Trabajo de revisión
Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello". Dirección Provincial de Salud.
Farmacovigilancia en el adulto mayor.
Pharmacovigilance in the older adult.
Dania Oropeza Pupo 1, Juan Carlos Baster Moro 2, María Elena Fernández Tablada 3, Manuel González Morales 4, Luis Manuel Calero González 5.
1 Especialista de Primer Grado en Farmacología. Profesora asistente. Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello".
2 Especialista de Primer y Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor instructor. Departamento de Adulto Mayor. Dirección Provincial de Salud.
3 Especialista de Primer Grado en Microbiología. Vicedirección de Medicamentos. Dirección Provincial de Salud.
4 Especialista de Primer Grado en Farmacología. Profesor asistente. Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello".
5 Especialista de Primer Grado en Farmacología. Profesor instructor. Hospital “Lucía Iñiguez Landín”.
RESUMEN
Se realiza una revisión de la farmacovigilancia en el adulto mayor, en un momento que la población cubana envejece a un ritmo cada vez mayor y que genera un impacto en todas las esferas de la sociedad, la atención médica no escapa a esta preocupación y dentro de esta el uso de medicamentos y su vigilancia se hace necesaria en una etapa de la vida donde el organismo humano no guarda todas las reservas necesarias para funcionar de forma correcta ante los fármacos que entran a él, por prescripción facultativa, por accidente o por automedicación, esta última muy frecuente en los adulto mayores.
El artículo siguiendo los lineamientos establecidos para la farmacovigilancia por el Ministerio de Salud Pública hace un aparte para su realización en la senectud.
Se emiten recomendaciones prácticas para los prescriptores que deben ser observadas para no agredir al anciano con medicamentos que causen daños y alteren el curso de enfermedades que prevalecen en ellos. Se enuncian las bases científicas en las que descansa la decisión del uso de los medicamentos en los adultos mayores, por la interacción entre los fármacos y el organismo senescente. Finalmente se hacen conclusiones en las que coinciden los autores con la bibliografía revisada.
Palabras clave: vigilancia de productos comercializados, farmacología, envejecimiento, envejecimiento de la población, efectos adversos.
ABSTRACT
A revision of the pharmacovigilance the older adult is carried out, in a moment that the Cuban population ages to a rhythm each greater time and that generates an impact in all the spheres of the company, the medical attention does not escape to this worry and inside this the use of medicines and its caution is done necessary in a phase of the life where the human agency does not keep. All the necessary reserves to function of correct form before the medicines that enter him, by optional prescription, by accident or by automedication, this last very frequent one in the older adult. The article continuing the features established for pharmacovigilance by the Department of Public Health does an aside for its execution in the senescence. Recommendations are carried out you practice for the doctors at should be observed for attack not al elderly with medicines that cause damages and they alter the course of illnesses that prevail in the elders. The scientific bases are enunciated in which rests the decision of the use of the medicines in the older adults, by the interaction between the medicines and the agency aged. Finally themselves conclusions ago in which the authors with the bibliography revised coincide.
Key words: product surveillance postmarketing, pharmacology, aging, demographic aging, adverse effects.
INTRODUCCIÓN
El mundo enfrenta en el presente siglo una situación singular, cada día más personas envejecen, rebasando la frontera cronológica de los 60 años, se espera que el planeta logre cuadriplicar su población de avanzada edad en los próximos cincuenta años al pasar de los 600 millones que hay en la actualidad a 2000 millones, esto representa que hay una de cada 10 personas mayor de 60 años, pero en el 2050 lo será una de cada 5 1,2.
Nuestro país no escapa de este fenómeno mundial, más del 14% de la población cubana, que alcanza unos once millones de habitantes sobrepasan los 60 años de edad, con una expectativa de vida que ya supera los 75 años, para el año 2025 se prevé que uno de cada cuatro cubanos tenga más de 60 años, Cuba junto a Chile y Argentina son los países de América Latina con mayor índice de vejez 3,4.
Estas características de la población harán necesario una nueva organización de la sociedad, tanto en el ámbito económico cultural como en su sistema de salud.
Es una política de nuestro gobierno enfrentar este reto dando a este grupo poblacional una atención priorizada que le permita tener una calidad de vida adecuada 5.
Conforme aumenta la proporción de pacientes de edad avanzada también lo hace el porcentaje de personas que padecen enfermedades crónicas y por tanto se está produciendo un aumento de la proporción de feriantes consumidores de fármacos en un sistema fisiológico especial que puede modificar tanto la fármaco cinética como la fármaco dinámica de los medicamentos, lo que junto a otros factores trae un aumento de las reacciones medicamentosas adversas 6,8.
Se define como reacción adversa producido por un medicamento cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta tras la administración de la dosis normalmente utilizada en el hombre para la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o para modificar una función fisiológica 9.
El problema de las reacciones medicamentosas adversas (RAM) no es asunto nuevo pero el surgimiento de nuevos y patentes medicamen tos, viéndose en oportunidades eficacia y costo y no riesgos/beneficios al llevar al desarrollo de la fármaco epidemiología y dentro de ella la fármaco vigilancia, que en este grupo poblacional al que nos referimos debe ser mucho más estrecho.
Este artículo de revisión tiene como objetivo demostrar la necesidad de establecer vigilancia farmacológica en el paciente anciano.
Para la realización de este trabajo se efectuó búsqueda manual y computarizada que incluyó Medline, CD - Room, diskettes, así como correo electrónico (Infomed). Se revisaron revistas que normalmente publican artículos sobre el tema en cuestión, así como libros y folletos impresos, los años de búsqueda comprendieron el último decenio descartando los escritos en otro idioma que no fueran español o ingles. Se intercambió con especialistas que conocen sobre el tema 10,11.
FARMACOVIGILANCIA.
La Organización Mundial Salud (OMS) en su informe técnico No. 425 define la farmacovigilancia como la notificación, el registro y la evaluación sistemática de la reacción adversa a los medicamentos (RAM).
Si bien los medicamentos antes de su comercialización son sometidos a una serie de estudios en animales y en el hombre, que definen sus características farmacológicas, existen una serie de efectos adversos infrecuentes, desconocidos que no pueden evaluarse totalmente hasta su uso general en la práctica médica.
El carácter restrictivo del Ensayo Clínico Controlado (ECC) en cuanto a la selección de pacientes hace imposible conocer el efecto de los fármacos sobre determinados pacientes ya sea con insuficiencia renal, insuficiencia hepática, embarazadas, niños y ancianos, entre otros 12.
En el paciente geriátrico existen diversos factores que contribuyen a la aparición de las reacciones adversas a los medicamentos, pues además de las modificaciones farmacocinética y farmacodinámico que aparecen con la edad, la o las enfermedades de base del paciente lo obliga a un elevado consumo de fármacos, estableciéndose interacciones farmacológicas muchas con repercusión clínica importante, además de no ser infrecuente la automedicación, así como el incumplimiento en la frecuencia de las dosis y la confusión entre distintos fármacos, entre otros factores 13.
¿Cuáles con las bases científicas donde descansan estos planteamientos? 14
Diferencias estructurales y funcionales de los ancianos, como son:
- Funcionamiento diferente de aparatos y sistemas, tales como:
-Cardiovascular.
-Sistema nervioso.
-Riñón.
-Hígado.
-Cambios en la composición corporal.
-Diferente sensibilidad hística a la droga.
-Descenso de reflejo de barorreceptores.
Porque el anciano tiene:
-Menos talla corporal.
-Más grasa.
-Menos masa magra (muscular).
-Menos contenido de agua corporal total.
-Incremento de grasa por unidad de peso corporal.
-Disminución de la síntesis hepática de albúmina.
-Disminución de la albúmina sérica.
-Aumento del medicamento a nivel hístico.
-Disminución de la eliminación de fármacos.
-Disminución del flujo sanguíneo, hipoperfusión (corazón, pulmón, cerebro, riñón).
-Disminución del filtrado glomerular, del aclaramiento de creatinina en el 20 al 50 %.
La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran capítulo en la medicina moderna que merece un cúmulo de consideraciones especiales basadas en aspectos biológicos propios del organismo envejecido y por ende frágil, las que guardan relación con variaciones fisiológicas de los diferentes sistemas, otras que se relacionan con las concepciones psicológicas de esta edad inherentes a la personalidad y conducta propias del anciano, a su dinámica familiar y condiciones socioeconómicas individuales que influyen en las interacciones entre el micromundo y el macromundo de él y que pueden modificar las conductas terapéuticas por asumir en una situación específica. La sociedad, el aislamiento, la falta de visión o audición, el problema de la falta de memoria, pobres ingresos económicos y otras serían algunos de estos ejemplos. Es fácil suponer que en el mundo de los ancianos las prescripciones farmacológicas deben siempre ajustarse a condiciones individuales específicas y de acuerdo con las leyes generales que rigen la farmacología geriátrica y que deben ser asumidas de rutina 15.
Mecanismos y ejemplos de interacciones farmacológicas.
Absorción: El hidróxido de aluminio dificulta la absorción de la tetraciclina.
Posible alerginidad cruzada: Cefalosporinas con penicilina.
Excreción aumentada o disminuida: Los diuréticos tiacídicos pueden predisponer al paciente al digitalismo por pérdida de potasio por la orina.
Conflictos metabólicos: Las cumarinas aumentan el metabolismo de barbitúricos.
Conjugación a proteínas plasmáticas: Las sulfonamidas disminuyen la conjugación a proteínas plasmáticas de la finibutazona.
Irritación de la mucosa: Aspirina sumada a fenibutazona irrita más el estómago que cualquier fármaco por sí solo.
Competencia hacia sitios receptores: La metildopa disminuye el número de sitios receptores para fármacos adrenérgicos y para otros fármacos antihipertensivos.
Aumento o disminución del efecto: El alcohol aumenta el efecto de farmacológico de barbitúricos; los antidepresores tricíclicos disminuyen el efecto del propranolol.
El fármaco, por tanto, dará mucho tiempo en "forma libre", alarga su "vida media" y conduce a la perpetuación de la actividad medicamentosa.
Es difícil conocer las frecuencias reales con que se producen las RAM, debido a metodologias diferentes en los estudios, el tipo de paciente estudiados o criterios para considerar una reacción como de vida a un fármaco.
La hospitalización debida total o parcialmente a RAM ha sido motivo de preocupación por mucho tiempo, y a esa causa se ha atribuido alrededor de 3% de los casos internados en los pabellones médicos.
La OMS ha sugerido como definición de Reacción Adversa de un Medicamento a "cualquier respuesta perjudicial que no fuera buscada y que aparece a las dosis empleadas habitualmente en el hombre para el tratamiento, profilaxis o diagnóstico". En consecuencia no se consideran como RAM las intoxicaciones provocadas por la ingestión voluntaria o involuntaria de dosis excesivas de un medicamento.
El cuadro clínico de la RAM es muy variable, pudiendo ser desde síntomas leves que no llegan a conocimiento del médico y que pasan inadvertidas sin diagnosticar hasta reacciones fatales por lo que se clasifican en:
* Leve: No necesitan antídoto o prolongación de la hospitalización.
* Moderada: Requiere de cambio en el tratamiento farmacológico, aunque no necesariamente requiere la suspensión del medicamento causante de la reacción.
* Grave: Constituye una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensión del tratamiento causante de la reacción y la administración de un tratamiento específico para la reacción adversa.
Letal: Contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente.
Muy pocas veces la sintomatología es específica y no suele diferenciarse de la que responde a otra etiología. Algunas veces una RAM puede ser producida por diferentes fármacos y en otros es específica de un fármaco determinado, o mejor aun, de un grupo farmacológico en particular.
Las RAM también pueden ser producidas por efectos tóxicos del medicamento o reconocer una causa alérgica con reacciones de hipersensibilidad.
En el anciano las RAM pueden repercutir en diferentes sistemas, pudiéndose presentar de diferentes formas, dentro de las cuales las más frecuentes son:
ACV: arritmias, insuficiencia cardiaca, hipotensión postural.
Endocrino-Metabólico: hipo e hiperglicemias, Síndrome Cushing, hipotensión postural, osteoporosis, hipopotasemias.
Dermatológicas: urticarias, eritema multiforme, erupción.
Digestivas: úlcera péptica, hemorragias digestivas, diarreas, nausea, vómitos, dispepsias, constipación.
Genito - Urinario: incontinencia, retención, insuficiencia renal, impotencia.
Sistema nervioso: insuficiencia cerebrovascular, extrapiramidalismo, depresión, ansiedad, hipoacusia, alteraciones sueño/vigilia, estados confusionales, vértigos, caídas.
Hematológico: diátesis, agranulocitosis, anemia.
Otros estudios demuestran que de un 3 a un 5 % de los ingresos hospitalarios es producto a las reacciones adversas y entre un 10 y un 20 % de los pacientes ingresados en un hospital que reciben medicamentos desarrollados, algunos provocan reacciones adversas a los mismos. Estas RAM pueden ser tan graves que un 10 % de los que la padecen fallecen por esta razón. El 10 % de los errores de medicación en Estados Unidos causan la muerte del paciente, la mortalidad se concentra en los pacientes ancianos, por lo que el 48,6 de las defunciones se registran en pacientes mayores de 60 anos, según un estudio de la FDA 16,17.
Se cuenta con varias estrategias para la detección de RAM, después de la distribución comercial de un medicamento una de las vías mas empleada es la notificación espontanea de sospecha de reacción medicamentosa adversa, lo que ha constituido un medio eficaz para detectar una señal temprana de que un medicamento pueda ocasionar una RAM y es la única manera práctica de detectar hechos raros o que surjan de su empleo prolongado, es decir de aparición tardía e interacción medicamentos 18.
Las señales de fármacos de distribución reciente en el mercado, (3 años antes) son las más importantes, a pesar que el medico no puede establecer la participación causal del fármaco en cuestión, en el caso de medicamentos que llevan muchos anos en el mercado su utilidad esta en vigilar los cambios en frecuencia de las reacciones adversas ya sea por la introducción de nuevas terapias concomitantes, modificaciones de la propia enfermedad o envejecimiento de la población, entre otros factores.
Cuando reportamos una RAM establecemos una alerta, una señal, pero es necesario establecer científicamente la relación de causalidad, es decir, asegurar que efectivamente ese evento adverso esta en relación con determinados medicamentos y entonces establecer una reacción adversa a dicho medicamento.
Se han empleado algoritmos para unificar criterios de diferentes evaluadores, uno de estos algoritmos es la tabla de decisión de Karch y Lasagna para evaluar la fuerza de relación de causalidad, ante la sospecha de RAM, esta tabla es la empleada por nuestro Sistema Nacional de Salud 9.
En nuestro país la legislación vigente en cuanto a seguridad de medicamentos es muy restrictiva, tenemos un programa nacional de medicamentos con fármacos esenciales tal y como establece la OMS, a diferencia de muchos países, incluso desarrollados, donde según declaraciones del Director General de la Organización Mundial de la Salud, se malgasta anualmente 1,000 millones de dólares en anticatarrales, antitusígenos y antidiarreicos y otros de eficacia no demostrada 19,20.
El Centro Nacional de Vigilancia Farmacológica fue creado por Resolución Ministerial de Salud Pública en 1976, con el surgimiento de la red de farmacoepidemiología en 1996 se consolida esta actividad, lo que permite crear la unidad coordinadora nacional de farmacovigilancia en el año 1996.
Actualmente existen todas las condiciones para notificar la sospecha de rango y llegue hasta el Centro Nacional Coordinador, el cual esta vinculado al Centro Internacional de Reporte de Reacciones Adversas de la OMS.
DISCUSIÓN
Nuestro Sistema Nacional de salud enfrenta el reto de atender una población cada vez más envejecida, situación privilegiada dentro del hemisferio y que señala la dedicación de recursos humanos y materiales que el estado ha puesto al servicio de todos los cubanos.
El uso racional de medicamentos es uno de los pilares de la llamada "cadena de los fármacos" que partiendo de la producción, la distribución, la prescripción, dispersión y terminar en la utilización de los mismos 21.
El Programa Nacional de Medicamentos junto a un cuadro básico de medicamentos científico e inteligentemente seleccionados inciden en el control de los primeros eslabones de la cadena pero no actúan sobre la calidad del uso de los fármacos con una prescripción adecuada y que disminuya en todo lo posible la aparición de reacciones adversas a los medicamentos sobre todo en nuestra población de la tercera edad.
Existe todo un sistema de farmacovigilancia cuidadosamente elaborado donde todos los profesionales de la salud (médicos, estomatólogos, enfermeras, licenciadas, técnicas en farmacia) tienen la obligación moral y legal de contribuir 22.
El geriatra debe considerar los distintos patrones de conducta que adoptan los pacientes y que contribuyen a la práctica de la misma, como son:
1. Guardar los medicamentos excedentes para su posterior utilización; en ocasiones adulterados.
2. Continuar con el uso del medicamento, a pesar de haber concluido el tratamiento por orientaciones médicas.
3. Autoabastecerse de los medicamentos que utilizaba por prescripciones médicas anteriores.
4. Intercambiar sus fármacos con familiares, vecinos y amigos.
Por otro lado existen fallas en la evaluación periódica de la terapéutica que están dadas fundamentalmente por:
A- El paciente.
La no asistencia a las consultas de seguimiento por parte de los gerontes propicia que el mismo continúe administrándose los medicamentos prescritos por el facultativo aun cuando ha resuelto su patología o que lo haga a dosis superiores a las que requiere en ese momento.
B- El facultativo.
La costumbre generalizada en los médicos de repetir la prescripción, sin indagar sobre las consecuencias de su uso y sin examinar al paciente, es un hecho comprobado; hasta un 40% de los métodos no se revisan por un período de por lo menos 6 meses, especialmente en el caso de los hipnóticos ansiolíticos.
Con frecuencia no se realiza por parte del facultativo una reevaluación del diagnóstico o evolución de la enfermedad del paciente, lo que se traduce en un uso inadecuado del tratamiento (iatrogenia).
El médico debe supervisar cuidadosamente los tratamientos iniciados recientemente o aquellos que llevan meses o años de establecidos, educa a todos nuestros pacientes en la observación, evitar en lo posible la automedicacion, siendo esta una practica habitual y factor de distinción de diagnostico de RAM fundamentalmente en el paciente anciano, así como notificar la sospecha de reacción adversa al medicamento con el llenado correcto del modelo establecido para estos casos (modelo 33-36-1 MINSAP).
A pesar de todo lo anterior recomendamos:
1. Recordar que el anciano tiene un riesgo 2,5 veces mayor de complicaciones con la terapia prescrita
2. Mejorar la colaboración entre los farmacéuticos y los médicos en la farmacia clínica y la investigación
3. Los frascos con sellos de seguridad son difíciles de manipular para los ancianos; es preferible utilizar frascos con tapas de presión
4. Educar al paciente o algún familiar sobre los riesgos de la polifarmacia. Es importante que se entienda que muchas enfermedades se mejoran con cambios de hábitos, reposo, una dieta adecuada, etc.
5. Evaluar los factores de riesgo presentes en el paciente. Debe tenerse en cuenta el deterioro cognitivo, el déficit visual, la presbiacusia, y otros al dar las instrucciones.
6. Establecer prioridades tratando enfermedades y no síntomas.
7. Prescribir los medicamentos estrictamente necesarios. Considerar siempre alternativas terapéuticas.
8. Individualizar y simplificar el esquema terapéutico tanto como sea posible.
9. Tener un grupo estable de medicamentos para prescribir y conocer en forma exhaustiva su presentación, características, metabolismo y excreción.
10. Comenzar con dosis pequeñas y hacer ajustes según la respuesta clínica.
11. Informar sobre las reacciones adversas más frecuentes.
12. Confeccionar el método con letra legible. Es importante leer y hacer repetir el esquema terapéutico prescrito.
13. Revisar regularmente la necesidad de mantener algún tratamiento.
En farmacovigilancia el sistema de notificación espontánea de RAM ha demostrado su eficacia en la detección de importantes reacciones adversas, pero sigue siendo un sistema de notificación con limitaciones.
Aunque no existen complementarios que precisen una RAM, si tenemos algunos que evaluados oportunamente predicen la condición del paciente.
Estas mediciones objetivas de la función orgánica, reflejan la posibilidad del paciente de metabolizar y excretar los medicamentos, debe indicarse, entre otros:
-Concentración del medicamento en sangre.
-Hemograma con diferencial.
-Urea Nitrogenada en Sangre (BUN).
-Creatinina.
-Transaminasa Glutámico Pirúvica.
-Transaminasa Glutámico Oxalacético.
-Fosfatasa Alcalina.
-Ionograma.
-EKG
La infranotificación, la notificación de reacciones adversas conocidas y la mala cumplimentación en el llenado del modelo son algunas limitaciones a la hora de determinar la situación real existente.
CONCLUSIONES
Finalmente queremos hacer algunas recomendaciones que nos parecen muy prudentes para ser trasmitidas a nuestros pacientes adultos mayores:
1. La automedicación representa un riesgo.
2. No se deben ingerir más de 3 ó 4 medicamentos.
3. Hay que conocer en forma detallada el tipo de medicación, dosis, cronología, vía de administración, RAM mas frecuentes y propósitos del tratamiento.
4. No se deben mezclar varios medicamentos en un mismo frasco.
5. Hay que desechar adecuadamente los medicamentos que ya no se toman.
6. Utilizar ayuda - memoria para tomar los medicamentos (con las comidas, al levantarse, al acostarse, etc).
Ayudemos a mejorar la calidad de vida de nuestros adultos mayores con el trabajo diario.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dra. Dania Oropeza Pupo. Calle Parque # 19 Rpto Peralta Holguín. Teléfono 421937. Correo electrónico: daniai@cristal.hlg.sld.cu