición de insuficiencia múltiple de órganos, complicación que ensombrece el pronóstico (3,4).

A nivel internacional, existe una gran variedad de indicadores pronósticos en la peritonitis secundaria grave, que tratan de identificar precozmente a los enfermos con alto riesgo de muerte, siendo una herramienta útil para el seguimiento de estos pacientes, que permite diferenciar la conducta en los casos con una evolución tórpida, los cuales, definitivamente, aportan mortalidad a la casuística.

Hemos escogido tres indicadores pronósticos utilizados frecuentemente en nuestras unidades, con el objetivo de conocer su utilidad en nuestro servicio de cuidados intensivos como predictores de muerte en la peritonitis secundaria grave.

OBJETIVOS

Determinar el valor pronóstico en la mortalidad por peritonitis secundaria en los siguientes indicadores:

- APACHE II.

- Lactato arterial.

- Índice de Mannheim.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, multivariante, de factores de riesgo en la mortalidad por peritonitis secundaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI) del Hospital Provincial Docente V. I. Lenin en el periodo comprendido entre 2000 y 2001.

Muestra:todos los pacientes ingresados en la UCI con el diagnóstico de peritonitis secundaria que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión:se consideró a todo paciente con peritonitis secundaria que presentara signos clínicos sugestivos de ésta y se comprobara la misma en el acto quirúrgico, con demostración de un foco séptico primario causal de la misma.

APACHE II:fue calculado por el programa de pronóstico computarizado de la sala. Se dividieron los pacientes en tres grupos, acorde a la puntuación obtenida:

 - Hasta 15 puntos.

- 16-20 puntos.

- Más de 20 puntos.

Esta variable se midió en escala ordinal.

Lactato arterial:para su medición se tomaron muestras seriadas de sangre arterial, y se calcularon en cada paciente los valores medios de la misma. Se utilizó el equipo ABL 625 para el procesamiento de las muestras. Se dividieron los enfermos de acuerdo a la media del valor del lactato arterial en dos grupos:

- De 0.5 a 6.5 mmol/L.

- De 6.6 a 12.5 mmol/L.

Esta variable se midió en escala ordinal.

Índice de Mannheim:  seutilizaron los factores de riesgo y puntaje que incluye este indicador y se  calculó de la siguiente forma:

Índice de Mannheim.

El puntaje de cada caso fue calculado de forma independiente y luego se dividieron los pacientes en tres grupos:

Menor de 21 puntos.

De 21 a 29 puntos.

Más de 30 puntos.

Esta variable se midió en escala ordinal.

Procesamiento estadístico:los datos fueron procesados en el paquete estadístico Epi Info 5.0. Se utilizó un valor de p menor de 0.05 para una confiabilidad del 95%. Se calculó chi cuadrado (x²), intervalo de confianza (IC) y razón de productos cruzados (OR).

Presentación de los resultados:los resultados se presentan en tablas de frecuencia simple y doble entrada. Se realiza el análisis y discusión de los mismos y se comparan con la bibliografía consultada. Se emiten nuestras conclusiones.

RESULTADOS

Durante los dos años que duró el estudio ingresaron en la UCI 98 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De ellos, fallecieron 37 (37.75%) y sobrevivieron 61 (62.25%). De la muestra, el 48.5% fueron hombres y el 51.5% mujeres.

La tabla 1 muestra la relación entre el APACHE II y la mortalidad por peritonitis secundaria. En el grupo de pacientes con valores de 0-15, la mortalidad fue baja; sólo el 9.1% falleció. En el grupo de 16-20 falleció el 24% de los casos y los pacientes con más de 20 mostraron una mortalidad muy elevada (88.47%).

Tabla 1. APACHE II y mortalidad por peritonitis secundaria.UCI. Hospital V.I. Lenin. 2000-2001.

 Fuente: modelo de encuesta.

 El análisis estadístico demostró que el grupo de pacientes con APACHE II mayor de 20 puntos presentó una mortalidad significativa, dada por valores de chi cuadrado de 38.32, p=0.0000, IC=7.65-179.33 y OR=4.55. Estos significa que los enfermos de este grupo son 4.55 veces más propensos a fallecer que los que tienen menos de 20 puntos.

Tabla 2.  Lactato arterial y mortalidad por peritonitis.UCI. Hospital V.I. Lenin. 2000-2001.

 Fuente: modelo de encuesta.

El valor pronóstico del lactato arterial está bien sustentado a nivel internacional. En nuestro estudio, los pacientes con niveles medios de lactato entre 0.5 y 6.5 mmol/L fallecieron sólo en el 5% de los casos. Sin embargo, aquellos pacientes con valores medios de lactato entre 6.6. y 12.5 mmol/L fallecieron en el 89.48% de los casos. Este último grupo resultó estadísticamente significativo con chi cuadrado de 30.22, p=0.0000, IC=4.99-95.39 y OR=2.37.

La tabla 3 muestra la relación entre el índice de Mannheim y la mortalidad por peritonitis secundaria. Los pacientes con menos de 21 puntos presentaron una mortalidad de 9.1%; el 48.34% de los enfermos con puntaje entre 21 y 29 falleció y resultó llamativo que los pacientes con puntaje de más de 30 fallecieron en el 100% de los casos.

Tabla 3. Índice de Mannheim y mortalidad por peritonitis secundaria.UCI, Hospital ¨V. I. Lenin¨. 2000-2001.

DISCUSIÓN

El APACHE II constituye un indicador pronóstico general de elevada eficacia en el trabajo de las unidades de cuidados intensivos, utilizado desde hace años por nuestro servicio.

En 1997 se realiza en tres países europeos (Alemania, Austria y Suecia) un estudio prospectivo y multicéntrico que incluyó 355 pacientes con peritonitis secundaria grave. El mismo reporta un valor pronóstico importante del APACHE II, y sobre todo, cuando éste se combina con una operación inicial exitosa (5).

Koperna (6), en un estudio de 92 pacientes, encontró una relación directa entre la mortalidad de su serie y los valores de APACHE II. Falleció sólo el 4.8% de lospacientes con valores menores de 15, mientras que en el grupo con puntaje mayor de 15 falleció el 46.7%.

Nuestros resultados concuerdan con los de Kumar (7) y Demmel (8), al considerar de utilidad el uso de este indicador pronóstico.

En un estudio realizado por Medina y col. (9), un puntaje mayor de 17 guardó relación con una elevada mortalidad. Rodríguez Gojón y col. (10) estudió 48 pacientes ingresados en la UCI con peritonitis grave. En el grupo de los fallecidos, el APACHE II fue más elevado (14.13 como promedio vs. 12.16 en el grupo de supervivientes). Sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo.

El lactato, como producto final del metabolismo anaerobio, sirve como marcador de la existencia de un desequilibrio crítico entre la demanda tisular de oxígeno y la disponibilidad de éste. Su aumento indica un estado crítico de hipoxia tisular que conduce a disfunción orgánica (11).

La medición del lactato en sangre arterial constituye un importante indicador pronóstico. Valores por encima de 2.5 mmol/l se asocian a incrementos en la mortalidad. Cuando su valor está entre 5 y 10 mmol/l, el índice de supervivencia disminuye en un 10%. Por otra parte, su medición es útil también con fines diagnósticos y como seguimiento de la evolución de los enfermos graves en las unidades de cuidados intensivos (12).

Suistoma (13) encontró una relación proporcional entre el incremento de los valores de lactado y la mortalidad de los pacientes, sobre todo, si se mantenían elevados desde su admisión en servicios de urgencias hasta su estancia en la UCI.

Toffaletti (14), Marnitz (15) y Slumvitz (16) plantean que la elevación del nivel de lactato incrementa la mortalidad, lo cual coincide con nuestros resultados.

El uso de lactato arterial como indicador pronóstico es un hecho bien fundamentado en la actualidad.

Otro indicador pronóstico muy utilizado en la práctica médica es el Índice Pronóstico de Mannheim, basado en un estudio realizado en Alemania entre 1963 y 1979 y que incluyó 1253 pacientes con peritonitis a los que se les aplicó un análisis discriminativo de 17 posibles factores de riesgo, de los cuales se escogieron 8 por su significación estadística.

Rodríguez Gojón (10) encontró un puntaje más elevado en los pacientes fallecidos (promedio de 30.69) en relación con los supervivientes (promedio de 21.5), siendo estadísticamente significativo.

En 1994 se realiza un estudio en tres países europeos que incluye una muestra de 2003 pacientes portadores de peritonitis secundaria a los cuales se les mide el Índice de Mannheim, obteniéndose que un puntaje menor de 21 aportó una mortalidad de sólo 2.3%, entre 21 y 29 puntos, 22.5%, mientras que 29 o más la elevó a 59.1%. Por tanto, se consideró este índice de alto valor predictivo de mortalidad (17).

Fuggen y col. (18), en un estudio retrospectivo de 113 pacientes, demostró la utilidad de este índice como predictor de muerte. Los pacientes con 30 o más puntos fallecieron en el 100% de los casos, entre 21 y 29 la mortalidad fue de 29% y con menos de 21 no hubo fallecidos.

Bosscha y col. (19), al estudiar los indicadores pronósticos en las peritonitis, cita la utilidad del Índice de Peritonitis de Mannheim. Otros autores recomiendan su utilización (20,21,22).

CONCLUSIONES

Las determinaciones de APACHE II, lactato arterial e índice de Mannheim son de utilidad pronóstica en los pacientes con peritonitis secundarias ingresados en las UCIs.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

1. Avery B, Mathews MD, Rotsdein MD, John Marshall MD. Tertiary peritonitis clinical features of a complex nosocomial infection. World J Surg 1998;158:163.
2. Morales Díaz I, Pérez Migueles L, Pérez Jomarrón E. Peritonitis difusa bacteriana. Análisis de 4 años (1995-1998). Rev Cub Cir 2000;39(2):160-166.
3. Goor H, Holsebos RG, Blechrodrt RD. Complications of planned relaparatomy in patients with severe general peritonitis. Eur J Surg 1997;163:61.
4. Livingston DH, Deitch EA. Multiple organ failure: a common problem in surgical intensive care unit patients. Ann Med 1995;27:13-20.
5. Ohmann C, Yany Q, Hau T, Wacha H. Prognostic modelling in peritonitis. Peritonitis Study Group of the Surgical Society Europe. Eur J Surg 1997;163(1):53-60.
6. Koperna T, Schilz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? Arch Surg 1996;131(2):180-186.
7. Kumar PS, Rao CS. Prognosis in intra-abdominal sepsis. Indian J Gastroenterol 1995;14(1):8-10.
8. Demmel N, Muth G, Maag K, Osterholzer G. Prognostic scores in peritonitis: the Mannheim Peritonitis Index or APACHE II. Langenbecks Arch Chir 1994;379(6):347-352.
9. Medina J, Ponteta J, Curbeloa A, Ferraa P, Freirea A, Misaa R. Relaparoenla sepsis peritoneal.Incidencia, oportunidad y factores pronósticos.Med Intens 2001; 25(2): 53-61.
10. Medina J, Ponteta J, Curbeloa A, Ferraa P, Freirea A, Misaa R. Relaparoenla sepsis peritoneal.Incidencia, oportunidad y factores pronósticos.Med Intens 2001; 25(2): 53-61.
11. Rodríguez Gojón H y col. Factores pronósticos asociados a mortalidad en pacientes con sepsis abdominal tratados en la UCI. Rev Cir Ciruj 1999;67:205-207.
12.  Bakker J, Coffernils M, León M. Blood lactate levels are superior to oxygen-derived variables in predictin outcom in human. Chest 1991;99:956-962.
13. Aduen J, Bernstein WK, Khostgir T. The use and clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid determination of blood lactate concentracions. JAMA 1994;272:1678-1685.
14. Suistoma M, Ruokonen E, Kari A, Takala J. Time-pattern of lactate and lactate to pyvuvate ratio in the 24 hours of intensive care emergency admissions. Shock 2000;14(1):8-12.
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16. Marnitz V, Dauberschmidt R, Mrochen H. The value of blood lactate determination in the postoperative phase. Anaesthesiol Reanim 1994,19(4):103-109.
17. Slomovitz BM, Lavery RF, Tortella BJ, Siegel JH, Bachl BL, Cicco F. Validation of a hand-held lactate device in determination of blood lactate in critically injured patients. Crit Care Med 1998;26(9):1523-1528.
18. Brilling A, Frohlich D, Shildberg FW. Prediction of outcome using the Mannheim Peritonitis Index in patients. Peritonitis Study Group. Br J Surg1994;81(2):209-213.
19. Fuggen R, Rogy M, Herbst F, Schemper M, Shulz F. Validation study of the Mannheinm Peritonitis Index. Chirurg 1998;59(9):598-601.
20. Busscha K, Reijnders K, Holstaert PF, Algra A. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1997;84(11):1532-1534.
21. Ohmann C, Hau T. Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenteroloogy 1997;44(16):937-946.
22. Liverani A, Correnti SF, Paganelli MT, Antonini G, Mercati U. Mannheim index in the prognosis and treatment of acute peritonitis. Minverva Chir 1998;53(5):385-389.

Correspondencia: José A Bedia González, UCI. Hospital V. I. Lenin. Ave Lenin # 2. Holguín 80100. E_mail: bedia@cristal.hlg.sld.cu