Trabajo de revisión
Departamento de Neurología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez Landín”. Holguín. Cuba.
La Muerte Encefálica un diagnóstico inequívoco.
The Brain Death an unequivocal diagnosis.
Luis A. Molina Martín 1, Luis Ríos Abreu2, Julio Cesar Molina Martín3, Yaimara Hernández Silva4, Marcia Ávila Oliva5.
1 Especialista de primer grado en Neurología. Profesor Instructor de la cátedra de Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín¨.
2 Especialista de primer grado en Nefrología. Profesor asistente en Medicina Interna y Propedéutica Clínica. Coordinador Territorial del Centro Oriente Norte de Trasplantes de órganos.
3 Médico General. Policlínica Docente Santa Lucía. Holguín .Cuba
4 Médico General. Policlínica Docente Santa Lucía. Holguín .Cuba
5 Especialista de primer grado de Medicina General Integral. Policlínica Docente Asistencial Alcides Pino. Profesora Instructora en Medicina General Integral.
RESUMEN
La muerte del cerebro es un término utilizado en casi todos los países del mundo. Dicho estado no es más que la demostración clínica y confirmatoria por pruebas auxiliares del cese irreversible de la funciones del cerebro en toda su extensión y magnitud. Este diagnóstico es realizado por personal entrenado para ello y en la mayoría de los casos con la finalidad de la donación de órganos. Los criterios internacionalmente se han estandarizado y a pesar de que cada país ha creado de forma independiente sus propios criterios, actualmente la mayoría de ellos están centrados alrededor de los propuestos por la Academia Americana de Neurología. En nuestro país el diagnóstico se realiza basado en los criterios vigentes aprobados por la comisión nacional sobre la muerte del Cerebro.
Palabras Clave: Muerte Encefálica, Muerte, Cerebro.
ABSTRACT
The Brain Death is a term used in almost all the countries of the world. This state is not more than the clinical demonstration and confirmation by ancillary tests of the irreversible loss of the Brain functions in all its extension and magnitude. This diagnosis is carried out by trained physician and in most of the cases with the purpose of the donation of organs. The approaches internationally have been standardized. Although each country has created in an independent way its own criteria, at the moment most of they are centered around those proposed by the American Academy of Neurology. In our country the diagnosis is carried out based on the effective criteria approved by the national commission about the Brain death.
Keys Words: Brain Death, Brain, Death.
INTRODUCCIÓN
La muerte cerebral es el nombre coloquial de la muerte humana determinada por pruebas que muestran el cese irreversible de las funciones clínicas del cerebro. El concepto de muerte cerebral se desarrolló a partir de las observaciones hechas por neurólogos franceses al final de la década del 1950, los cuales notaron que pacientes con cerebros severamente lesionados y acoplados a un ventilador desarrollaban un coma sin respuesta con apnea severa, estado que fue denominado como coma “depassé”, que significa un estado más allá del coma. En 1968 el Harvard Medical School Committee propuso el primer grupo de pruebas que demostraban el cese irreversible de las funciones cerebrales (1). Desde entonces se ha llegado a un consenso general, el cual plantea que el cese de las funciones del cerebro demostradas con las pruebas ya validadas convierte al paciente en muerto desde el punto de vista médico y legal independientemente del mantenimiento de la respiración y la circulación artificialmente (2).
DESARROLLO
El término de muerte cerebral - muerte neocortical debe ser abandonado pues esto implica incorrectamente que la destrucción del cerebro o de la neocorteza solo es suficiente para la muerte. El término de muerte cerebral ha sido usado en el Reino Unido para reconocer que la mayorías de las pruebas que se realizan a la cabecera de la cama del enfermo buscan funcionamiento del tallo cerebral (3). Sin embargo el término de muerte de tallo cerebral añade confusión en la terminología médica (4,5) y no debe ser usado en lugar de muerte encefálica.
El concepto de muerte encefálica (ME) se convierte en el más usado y anchamente aceptado (6,7). Todas las pruebas clínicas y confirmatorias para el diagnóstico de la ME están basadas en el cese total de las funciones del cerebro. Dicho estado ha sido objeto de numerosas investigaciones (8,9,10). La AAN (Academia Americana de Neurología) hace ya algunos años publicó parámetros para el diagnóstico de la ME en adultos, los cuales representan el estándar contemporáneo para determinarla en los estados unidos (11).
Unos pocos médicos, filósofos, y teólogos sostienen que los pacientes con el diagnóstico de ME no lo están completamente (12,13). Sin embargo estos investigadores oponentes al diagnóstico no han logrado persuadir a la gran mayoría y es por eso que la ME es aceptada como estado desde el punto de vista médico, ético y legal en la mayorïa de los países de hemisferio occidental.
La ME debe ser sospechada en un paciente con un daño cerebral
irreversible en un coma profundo y estado de apnea sin respuesta ventilatoria.
Los criterios cardinales de ME 1) Coma arrefléctico y profundo 2) apnea a
pesar de la hipercapnia inducida 3) Ausencia de reflejos de tallo cerebral
4) presencia de una lesión que justifique el estado en cuestión 5) Irreversibilidad
del cuadro (14,15,16,17,18).
El coma de la ME es lo más profundo posible, el paciente no realiza movimientos espontáneos, yace flácido y sin respuesta a estímulos. La aplicación de luz brillante, sonidos fuertes y dolorosos no desencadena respuestas. Los reflejos osteotendinosos están ausentes; estos son de integración medular, por lo cual la exploración única de ellos no es un método útil para demostrar la ausencia de funciones cerebrales.
La apnea es un signo cardinal de muerte cerebral pero muchos clínicos realizan esta prueba de forma incorrecta (18,19,20). Un test de apnea apropiado permite al médico observar el esfuerzo respiratorio en el momento que asciende las concentraciones de dióxido de carbono (CO2) mientras se protege que la presión arterial de oxígeno (PO2) no disminuya a niveles dañinos. De muchas estrategias diseñadas para lograr esos objetivos la técnica comúnmente usada es la oxigenación apneica. El ventilador es ajustado para lograr una presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) de 40 mm/hg. El paciente es ventilado por 20–30 minutos con una fracción de oxígeno inspirado FiO2 (100%). En pacientes sin enfermedad pulmonar crónica y en aquellos que no sufren de enfermedad pulmonar aguda (Ej., edema pulmonar neurogénico) esta técnica puede elevar la PO2 entre 300 y 400 mm/hg. En este punto la oxigenación pasiva puede realizarse situándole en el tubo endotraqueal a nivel de la carina una cánula con una infusión de oxígeno 100% a 8 l/ minutos. Por el hecho de que estos pacientes comienzan la prueba de apnea con PCO2 altas y se mantienen durante la misma con un suplemento pasivo de oxígeno, las PO2 no caen a niveles peligrosos. Por lo tanto conociendo que la PCO2 se incrementa 3mm/hg por minuto la observación del comportamiento de estos valores unos pocos minutos es inadecuado puesto que el tiempo no es el suficientemente necesario para que aumente las concentraciones de Co2 para desencadenar el reflejo de la respiración en los centros medulares (20).
Un dramático reflejo conocido como signo de Lazarus ocurre raramente en pacientes con muerte cerebral usualmente durante el test de apnea. El paciente puede lentamente elevar ambos brazos y aducirlos y entonces cruzarlos en el pecho. Este signo bizarro se cree que es el resultado de descargas motoras involuntarias intactas en la región cervical de la médula espinal durante la hipoxia progresiva durante la prueba de apnea (21). Como reflejo espinal este no es significativo de funcionamiento cerebral pero puede ser malinterpretado como tal por médicos no muy documentados en el tema o familiares. Otros reflejos motores son ocasionalmente encontrados, los más frecuentes son: movimientos de descerebración, tirones de los dedos o movimientos de marcha automática (22,23). Para prevenir la mala interpretación de funcionamiento cerebral los familiares deben ser excluidos del examen durante el test de apnea.
La arreflexia del tallo debe estar presente de forma obligada en el diagnóstico de la ME. En estos pacientes no hay respuesta pupilar a la luz, ausencia de reflejos vestíbulo- oculares, ausencia de reflejo corneal, nauseoso y tusígeno. La respuesta pupilar debe hacerse con una luz fuerte en una sala oscura. Los reflejos pupilares están inalterados con la administración de atropina durante la resucitación cardiopulmonar (23) y puede estar inalterado durante la administración de bloqueantes de la unión neuromuscular o durante la anestesia (24).
Los reflejos vestibulares oculares pueden ser explorados usando la técnica agua helada o caliente “test calórico”; una otoscopia debe ser realizada para asegurarse que la membrana timpánica se encuentra intacta y que el conducto auditivo externo permite el paso del agua hasta la membrana timpánica. La cabeza debe ser elevada hasta 30 grados por encima de la posición horizontal y se le administra una infusión de 50 ml agua helada secuencialmente en cada oído mientras un examinador nos asiste abriendo los ojos del paciente. En el paciente con ME no se evidencian respuestas durante estas pruebas. No tiene movimientos oculares, no moviliza las extremidades o gestos faciales (25).
La demostración del coma, apnea, arreflexia de los nervios craneales muestra la ausencia de funciones del sistema nervioso central. Para los clínicos es muy importante mostrar que el cese de las funciones del cerebro es irreversible y de origen estructural. La realización de la tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) casi siempre acompaña el diagnóstico de base que ha conducido al paciente a este estado. Un insulto hipóxico - isquémico difuso puede mostrarse como estructural e irreversible si el paciente satisface las pruebas de muerte cerebral en 2 exámenes separados por un intervalo de tiempo y si pueden excluirse las contribuciones de los desórdenes metabólicos y tóxicos potencialmente reversibles. Si el diagnóstico de lesión estructural difusa no puede ser justificado debe considerarse un diagnóstico alterno y no declarar la ME (26).
Un prerrequisito para la determinación de la muerte cerebral es la exclusión del coma por los efectos de sedantes, bloqueantes de unión neuromuscular y temperaturas inferiores a 32 °C (hipotermia) (26). Estos agentes farmacológicos y la hipotermia pueden conducir a hallazgos clínicos iguales o parecidos a los observados en la muerte cerebral pero con un gran potencial reversible si se impone tratamiento médico adecuado. Gray y Col. muestran que usualmente las dosis empleadas de bloqueantes de la unión neuromuscular no provoca pérdida de integridad de los reflejos pupilares a luz (27).
El grupo de pruebas auxiliares están divididas en circulatorias y bioeléctricas. En el primer Grupo se encuentran el doppler transcraneal (DTC), la angiografía por sustracción digital, el PET y SPECT cerebral. El segundo grupo de pruebas confirmatorias está conformado básicamente por el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados y el electroretinograma. El DTC y el EEG por sus formatos fácilmente transportables y su eficiencia en el diagnóstico se han convertido en las pruebas de mayor utilidad (28 - 33).
En el DTC se evidencia inicialmente una separación de la sístole y la diástole en espectro hemodinámico. Si la PIC continúa en ascenso y sobrepasa la tensión arterial media entonces se registrará un patrón oscilante de flujo. El patrón de espigas sistólicas aisladas o el arresto circulatorio total son los patrones evolutivos finales evidenciables a través del DTC (34). Es importante señalar que cualquier conclusión que se pueda establecer utilizando este metódo debe estar sustentada en el conocimiento de la presencia de una ventana acústica adecuada con un estudio previo. La evaluación debe realizarse en más de dos arterias con un intervalo de 30 minutos de diferencia.
El EEG debe realizarse con un mínimo de 8 electrodos de superficie a una distancia no mayor de 10 cm. La impedancia entre electrodos debe estar en 100 y 10 000 Ω. La calibración debe incrementarse al menos 2 mV durante 30 minutos. Los filtros de alta frecuencia no deben estar por debajo de 30 Hz y los controles de bajas frecuencia no deben estar por encima de 1 Hz. El EEG debe demostrar la ausencia de reactividad a estímulos somatosensoriales, auditivos y visuales, El patrón es un silencio eléctrico total (28,30, 35).
Un gran estudio en el Reino Unido encontró que el 10% de los pacientes que murieron en UCI fueron declarados con ME (28). Este porcentaje es probablemente más alto en las unidades de cuidados intensivos de Estados unidos. Staworn and Col demostraron que la ME fue el diagnóstico del 0.9% de los niños que habían sido ingresados en UCI pediátricas (36).
En nuestro país se han realizado 4 simposios internacionales sobre el coma y la muerte cerebral. Cada cuatro años se reúnen Neurólogos, Intensivistas, Clínicos, Neurocirujanos, Juristas, Teólogos y Psicólogos para abordar desde diversas aristas este tema de tanta complejidad. En abril de 1994, la Comisión Cubana para la Determinación de Muerte del Cerebro presentó un informe al Ministerio de Salud acerca del problema de definir y determinar la muerte. Desde esa fecha este grupo liderado por el Dr.C. Machado Curbelo. (30) propuso los criterios actuales que rigen el diagnostico de la muerte y numerosas publicaciones que avalan el estudio clínico y confirmatorio de la muerte Cerebral.
CONCLUSIONES
La ME es un estado en el cual existe un cese irreversible y total de las funciones del cerebro. Este estado puede sin dudas diagnosticarse utilizando los criterios establecidos para tal efecto. Estos criterios tienen como base fundamental el examen clínico y la demostración de la irreversibilidad del cuadro. La exclusión de causas potencialmente reversibles y la demostración de lesiones estructurales sustenta la realización de estudios de imágenes de avanzada (TAC), (RMN). Un grupo de pruebas confirmatorias pueden servir de gran utilidad para la realización del diagnóstico; de ellas las más usadas en nuestro medio son el DTC y el EEG.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Luis Alberto Molina Martín. Calle 10 de octubre # 11 entre sol y luz. Reparto Luz. Holguín. Cuba. CP 80100. Correo electrónico:lmolina@cristal.hgl.sld.cu