Trabajo original
Hospital General Docente Provincial “V. I. Lenin”. Servicio de Gastroenterología. Holguín.
Gastritis crónica antral por Helicobacter pylori.
Antral chronic gastritis by Helicobacter pylori.
Marta Gámez Escalona1, Agustín M. Mulet Pérez2, Juan Borrero Cobas3, Agustín M. Mulet Gámez4.
1 Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente de Anatomía Patológica. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Pediátrico Provincial “Octavio de la Concepción y la Pedraja”.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Servicio de Gastroenterología. Hospital General Docente Provincial “V. I. Lenin
3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Hospital General Docente Municipal “Dr Guillermo Luis Fernández Hernández-Baquero” Moa.
4 Alumno de Quinto Año de la Carrera de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
Se realizó un estudio observacional analítico, cuyo universo quedó constituido por 180 pacientes, a los que se les realizó endoscopia del tractus digestivo superior con biopsia gástrica, en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2000, atendidos en el Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”. La muestra estuvo conformada por 157 pacientes que cumplieron los requisitos de selección, con diagnóstico histológico de Gastritis Crónica Antral, sin estar asociada a úlcera gástrica o duodenal. Las biopsias fueron procesadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Docente “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”, para buscar infección por Helicobacter Pylori y clasificar la gastritis según el grado de actividad en: Activa y Quiescente y de acuerdo con el grado de severidad lesional en leve, moderada y severa. En el grupo estudiado se observó un porcentaje elevado de infección por Helicobacter Pylori, representado por un 79,61%, que estuvo en correspondencia con lo reportado por otros autores en diferentes latitudes. En la Gastritis crónica antral por H. P. predominó la actividad, así como el grado lesional severo con una asociación significativa tanto de la gastritis crónica antral activa como de la gastritis crónica antral severa con la infección por H.P. La gastritis crónica antral con infección por Helicobacter Pylori con grado lesional severo en su mayoría presentó una densidad de colonización abundante, encontrándose una relación de dependencia significativa entre el grado de severidad lesional y el de la densidad de colonización, donde a mayor grado de colonización le debe corresponder una mayor severidad lesional. Por otra parte en la mayor parte de los casos con gastritis crónica antral activa se observó una densidad de colonización abundante, en relación con la existencia de una asociación significativa entre el estado de actividad y el nivel de colonización por H.P.
Palabras claves: Helicobacter Pylori; gastritis
ABSTRACT
An analytical observational study, who universe was made for 180 patients, those was performed endoscopy of higher digestive tract with gastric biopsy, from January 1999 to December 2000, was carried out, assisted at “Vladimir Ilich Lenin” Teaching Provincial Hospital. The sample was established for 157 that had the requirements of choose, with histological diagnostic of antral chronic gastritis, without be associated to gastric or duodenal ulcer. The biopsies were prosecuted in Pathological Anatomy Deparment of the “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” Teaching Provincial Hospital, to search infection by Helicobacter Pylori and classify the gastritis according to activity degree in: active and quiescent and taking into account with degree of lesional severity in mild,moderate and severe. In the studied group was observed a higher per cent of infection by Helicobacter Pylori, described for 79,61%, that was in relation to those reported by others authors in different latitude. In the antral chronic gastritis by H.P. there was predominance of the activity, as the severe lesional degree with a significant association so much of the active antral chronic gastrtis as of the severe antral chronic gastritis with the infection by H.P. The antral chronic gastritis with infection by Helicobacter Pylori with severe lesional degree for the most part showed a density of plenty colonization.
Key words: Helicobacter Pylori; gastritis.
En 1983 los autores australianos Robin Warren y Barry Marshall informaron el hallazgo de bacilos curvos en forma de S en la biopsia gástrica, inicialmente denominados Campilobacter Pylori y conocido actualmente como Helicobacter Pylori (H.P.).Este hecho, aunque inicialmente refutado por la Comunidad Científica Internacional, produjo una verdadera revolución en el campo de la Gastroenterología (1).
La relación causa efecto entre la infección por H.P. y el desarrollo de enfermedad gastroduodenal se estableció con claridad hace pocos años y ha despertado un gran interés epidemiológico, clínico y terapéutico en la medicina de finales del siglo XX e inicios del XXI.
La Gastritis Crónica es una entidad frecuente, cuya prevalencia se incrementa con la edad, es lentamente progresiva y solo al cabo de muchos años termina provocando una atrofia de la mucosa gástrica en número limitado de sujetos. No existe un acuerdo sobre la forma etiopatogénica de la gastritis crónica pero de manera provisional podría aceptarse que en un 80% el responsable es el H.P, preferentemente la de localización antral, que también se extiende al cuerpo gástrico (2)(3).
Se afirma que el H.P. es la causa fundamental de la Gastritis Crónica activa, que está presente en casi la totalidad de los pacientes con úlceras duodenales y aproximadamente en un 70% de los pacientes con úlceras gástricas. Por otra parte, se ha involucrado a éste agente infeccioso en la génesis de algunos tipos de neoplasias gástricas (Adenocarcinomas y Linfomas), proponiéndose como posible mecanismo patogénico la secuencia infección por H.P., -Gastritis Crónica - Atrofia Gástrica-Metaplasia -Cáncer (4 - 8).
Esta infección bacteriana es la más difundida y prevalente en el mundo, se considera que la mitad de la población mundial se ve afectada por la misma en algún momento de la vida, siendo la más alta incidencia en los países en vía de desarrollo que en los desarrollados (9). Se señalan como posibles vías de transmisión la oro-oral y la fecal - oral (9) (10).
En nuestro país se comenzó a trabajar con respecto al diagnóstico del H.P en el año 1985 y a partir del año 1997 se comenzó a diagnosticar la infección por H.P mediante el método histológico en el departamento de anatomía patológica del Hospital Pediátrico de Holguín “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Posteriormente en el año 1998 el Dr. Martínez Salmerón realizó su trabajo de terminación de residencia, con la tutoría de los dos primeros autores de este trabajo sobre la infección por H.P en la gastritis crónica antral en pacientes de edad pediátrica atendidos en la institución señalada.
Hemos observado un elevado número de pacientes con diagnóstico de infección por H.P en biopsias gástricas antrales, tomadas por estudios endoscópicos. Este hecho nos motivó a realizar la presente investigación sobre el comportamiento histológico de la infección por H.P en la gastritis crónica antral, en pacientes atendidos en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin”, en especial el estado de actividad y el grado de severidad lesional, así como la densidad de colonización por Helicobacter pylori.
Se realiza una investigación de tipo observacional analítica, tomando como universo de estudio la totalidad de pacientes a los que se les realizó endoscopia del tractus digestivo superior con biopsia gástrica, en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2000, atendidos en el Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin “ de Holguín. La muestra de estudio se conformó por 157 pacientes que cumplieron los requisitos de selección. Las biopsias fueron procesadas y diagnosticadas en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Pediátrico “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”, por uno de los autores de la presente investigación (Dra. Martha Gámez).
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Para la obtención de los datos se realizó una revisión de la totalidad de las biopsias gástricas antrales realizadas en la fecha señalada anteriormente, las que fueron procesadas con el método de inclusión en parafina y coloreados con Hematoxilina – eosina, se examinaron con un microscopio Olympus BH-2 utilizando el lente de inmersión para la búsqueda del H.P.
La interpretación histológica se hizo de acuerdo con los criterios establecidos por Whitehead, modificados según la clasificación de la Gastritis propuesta en el Congreso Internacional de Sydney, que tiene en cuenta tanto el grado de Gastritis como el tipo de infiltrado (Agudo o Crónico), así como la descripción de dicho infiltrado (12). Se consideró el diagnóstico histológico positivo para la infección por H.P, cuando se observaron formas bacterianas morfológicamente compatibles con H.P.
Por otra parte, confeccionamos una ficha de vaciamiento de datos donde recogimos toda la información necesaria para nuestra investigación. (Anexo 1).
Operacionalización de las variables.
Edad en años cumplidos: Consideramos adultos a todos los mayores de 18 años que asistieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Provincial Docente V I Lenin para estudio endoscópico en el período señalado.
Las variables se organizaron en relación con los objetivos de la investigación.
Estado de actividad de la Gastritis Crónica Antral: Se tendrá en cuenta según los criterios establecidos por Whitehead, modificados según la clasificación de la gastritis propuesta en el Congreso Internacional de Sydney, que lo clasifica de la siguiente manera:
Gastritis Crónica: Observación de un infiltrado constituido por linfocitos, monocitos y células plasmáticas, en el cual el espacio alrededor de cada célula, es menor a la equivalencia del diámetro de dos células.
Gastritis Crónica Activa: Cuando en el infiltrado inflamatorio mononuclear de fondo hay presencia de un neutrófilo por campo de mayor aumento.
Gastritis Crónica Quiescente: Cuando en el infiltrado mononuclear no aparecen neutrófilos.
Infección por H.P: Se define por el método histológico con la coloración de Hematoxilina-eosina por la presencia de un bacilo curvilíneo que no forma esporas y que mide alrededor de 3,5 x 0,5 µm en la capa mucosa superficial y entre las microvellosidades de las células epiteliales.
Grado de severidad de la Gastritis Crónica Antral:
La gradación fue en: Ligera, moderada, severa, según la intensidad del infiltrado inflamatorio.
Densidad de la infección por H.P
La densidad de la infección por H.P se clasificó de la siguiente forma:
Escasos: Escasos microorganismos sobre el epitelio que cubren 1/3 de la superficie afectada
Moderados: Cantidad intermedia de microorganismos. Desde 1/3 hasta 2/3 de la superficie afectada.
Abundantes: Grandes grupos con más de 2/3 partes de la superficie afectada.
Los pacientes con Helicobacter Pylori negativo se consideraron ausentes de microorganismos en la clasificación.
Realizamos el procesamiento manual de la información y para el análisis de los resultados utilizamos tablas de distribución simple y de contingencia.
Utilizamos técnicas estadísticas de tipo descriptiva como la distribución porcentual e inferenciales no paramétricas como el test de Chi-Cuadrado.
RESULTADOS
A continuación se ofrece la distribución de casos con gastritis crónica antral según la presencia o no de infección por Helicobacter pylori.
Tabla 1. Infección por Helicobacter Pylori en la Gastritis Crónica Antral.
Hospital Provincial Docente“Vladimir Ilich Lenin”.
Infección por Helicobacter Pylori |
No |
% |
|
Con Helicobacter Pylori |
125 |
79.61 |
|
Sin Helicobacter Pylori |
32 |
20.38 |
|
Total |
157 |
100 |
Fuente: Datos de los autores
En la Tabla 1 se muestra que según los resultados del pesquizaje del Helicobacter Pylori (H.P) el mayor número de gastritis crónica antral estuvo asociada a la presencia del mismo.
En la Tabla 2 se ofrece la relación entre la infección por H.P y el estado de actividad.
Tabla 2. Relación de la infección por Helicobacter Pylori y estado de actividad de la gastritis crónica.
Hospital Provincial Docente“Vladimir Ilich Lenin”.
Estado de actividad |
Infección por Helicobacter Pylori |
||
|
Con H. Pylori |
Sin H. Pylori |
Total |
|
|
Activa |
97 |
9 |
106 |
|
Quiescentes |
28 |
23 |
51 |
|
Total |
125 |
32 |
157 |
P<0.01 X2 = 28.43 Fuente: Datos de los autores
De esta forma podemos observar la presencia de actividad en la mayoría de los pacientes. En un sentido inverso, donde no existía infección por H.P., predominaron las quiescentes. Con los datos contenidos en la tabla 2 establecimos como hipótesis de nulidad, de que existía independencia entre la actividad de la gastritis y la infección por H.P .Aplicamos el test de Chi cuadrado para determinar si existía relación significativa entre la infección por H.P y el estado de actividad. El valor obtenido nos permitió rechazar dicha hipótesis y afirmar que existe asociación significativa.
Tabla 3. Relación de la infección por Helicobacter Pylori y el grado de severidad lesional
de la Gastritis Crónica. Hospital Provincial Docente“Vladimir Ilich Lenin”.
Severidad lesional |
Infección por Helicobacter Pylori |
||
|
Con H. Pylori |
Sin H. Pylori |
Total |
|
|
Ligera |
12 |
16 |
28 |
|
Moderada |
22 |
14 |
36 |
|
Severa |
91 |
2 |
93 |
|
Total |
125 |
32 |
157 |
P<0.001 X2=50.022 Fuente: Datos del Autor
Al observar los resultados de la tabla 3, que relaciona la infección por Helicobacter Pylori (H.P) con la severidad lesional, nos percatamos que de los pacientes con infección por H.P la mayoría presentaron una severidad lesional severa. Con los resultados que nos muestra la tabla planteamos como hipótesis de nulidad de que existe una independencia entre estas variables. Aplicamos el test de chi cuadrado obteniendo como resultado, que el chi cuadrado calculado es mayor que el tabulado con una p<0.001, lo que nos permite rechazar dicha hipótesis, para demostrar que existe una asociación significativa entre la presencia de infección por H. P. y el grado de severidad lesional.
Tabla 4. Densidad de Helicobacter Pylori y grado de severidad lesional.
Hospital Provincial Docente“Vladimir Ilich Lenin”.
Densidad de Helicobacter Pylori |
Severidad lesional |
|||
|
Ligera |
Moderada |
Severa |
Total |
|
|
Escasos |
4 |
5 |
3 |
12 |
|
Moderados |
3 |
10 |
34 |
47 |
|
Abundantes |
5 |
17 |
54 |
66 |
|
Total |
12 |
22 |
91 |
125 |
P < 0.01 X2 = 18.476 Fuente: Datos del Autor
Al relacionar la densidad de infección por Helicobacter Pylori (H.P) y el grado de severidad lesional (tabla 4), se observó que del total de pacientes con un grado lesional severo la mayor parte presentaron una densidad de infección abundante, lo que representó el 59.34% contra una minoría con severidad lesional ligera. Con esta evidencia cabe preguntar ¿La densidad de infección por el H.P. tiene asociación de dependencia con la severidad lesional?. ¿A mayor densidad de infección, existe una mayor severidad lesional?. Por esto nos dimos a la tarea de buscar elementos para afirmar o negar estas interrogantes, para lo que aplicamos el test de chi cuadrado, que arrojó una asociación significativa entre la densidad de colonización y la severidad lesional.
Tabla 5. Densidad de Helicobacter Pylori y estado de actividad de la gastritis crónica.
Hospital Provincial Docente“Vladimir Ilich Lenin”.
Densidad de Helicobacter Pylori |
Estado de actividad |
||
|
Activa |
Quiescente |
Total |
|
|
Escasos |
7 |
5 |
12 |
|
Moderados |
30 |
17 |
47 |
|
Abundantes |
60 |
6 |
66 |
|
Total |
97 |
28 |
125 |
P< 0.01 X2 =12.902 Fuente: Datos del Autor
La densidad de infección por Helicobacter Pylori (H.P) relacionada con el grado de actividad de la Gastritis Crónica se refleja en los resultados obtenidos en la tabla 5. En ella, podemos apreciar que del total de pacientes con Gastritis Crónica activa, mayoritariamente se observó una densidad de infección de H.P. abundante. Para conocer si existía asociación significativa entre la densidad de infección por H.P y el estado de actividad, aplicamos el test de chi cuadrado, donde obtuvimos como resultado un chi cuadrado calculado mayor que el tabulado. Por tal motivo decimos al respecto que también es significativa la asociación entre densidad de infección y estado de actividad.
Como podemos apreciar en nuestro estudio se muestra una elevada frecuencia de infección por H.P, lo que coincide con los reportes de Marshall quien encontró la prevalencia de la infección por H.P. en los adultos de cualquier edad en los países del tercer mundo con cifras del 60-80% (1). Nosotros vivimos en un país que se encuentra en vías de desarrollo, que a pesar de los inmensos esfuerzos que hace la dirección de nuestro gobierno por desarrollar potencialmente el servicio de salud y mejorar la calidad de vida de nuestra población, estamos influidos por el efecto de un bloqueo económico. Este interfiere de una forma u otra en el logro de mejores condiciones económicas y sociales para nuestro pueblo. Por tal motivo, creemos que estos resultados pudieran estar relacionados con algunos factores como son, el hacinamiento de algunas viviendas, el consumo de agua que no tienen la mejor calidad e inadecuados hábitos higiénicos sanitarios de la población. En los países occidentales desarrollados se han encontrado cifras de prevalencia de infección por HP de 20 - 40% (9)(10).
En el trabajo de terminación de residencia del Dr. Martínez Salmerón, encontramos resultados similares a estos (11), en pacientes de edad pediátrica atendidos en el Hospital “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”.
En lo que respecta al hallazgo de una asociación significativa entre la infección por Helicobacter pylori y la presencia de actividad, nuestro resultado no difiere con los obtenidos por algunos autores como Pajares y Gisbert (13). Ellos encontraron una estrecha relación entre la presencia de H.P. y la intensidad de los infiltrados inflamatorios celulares. En la forma de gastritis crónica activa, hay una marcada acumulación de neutrófilos polimorfonucleares atraídos quimiotácticamente por las proteínas antigénicas de H.P. (13)
Los datos obtenidos acerca de la asociación entre la infección por H.P. y un mayor grado de severidad lesional nos dan la posibilidad de plantear que la infección por H.P. está íntimamente relacionada con la severidad lesional, pues como conocemos el H.P. crea un medio que favorece la presencia del mismo en la vía digestiva sin poder ser neutralizado por las secreciones ácidas del estómago, lo que logra por la elaboración de sustancias como la urea. Esta última se transforma en amoniaco, que tiene un papel importante en el proceso de inflamación de la mucosa gástrica por la irritación local que produce en la misma, lo que acentúa el proceso inflamatorio de la mucosa evolucionando de forma progresiva y lenta hasta ocasionar en muchos casos la atrofia de la misma (14). Los resultados encontrados nos permiten afirmar, de forma similar a algunos autores como Boixeda, Alvarez Baleriola y Arocena, que la relación de la respuesta inmune celular con el mecanismo patológico de la inflamación se sustenta en varios hechos, tales como: la existencia de una estrecha asociación entre la presencia de H.P. y la intensidad del infiltrado inflamatorio celular, al igual que la desaparición de estos infiltrados tras la erradicación de la bacteria. Por otra parte la reacción inflamatoria causada por el H.P se asocia. a un intenso infiltrado de linfocitos mononucleares en la lámina propia, existiendo una correlación directa entre la prevalencia de la infiltración linfomonocitaria y el número de folículos linfoides(15)(16).
Según los resultados expresados en la Tabla 4 vemos que tanto la presencia de infección por H.P como la densidad de colonización son factores a tener en cuenta para el tratamiento de la Gastritis Crónica, ya que se ha demostrado que cuando eliminamos el germen, el infiltrado inflamatorio desaparece en muchos casos. (17). También en la literatura revisada encontramos autores como Gisbert y Sainz R. que plantearon la relación existente entre la erradicación del germen y la resolución de la gastritis (18)(19). No descartamos otros factores que juegan su papel en la severidad lesional tales como: la virulencia del germen, el tiempo de evolución de la enfermedad y la susceptibilidad del huésped. No encontramos en la literatura autores que relacionen la densidad de infección por H,P y el grado de severidad lesional. Por los resultados obtenidos en nuestra investigación pudiéramos considerar que a mayor grado de colonización de la mucosa, le deberá corresponder mayor severidad lesional.
En cuanto al hallazgo de una asociación significativa entre la presencia de actividad y una densidad de colonización abundante por el mencionado germen encontramos en la literatura revisada planteamientos similares a los obtenidos en nuestra investigación como los hallados por Sainz, Gomollón y Vilardell quienes plantearon la estrecha relación existente entre el número de bacterias que colonizan la mucosa, la presencia de infiltrado submucoso y el grado de actividad de la gastritis (19,20). Así pudiéramos pensar que en los casos de mayor colonización por H.P, debe existir mayor probabilidad de encontrarse la gastritis en un estado activo.
En nuestro estudio se observó un alto porcentaje de infección por Helicobacter Pylori (H.P) en la gastritis crónica antral, similar resultado a los encontrados por otros autores en diferentes latitudes. Se encontró un predominio de gastritis crónica activa con una asociación significativa entre la infección por el H.P y el estado de actividad. La gastritis crónica antral por H.P fue severa en su mayoría, lo que se explica por la existencia de una asociación significativa entre la infección por H.P y un mayor grado de severidad lesional.La gastritis crónica antral severa con H.P, presentó en su mayoría una densidad de colonización abundante, encontrándose una relación de dependencia significativa entre el grado de severidad lesional y el de la densidad de infección, por lo que a mayor grado de colonización le debe corresponder un estado de mayor severidad lesional. En la gastritis crónica antral activa se observó una densidad de colonización abundante en relación con la existencia de una asociación significativa entre el estado de actividad y el nivel de colonización por H.P, por lo que a mayor grado de colonización mayor probabilidad de un estado activo de la gastritis crónica.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Agustín M. Mulet Pérez. Gral Salazar #4 entre Miró y Morales Lemus. Holguín. Correo electrónico: agustin@cristal.hlg.sld.cu
ANEXO 1
FICHA DE VACIAMIENTO DE DATOS
Nombre y apellidos: ______________________________ Edad ____ Sexo ___
Fecha: ________________
I- DIAGNOSTICO DE GASTRITIS CRONICA ANTRAL
II- DETERMINACIÓN DE INFECCIÓN POR H.P. Sí ___ NO ___
III- ESTADO DE ACTIVIDAD DE LA GASTRITIS.
Activa _________
Quiescente _________
IV- DENSIDAD DE LA INFECCIÓN POR H.P.
Escasos ____
Moderados ____
Abundantes ____