Trabajo original
Hospital General Docente Provincial “V. I. Lenin”. Servicio de Gastroenterología. Holguín.
Gastritis crónica antral por helicobacter pylori asociada o no a úlcera gástrica.
Antral chronic gastritis by helicobacter pylori associated or not to gastric ulcer.
Marta Gámez Escalona1, Agustín M. Mulet Pérez2, José Luis Gamboa Figueredo3, Agustín M. Mulet Gámez4.
1 Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente de Anatomía Patológica. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Pediátrico Provincial “Octavio de la Concepción y la Pedraja”.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Servicio de Gastroenterología. Hospital General Docente Provincial “V. I. Lenin”.
3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Hospital General Docente Provincial “Carlos Manuel de Céspedes” Bayamo.
4 Alumno de Quinto Año de la Carrera de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”.
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional analítico de 189 pacientes con Gastritis Crónica Antral por Helicobacter Pylori diagnosticados por biopsia bajo control endoscópico, realizadas en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Provincial Docente General “V.I.Lenin”, en el periodo comprendido entre Mayo de 1999 a Mayo del 2000. Estos pacientes fueron divididos en 2 grupos definidos por la presencia o no de Úlcera Gástrica, con el objetivo de identificar las características de la mucosa antral en ambos. Se observó un predominio de Gastritis Crónica Antral Activa asociado de forma significativa con la presencia de Úlcera Gástrica. El grado de severidad lesional mayoritario en el grupo con Úlcera Gástrica fue el severo, mostrando una diferencia significativa con respecto al grupo de Gastritis Crónica Antral sin Úlcera Gástrica. Se encontró una asociación significativa entre la Gastritis Crónica Antral con Úlcera Gástrica y la mayor densidad de colonización por Helicobacter pylori.
Palabras claves: Helicobacter pylori; gastritis; ulcera gástrica.
ABSTRACT
An analytical observational study of 189 patients with antral chronic gastritis by helicobacter pylori diagnosed for biopsy Ander endoscopy control, was made, performing at “V.I.Lenin” General Teaching Provincial Hospital in Gastroenterology Service, from May 1999 to May 2000. These patients were divided in two groups described for presence or not of gastric ulcer, in order to identify the characteristics of antral mucosa in both. It was observed a predominance of active antral chronic gastritis associated significantly with the presence of gastric ulcer. The degree of higher lesional severity in the gruop with gastric ulcer was the severe, showing a significant difference according to gruops of antral chronic gastritis without gastric ulcer. A significative association between the antral chronic gastritis with gastric ulcer and the grater density of colonization was found.
Key words: Helicobacter pylori; stomach ulcer; gastritis.
INTRODUCIÓN
El Helicobacter pylori ha despertado un gran interés epidemiológico, clínico y terapéutico en la medicina de finales del siglo XX. (1) Aunque inicialmente refutado por la comunidad científica internacional, en la actualidad el enorme significado etiopatogénico de esta bacteria en las afecciones gastroduodenales (2) resulta un hecho innegable para clínicos, gastroenterólogos, epidemiólogos, microbiólogos, patólogos y en fin todo entendido en el campo del quehacer médico.
Este bacilo curvado gramnegativo, presenta 4 a 6 flagelos unipolares envainados con una longitud de 2,5 nanómetros y un grosor de 3 nanómetros, que terminan en forma de protuberancia. Habita exclusivamente en el estómago humano, requiriendo las excepciones a esta regla la presencia de metaplasia de epitelio gástrico en el duodeno para su colonización. La infección ocurre por vía oro-fecal y tiene lugar fundamentalmente durante la niñez, siendo su principal factor de riesgo el status socioeconómico familiar reflejados en la cantidad de individuos en una vivienda, en la falta de suministro de agua potable y en las malas condiciones sanitarias. (3)(4)(5)(6)(7)(8)
El Helicobacter pylori es considerado como el responsable fundamental de la Gastritis Crónica Activa y se ha demostrado su presencia en la casi totalidad de los pacientes con Úlcera Duodenal (95-97%) y aproximadamente en un 70 a 83% de los pacientes con Úlcera Gástrica. (2)(9)(10) Pero su importancia no se limita a esto sino que también es señalado con fuerza como un factor importante en la génesis del Adenocarcinoma Gástrico y del Linfoma MALT. (11)(12)(13)
La Gastritis Crónica y la Úlcera Gástrica constituyen dos de las afecciones digestivas frecuentes en la práctica médica, tanto en Cuba como en el resto del mundo. Hace 75 años, Konjetzny decía que las úlceras pépticas acompañan a la gastritis crónica y que esta puede ser su causa. Este concepto se ha tenido presente hasta hoy y se recoge ahora en cuanto las Gastritis Antrales desarrollan Úlcera Gástrica en el curso de un proceso mismo.
Por estas razones nos sentimos motivados a realizar el presente estudio, en el que nos planteamos como problema científico: ¿ Existen diferencias en el comportamiento histológico de la Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori en los pacientes con o sin Úlcera Gástrica ?
Con la finalidad de dar respuesta a esta interrogante nos propusimos identificar las características histológicas de la Gastritis Crónica Antral por Helicobacter Pylori con especial énfasis en el estado de actividad, el grado de severidad lesional y la densidad de colonización de acuerdo con la presencia o no de Úlcera Gástrica.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional analítico a partir de la totalidad de los pacientes adultos que se les realizó estudio endoscópico con toma de muestra para Biopsia Gástrica Antral en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Provincial Docente General “V. I. Lenin” de la ciudad de Holguín, en el período comprendido de mayo de 1999 a mayo del 2000. De este universo se obtuvo una muestra intencionada en orden secuencial confeccionada de acuerdo a los siguientes requisitos de selección:
Criterios de inclusión:
Pacientes con Gastritis Crónica Antral diagnosticada por histología con o sin Úlcera Gástrica.
Pacientes en los cuales se detectó el Helicobacter pylori por estudio histológico.
Pacientes con diagnóstico de Úlcera Gástrica benigna.
Criterios de exclusión:
Pacientes con muestra de biopsia no útil para diagnóstico.
Pacientes con Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori que presenten Úlcera Duodenal asociada.
Pacientes con Úlcera Gástrica complicada en el momento de su diagnóstico. (Perforación, penetración, sangramientos)
Pacientes que hayan empleado AINEs en algún momento de los últimos 30 días que precedieron a la realización de la endoscopia.
Pacientes a los que se les haya realizado antrectomía, vagotomía o piloroplastia.
Pacientes con sospecha de Síndrome de Zollinger-Ellinson y de Enfermedad de Crohn.
Una vez aplicados los criterios de inclusión y de exclusión la muestra quedó constituida por 189 pacientes. Estos fueron divididos en dos grupos : A y B, definidos por la presencia o no de Úlcera Gástrica, respectivamente.
Grupo A: Pacientes con Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori con Úlcera Gástrica.
Grupo B: Pacientes con Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori sin Úlcera Gástrica.
Las muestras tomadas para biopsia de la mucosa gástrica fueron enviadas al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Pediátrico Provincial “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” de la ciudad de Holguín en frascos de formol al 10%, donde fueron procesadas y coloreadas con Hematoxilina y Eosina y observadas posteriormente por el anatomopatólogo para confirmar la presencia o ausencia del Helicobacter pylori, describir los detalles morfológicos del tejido comprometido y realizar el diagnóstico de la gastritis y su clasificación.
Variables de estudio
Se utilizó la clasificación del sistema Sydney (14) para la descripción de las siguientes variables:
Actividad de la Gastritis Crónica Antral: Se determinó el estado de actividad de la lesión histológica clasificándose como:
Gastritis Crónica Antral Activa: Observación de un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, monocitos y células plasmáticas con la presencia de neutrófilos.
Gastritis Crónica Antral Quiescente: Cuando en el infiltrado inflamatorio mononuclear no aparecen neutrófilos.
Severidad de la Gastritis Crónica Antral: Se determinó según la intensidad del infiltrado inflamatorio de la misma y se clasificó como: Ligera, Moderada y Severa.
Densidad de colonización por Helicobacter pylori en la Gastritis Crónica Antral:
Se determinó la presencia del organismo y se clasificó como:
Ligera colonización: Escasos microorganismos sobre el epitelio que cubran hasta un tercio de la superficie afectada.
Moderada colonización: Cantidades intermedias de microorganismos que cubran más de un tercio hasta las 2 terceras partes de la superficie.
Severa colonización: Grandes grupos que cubran más de las dos terceras partes de la superficie afectada.
Los pacientes Helicobacter pylori negativos se consideraron ausentes de microorganismos en la clasificación.
Recolección de datos:
Los datos fueron registrados en un modelo confeccionado al efecto. (Anexo 1).
Procesamiento de la información:
Los datos fueron procesados de forma manual utilizando una calculadora de mesa modelo fx-961 marca CASIO. Para el análisis estadístico se utilizaron técnicas descriptivas como la Distribución Percentual y de tipo inferencial no paramétrica como el Test de Chi Cuadrado con un nivel significación a=0,01. Los resultados se presentaron en tablas de contingencia para su mejor comprensión.
Resultados
A continuación se ofrece el comportamiento de la actividad de la Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori en pacientes con o sin Úlcera Gástrica.
Tabla 1. Relación entre el estado de actividad
de la gastritis crónica antral por Helicobacter pylori y la
presencia o no de Úlcera Gástrica. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”
Holguín 1999-2000.
ESTADO DE ACTIVIDAD |
A n=81
Número (%) |
B n=108
Número (%) |
ACTIVAS |
68 (83,95) |
(45,37)
|
QUIESCENTES |
13 (16,05) |
59 (54,62)
|
Leyenda: X2= 29,21 Fuente: Modelo de registro.
A: Con Úlcera Gástrica P< 0,01
B: Sin Úlcera Gástrica
Con respecto a la presencia de actividad en la Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori asociada a Úlcera Gástrica (Tabla 1) se puede observar que es predominante, mientras que en las no asociadas a Úlcera Gástrica fue mayoritaria la quiescencia. Al aplicar el Test de Chi cuadrado se encontró una asociación significativa entre la presencia de actividad y la Úlcera Gástrica.
En la Tabla 2 se aborda la relación entre el grado de severidad lesional y la presencia o no de Úlcera Gástrica.
Tabla 2.Relación entre el grado de severidad
lesional de Gastritis Crónica Antral por Helicobacter pylori y
la presencia o no de Úlcera Gástrica. Hospital Provincial “V. I. Lenin”. Holguín
1999-2000.
SEVERIDAD DE LA GASTRITIS |
A n=81
Número (%) |
B n=108
Número (%) |
SEVERA |
40 (49,38) |
13 (12,04) |
MODERADA |
27 (33,33) |
53 (0,49) |
LIGERA |
14 (17,28) |
42 (38,88) |
Leyenda: X2=33,44 Fuente: Modelo de registro.
A: Con Úlcera Gástrica P< 0,01
B: Sin Úlcera Gástrica
En relación con el grado de severidad lesional de la mucosa (Tabla 2), observamos que en el grupo con Úlcera Gástrica el grado de severidad lesional que mostró mayor número de casos fue el severo. Mientras, en el grupo de pacientes sin Úlcera Gástrica la mayoría presentaron los grados moderado y ligero. Al aplicar el Test de Chi cuadrado en encontramos una asociación significativa entre el grado de severidad lesional severo y la presencia de Úlcera Gástrica.
En la Tabla 3 se recoge la densidad de colonización por Helicobacter pylori en pacientes con Gastritis Crónica Antral asociada o no a Úlcera Gástrica.
Tabla 3. Relación entre la densidad de colonización
de Helicobacter pylori en la Gastritis Crónica Antral
y la presencia o no de Úlcera Gástrica. Hospital Provincial Docente “V.I.
Lenin” Holguín 1999-2000.
DENSIDAD DE HELICOBACTER PYLORI |
A n=81
Número (%) |
B n=108
Número (%) |
SEVERA |
40 (49,38) |
39 (36,11) |
MODERADA |
29 (35,80) |
25 (23,15) |
LIGERA |
12 (14,81) |
44 (40,74) |
Leyenda: X2= 14,74 Fuente: Modelo de registro.
A: Con Úlcera Gástrica P< 0,01
B: Sin Úlcera Gástrica
En cuanto a la densidad de colonización de Helicobacter pylori en pacientes con Gastritis Crónica Antral asociada o no a Úlcera Gástrica (Tabla 3), podemos apreciar que la mayoría del grupo con Úlcera Gástrica presentaron una densidad de colonización abundante mientras que el mayor porcentaje del grupo sin Úlcera Gástrica se identificó con una ligera colonización. Estos resultados muestran diferencias significativas, que denotan una asociación significativa entre una mayor densidad de colonización y la presencia de Úlcera Gástrica.
DISCUSIÓN
Al analizar la relación entre el estado de actividad y la presencia o no de Úlcera Gástrica debemos partir de que independientemente de la existencia de diversos factores implicados en la etiopatogenia de la Úlcera Gástrica, cabe destacar se asocia a un mayor daño de la mucosa. Esto se debe a que los PMN (polimorfonucleares) previamente atraídos quimiotácticamente por las proteínas antigénicas del Helicobacter pylori, van a liberar sustancias que dañan a la mucosa implicada en este proceso. (15) Por ende, es lógico plantear que hay mayores probabilidades de que la Úlcera Gástrica se produzca asociada a una Gastritis Crónica Antral Activa que a una quiescente.
El hecho de que también aparezca Úlcera Gástrica relacionado con la forma quiescente indica la existencia de otros factores que juegan su papel en la patogenia de esta entidad como son: el hábito de fumar, el estrés psicosocial, así como el menoscabo de los factores defensivos del huésped (preepitelial, epitelial y postepitelial) (2) Otra posibilidad es que estas Gastritis Crónica Antral Quiescentes mostraron actividad en etapas anteriores. No encontramos ningún trabajo similar en la literatura con el cual poder comparar nuestros resultados.
Los resultados del comportamiento de la severidad lesional encuentran explicación en lo señalado por Sleisinger, quien plantea que la Gastritis Crónica Antral Severa predomina en los pacientes con úlcera gástrica. Así vemos que la existencia de un daño más intenso sobre la mucosa gástrica con la consecuente disminución de los elementos defensivos de la misma favorece la aparición de la Úlcera Gástrica. (16 (17)
Los estudios de densidad del Helicobacter pylori sobre el epitelio gástrico son realizados sobre la base de hallazgos anatomopatológicos, usando tinciones y métodos que permiten evaluar la cantidad de bacterias presentes en el tejido inflamatorio.
Al indagar sobre los mecanismos de acción del Helicobacter pylori podemos encontrar que la presencia de un mayor número de bacilos vista en una densidad de colonización abundante, va a conllevar a la presencia de mayor número de proteínas antigénicas. Esto acarrea la existencia de un mayor grado de actividad y si a esto unimos que va a existir una mayor producción de amoníaco, sustancia que es elaborada por el microorganismo y que daña la mucosa gástrica (2), de todo esto lógicamente se desprende que va a ser mayor el grado de severidad lesional en la región inflamada. Como hemos señalado con anterioridad la existencia de un daño más intenso crea una mayor proclividad al desarrollo de la Úlcera Gástrica. (2)(16)(17) De manera que a mayor densidad de colonización por Helicobacter pylori en la Gastritis Crónica Antral, va a existir una mayor probabilidad de desarrollar Úlcera Gástrica.No encontramos en la literatura investigaciones con las cuales comparar estos resultados.
En nuestra investigación se pudo observar un predominio de la Gastritis Crónica Antral Activa asociada de un modo significativo a la presencia de Úlcera Gástrica. La Gastritis Crónica Antral asociada a Úlcera Gástrica presentó como grado lesional mayoritario al severo, lo que se explica por la existencia de una asociación significativa entre un mayor grado de severidad lesional y la presencia de Úlcera Gástrica. Se observó una asociación significativa entre una mayor densidad de colonización por Helicobacter pylori y la presencia de Úlcera Gástrica en pacientes con Gastritis Crónica Antral, por lo que puede plantearse que a mayor densidad de colonización existen mayores probabilidades al desarrollo de la Úlcera Gástrica.
BIBLIOGRAFÍA
ANEXO 1
MODELO DE REGISTRO
A.- Datos generales
Nombre y apellidos:
Edad: Sexo: Masculino: ________
Femenino: ________
B.- Úlcera Gástrica : Sì:______ No: ______
C.- Histología:
Diagnóstico de la Gastritis Crónica Antral:
1.- Estado de la actividad: Activa:____________
Quiescente:________
2.- Severidad lesional: Ligera:___________
Moderada:________
Severa:___________
3.- Diagnóstico de la Infección por Helicobacter pylori:
Densidad de colonización por H. Pylori:
Ligera:__________
Moderada:_______
Severa:__________
Correspondencia: Dr. Agustín Mulet Pérez. Gral Salazar # 4 entre Miró y Morales Lemus. Holguín. Correo electrónico: agustin@cristal.hlg.sld.cu