Departamento de Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello” Holguín.

La medicina basada en la evidencia como parte del razonamiento científico actual.

The medicine base on of evidence.

Manuel González Morales¹, Dania Oropesa Pupo¹, Luis Manuel Calero¹, Ana Margarita Santín Peña².

1 Profesor asistente, especialista en primer grado en Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas Holguín. 
2 Profesor instructor, residente del ultimo año de EGI, Facultad de Ciencias de Médicas Holguín.

RESUMEN

La medicina basada en la evidencia (MBE) se basa principalmente en la aplicación del método epidemiológico al método experimental, esta ha constituído un avance en el desarrollo del conocimiento médico, el cual ha permitido el surgimiento de la Farmacoepidemiología como nueva rama de la farmacología cuyo objetivo es lograr un uso más racional de los medicamentos. La MBE goza de gran prestigio en la actualidad, aunque no esta exenta de críticas, abarca númerosas especialidades de la medicina occidental y tradicional.

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia. Farmacoepidemiología.

ABSTRACT

Evidence based medicine is based mainly on the aplplication of the epidemiological method to the experimental one.This constitutes an step forward in the development of medical knowledge, which has brought about the birth of pharmacoepidemiolgy, a new branch of Pharmacology whose main goal is a more rational use of medications.Evidence based medicine has acquired great prestige nowadays, although it is also critised. It comprises several specialities of wester and traditional medicine.

Key words: Evidence based medicine, Pharmacoepidemiology.

DESARROLLO

Uno de los grandes problemas que ha atormentado al médico desde el inicio de la medicina como ciencia es idear una construcción lógica apropiada que le permitiera augurar sí determinado tratamiento A curará al paciente P. ^1,2

Aunque estamos muy distante de tener un método infalible al respecto, el desarrollo  de las diferentes ramas de la Ciencias Médicas ha conllevado a la evolución del razonamiento médico por diferentes etapas cada vez más cercanas a la realidad, mejorando así su capacidad de predicción.

Como analiza Claude Bernard , el más importante introductor del método experimental en su famosa obra “una introducción a la Medicina Experimental”, las distintas formas del razonamiento médico (tabla 1) van desde:

El método hipocrático creyente en la natura medicatrix , es decir , confía poco en la acción de los remedios y sigue  tranquilamente el curso de la enfermedad, permanece poco más o menos a la expectativa y favorece con acción de los remedios las tendencias favorables de la naturaleza .

El método empírico ya cree en la acción de los remedios, como medio de modificar el curso de la enfermedad para esto se apoya en el método del ensayo/error ,  en el que la experiencia e intuición personal juegan un papel fundamental, cuando un remedio no da resultado, ensaya otro y otro siempre tiene recetas y fórmulas  a su servicio del enorme arsenal terapéutico disponible, donde la representatividad y disponibilidad heurística juegan un rol importante de la misma, solo se comprueba empíricamente las acciones medicamentosas , sin comprender científicamente el mecanismo de estas. El desarrollo de las diferentes ramas de la medicina como la Bioquímica, Fisiología, Microbiología, etc. contribuyeron  a la aparición del médico experimental que a la vez hipocrático y empírico , cree en el poder de la naturaleza y en la acción beneficiosa de los remedios, pero no le basta observar u obrar empíricamente ,  sino que quiere experimentar científicamente y comprender el mecanismo fisiológico de la producción de la enfermedad y el mecanismo por el cual actúan  los medicamentos ,de esta forma el razonamiento fisiológico y determinista penetró claramente en la lógica de la terapéutica , sustituyendo progresivamente las otras formas; El descubrimiento de los agentes biológicos como productores de enfermedades infecciosas ratificó el modelo de la causa única donde un efecto tenía una sola causa (modelo monocausal) .Sin embargo ,  ya en nuestro siglo se demostró sencillamente que este razonamiento constituía un error .En medicina, este modelo no servía incluso para lo que fue su paradigma: la enfermedad infecciosa. El contacto con el agente microbiológico  era la causa necesaria pero no suficiente para provocar la enfermedad. Como es conocido en el descenso de la mortalidad  por tuberculosis han intervenido más  factores socioeconómicos que la propia quimioterapia. La terapéutica específica se quedaba así sin argumentación lógica. No obstante, el conocimiento aproximado de la fisiopatología conducía a  una orientación más racional en la conducta terapéutica pero no permitía calcular la probabilidad de prevenir, curar la enfermedad o prolongar la vida del enfermo en esta variedad causal.³

De esta forma la relación unicausal  y unívoca quedaba atrás para dar entrada al modelo multicausal, que abarcaría los factores causales y protectores desconocidos para el investigador. Este nuevo modelo establecía que para relacionar causalmente un efecto de un tratamiento era necesario excluir la participación del azar. Para ello es necesaria la aplicación del método estadístico (método epidemiológico) al modelo experimental que permite calcular matemáticamente  la probabilidad de su intervención y aceptar el resultado de la investigación como conclusión científica sí la probabilidad de error debido al azar fuera pequeña.

De esta forma madura el Ensayo clínico  controlado (ECC) como Patrón de Oro para establecer la causalidad^.2,3

Tabla 1.Evolución del razonamiento terapéutico

	MÉTODO HIPOCRÁTICO	MÉTODO EMPIRICO	MÉTODO FISIOLÓGICO	MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
Método	Deducción lógica a partir de los principios	Ensayo/Error	Experimental	Epidemiológico
Fundamentación Terapéutica	Especulación teórica	Intuición experiencia personal	Fisiopatología Modelo Monocausal	Fisiopatología Modelo Multicausal
Resultado lógico	Certeza	Opinión	Certeza	Probabilidad
Consecuencias	Polifarmacia	Polifarmacia	Terapéutica	Decisiones Racionales en Condiciones de Incertidumbre

Esta nueva forma de razonamiento ha logrado identificar numerosos factores que determinan la variabilidad de respuesta a los medicamentos y explicar porque lo observado en un paciente  no necesariamente tiene que ocurrir en todos los que presenten la misma enfermedad, por otra parte tanbien  ha demostrado que  los fármacos a pesar de constituir  herramientas útiles en la prevención y tratamiento de enfermedades tambien pueden ser causa de importantes patologias y permite  al médico la toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre. Estos avances en el razonamiento médico conllevan a incorporar nuevos conceptos que se van haciendo de uso común en la toma de decisiones terapéuticas tales como: Eficacia, Seguridad, Relación Beneficio/Riesgo y Efectividad que pueden ser aplicados a un fármaco en el tratamiento de una entidad determinada, pero con muy poca información sobre lo  que va a  ocurrir en cada paciente partícular.^4,5

De aquí surge la farmacoepidemiología como nueva rama de la farmacología que aplica el conocimiento y el método epidemiológico al estudio de los efectos (beneficiosos o perjudiciales) y uso de medicamentos en un número elevado de personas.

Su objetivo principal es alcanzar un uso racional de los medicamentos, que no es más que lograr el mejor efecto, con el menor número de fármacos, durante el período más corto posible y a un costo razonable⁴.

Para poder hacer un uso óptimo de los medicamentos, el médico debe conocer los diferentes diseños de investigación clínico epidemiológicos que establecen relación de causalidad y sus limitaciones (Ver figura 1). Así como localizar fuentes de información confiables, que le permitan establecer la validez de sus resultados y aplicarlos en la toma de desiciones terapéuticas en su práctica clínica habitual

Figura 1. Tipos de estudio en Farmacoepidemiológia ordenados de mayor a menor especificidad para establecer relación de causalidad.

Metanálisis   Ensayo Clínico   Cohorte   Estudios  transversales   Series de casos   Caso Clínico

Es muy importante establecer la diferencia entre Eficacia y Efectividad, ambos términos tienen en común que implican la capacidad del medicamento para producir resultados beneficiosos, pero la Eficacia es demostrada en condiciones ideales de investigación donde estrictos criterios de selección y uso del método estadístico se trata de excluir convenientemente el azar, mientras que la Efectividad es establecida en las condiciones heterogéneas de la práctica clínica habitual.^4,5,6

Las actividades fundamentales de la Farmacoepidemiología se desarrollan en la Fase IV del EC, donde una vez establecida la Eficacia del medicamento se procede a establecer la Efectividad del mismo en un alto número de personas, que  incluyendo subpoblaciones especiales (Embarazadas, niños, ancianos, etc.) que no habían sido incluidas en las fases previas,es aquí donde el fármaco encuentra un lugar en la terapéutica. Por supuesto esto se logra con una orientación más pragmática que respete las condiciones de la práctica médica habitual sin asignación aleatoria. ^6,

Figura 2. Factores que determinan la Efectividad de un medicamento.

		Características clínicas del paciente
Habilidad del médico		Eficacia intrínseca del fármaco	Información del médico al paciente
Tratamientos concomitantes			Centro sanitario
Personalidad del paciente			Forma farmacéutica
	EFECTIVIDAD

Por tanto, la Farmacoepidemiología brinda al médico el conocimiento necesario para interpretar y evaluar los diferentes diseños clínicoepidemiologicos para establecer relación de causalidad, así como localizar información confiable e independiente que le permitan establecer la validez de sus resultados y aplicarlos racionalmente a la toma de decisiones terapéuticas en condiciones de incertidumbre^.6,7

En estos últimos años  el desarrollo de la informática ha permitido la aparición de gran  cantidad de publicaciones que describen resultados de ensayos clínicos, en detrimento de las experiencias clínicas no controladas  y opiniones de expertos, no obstante muchos son promovidas por los laboratorios fabricantes  con el objetivo de cumplir con un requisito establecido por las autoridades reguladoras (demostrar la eficacia del medicamento) y  obtener la autorización para su comercialización, es por ello que algunos no acometen esta labor con el suficiente rigor científico,  por lo que sus conclusiones tienen el riesgo de ser sesgada y,  por tanto su credibilidad,  comprometida.

Sólo revisiones sistemáticas, actualizadas con un escrupuloso respeto a los postulados científicos proporcionan una información objetiva, fiable y detallada para la toma de decisiones clínicas.

En esta labor se encuentra enfrascado la colaboración Cochrane, centro rector de la Medicina Basada en Evidencia (M.B.E) cuya tarea es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de EC sobre intervenciones sanitarias para evitar el sesgo de publicación o de selección.^8,9

La M.B.E goza de gran prestigio en la actualidad ya que grandes avances en  la prevención y tratamiento de numerosas enfermedades tales como el uso de bajas dosis de aspirina en la prevención del infarto agudo del miocardio, uso de los inhibidores de la enzima convertasa en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, disminución de la mortalidad por beta bloqueadores en pacientes con insuficiencia coronaria, la dieta mediterránea en la prevención de enfermedades cardiovasculares, etc,  constituyen éxitos indudables de la misma. No obstante,  el movimiento basado en pruebas no ha estado exento de críticas, generalmente  por aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la medicina, ellos sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía, aunque estas críticas han sido respondidas en la mayoría de los casos, la M.B.E presenta algunas limitaciones como: un mayor esfuerzo  del personal médico para prepararse científicamente y enfrentar el reto que significa obtener información confiafle e independiente, ello necesita de los conocimientos necesarios que permitan evaluar críticamente los resultados de los diferentes investigaciones y publicaciones científicas,  lo que requiere de mayor tiempo y de recursos tecnológicos costosos,  muchas veces inaccesibles para los países en vías de desarrollo.^10,11

No solo la medicina occidental esta siendo evaluada según el razonamiento médico actual, sino que cada vez hay más datos que ayudan a tomar decisiones relacionadas con los recursos terapéuticos de la  medicina alternativa,  algunos de los cuales llegan a convertirse en convencionales una vez estudiados con el mismo rigor científico que los remedios occidentales.

Entre estos remedios encontramos:

1- La Hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Un metaanálisis que incluyó 23 ensayos clínicos controlados (20 doble ciegas) con un total de 1557 pacientes ambulatorios demostró la Eficacia como antidepresivo en la depresión leve-moderada al ser comparado con placebo en 15 de ellos y con antidepresivos tricíclicos en los restantes, sin  mostrar diferencias significativas con el tratamiento estándar, no obstante,  en la Fase IV,  es decir,  durante su uso en un número mayor de personas aparecieron algunas reacciones adversas relacionadas principalmente con interacciones medicamentosas, el principio activo de dicha planta los constituyen la hipericina e hiperforina que han demostrado inhibir in Vitro la captación de serotonina , noradrenalina y dopamina,  respectivamente.¹²

2- La Serenoa Repens (Palmera de la Florida). Se realizo un metaanálisis que incluyó 2939 hombres con hipertrofia prostática benigna en 18 ensayos clínicos randomizados durante 4 y 48 semanas ,16 a doble ciego y solo 9 cumplieron con la calidad requerida, se compararon los efectos de la planta con placebo y finasteride como medicamento estándar, los resultados demostraron que la planta es eficaz para mejorar los síntomas al compararlo con el placebo y que su efecto era similar al finasteride pero con menor aparición de acontecimientos adversos  ya que su efectividad ,seguridad y capacidad para prevenir complicaciones aún se desconocen. Desde el punto de vista fotoquímico el extracto fito-esterólico constituye el principal principio activo por inhibición de la enzima 5 alfa reductasa.^13,14

3- Estudio randomizado a doble ciego, en el cual los pacientes con demencia fueron tratados con un extracto de Ginkgo biloba (denominado EGb, ahora autorizado en Alemania) a razón de una tableta de 40 mg antes de cada comida, o placebo. La duración prevista era de 52 semanas con asesoramientos a las 2, 12, 26 y 52 semanas. Un total de 549 pacientes fueron incluidos en el estudio, 327 se randomizaron y los datos de 309 se utilizaron para el análisis. En las escalas de valoración (ADAS-Cog , GERRI) utilizadas se evidenciá un empeoramiento en los pacientes que recibieron el placebo,  mientrás que en el grupo que se le administró la planta se mantuvieron sin cambios,  demostrando una pequeña mejoría.^15,16

Podemos pensar que todas las decisiones difíciles a las que se enfrentan los médicos han sido o serán pronto solucionadas mediante  la medicina basada en evidencias , sin embargo,  esta no es la realidad  porque la mayoría de  los problemas a los que se enfrentan el médico no han sido estudiados y   la mayoría de los ensayos clínicos se realizan en medicamentos  algunos de los cuales carecen de la calidad necesaria.^17,18,19 Por ello la MBE constituye un complemento de la habilidad y experiencia del médico en la toma de decisiones acercándolo a una nueva forma de razonamiento que permite un uso más racional,  no solo de los medicamentos sino también de los  medios diagnósticos  a su disposición

BIBLIOGRAFÍA

Correspondencia: Dr. Manuel González Morales, Calle 19 # 19 e/ 8 y 12 Rpto. El llano Holguín. Correo electrónico: farma@cristal.hlg.sld.cu