Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”
Ganglio Centinela
en el cáncer de mama. Resultados parciales en el proceso de validación de
la técnica.
Sentinel node
in breast cancer. Partial results in the validation process of the technique.
Pedro Antonio Fernández Sarabia¹,
Nitza Julia Sanz Pupo², Diosdado Cruz del Pino³.
1
Especialista de 2do grado en Oncología. Profesor Auxiliar de Cirugía. Hospital
Prov.Doc.”V.I.Lenin” J. Grupo Provincial de Oncología.
2 Especialista
de 2do grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar de Anatomía Patológica
F C M H “Mariana Grajales Coello”.J Cátedra de Anatomía Patológica.
3 Especialista
de 1er Grado en Oncología. Profesor Instructor Adjunto. Hospital Prov.Doc.”V.I.
Lenin”.
RESUMEN
Se realiza un estudio de serie
de casos en las primeras 19 pacientes portadoras de cáncer de mama clasificados
como T1-T2 a las cuales se les aplicó la técnica de identificación del ganglio
centinela por el método de coloración con azul de metileno, diagnóstico intraoperatorio
con PAAF e improntas del ganglio y tinción con Hematoxilina y Eosina. Los
resultados obtenidos forman parte del proceso de validación de la técnica
en nuestro centro y demuestra la factibilidad de este proceder, a través del
cual logramos identificar el 89,47% de los casos. En el 88,23% de las pacientes
el ganglio centinela actúo como un indicador de seguridad del estado de la
axila y se demostró que el tamaño tumoral es directamente proporcional a
la positividad de los ganglios axilares.
Palabras clave: Ganglio
Centinela, Cáncer de Mama
ABSTRACT
A study was done
in 19 breast cancer patients classified as T1-T2 in which the technique of
the identification of the sentinel node by the coloration method with methyl
blue intraoperational diagnosis with PAAF and scratching of the node and
tinctured with Hematoxiline and Eosin. The results obtained formed part of
the validation process of the technique in our center and demonstrate the
factibility of this procedures troughs which we identified 89,47% of the
cases. In 88,23% the sentinel node acted as a secure indicator of the state
of the axilla and demonstrated that the tumoral size is directly proportional
to the positively of the axilar nodes.
Key word:
Centinel node
INTRODUCCIÓN
La
disección de los ganglios linfáticos ha formado parte del tratamiento quirúrgico
convencional en pacientes con cáncer de mama desde que Halsted introdujo la
Mastectomía Radical
a finales del siglo XIX (1, 2).
La
importancia de conocer el estado de los ganglios linfáticos axilares se debe
a que este constituye, junto al tamaño tumoral, el principal factor pronóstico
de la enfermedad, por lo tanto, se considera que la disección de los linfáticos
axilares reporta beneficios a las pacientes en dos direcciones:(2)
1.
La del diagnóstico
y estadiamiento, que se basa en que la presencia de metástasis en estos ganglios
es un factor pronóstico de sobrevida importante y en su utilidad en la elección
del tratamiento adyuvante.
2.
La terapéutica,
basada en su potencial para el control de la enfermedad regional y en su contribución
a la erradicación del cáncer de mama.
Está demostrada la necesidad de
una disección axilar para prevenir las complicaciones del crecimiento incontrolado
del tumor locorregionalmente, tanto en pacientes con axilas clínicamente
positivas como negativas, no obstante, este procedimiento es susceptible de
complicaciones como son el linfedema, que ocurre en el 15 al 20% de los casos
sometidos a la disección axilar, las parestesias por lesiones de los nervios
intercostobraquiales, el dolor y la disfunción del hombro, entre otras menos
frecuentes pero de mayor gravedad como la lesión o trombosis de la vena axilar
y la lesión al nervio motor de la axila (3).
Teniendo en cuenta lo expuesto
anteriormente, se requería de un método que tuviera una precisión similar
al vaciamiento axilar estándar pero con menor morbilidad, esto dio lugar a
la reciente aplicación de la biopsia del ganglio centinela como alternativa
a la disección axilar en pacientes con axilas clínicamente negativas (2,3).
El ganglio centinela (primer relevo
ganglionar) es el primer ganglio en recibir el drenaje linfático del tumor
primario y refleja la condición del resto de la red linfática (1 -6).
La técnica para la identificación
intra-operatoria del ganglio centinela varía desde el uso de azul de isosulfán
(linfasurín a 1% o de azul patente a 3%) utilizada por Giuliano (4), hasta
el uso de marcadores radioactivos como el tecnecio 99 y su mapeo utilizando
sondas especiales, así como la combinación de ambas técnicas, llevada a cabo
por Krag y colaboradores (5) entre otros autores (6 - 15).
Por constituir el cáncer de mama
un problema de salud en nuestra provincia, junto a que la utilización de
la técnica del ganglio centinela es un hecho a nivel mundial pero aún no
desarrollada en nuestro país, nos hemos motivado a iniciar el proceso de validación
de la técnica del ganglio centinela por un grupo multidisciplinario de oncólogos,
cirujanos y patólogos, con el objetivo de elevar la calidad de vida de nuestras
pacientes.
MÉTODO
Se realiza un estudio de serie
de casos durante el proceso de validación de la técnica del ganglio centinela
por parte de un equipo multidisciplinario que forma parte del grupo de Mastología
de la provincia Holguín.
La muestra, que coincide con
el universo está formada por los primeros 19 casos de pacientes femeninas
con cáncer de mama a los cuales se le aplicó la técnica del ganglio centinela
de forma intraoperatoria, a partir del 19 de octubre del 2004, previo análisis
del cumplimiento de los requisitos de inclusión y exclusión (3).
Criterios de inclusión:
-Pacientes portadoras de cáncer
de mama T1 y T2 que en el proceso de diagnóstico y tratamiento se le realicen
estudios radiológicos y anatomopatológicos, que como parte del tratamiento
se requiera extirpar el tumor primario y realizar la disección axilar con
axilas clínicamente negativas (1- 3).
Criterios de exclusión:
- Embarazo.
- Lactancia.
- Cirugía previa en el mismo
sitio de la mama o en la axila afectada.
- Multicentricidad o multifocalidad.
- Evidencias clínicas de adenopatías
axilares metastásicas.
- Uso de quimioterapia neoadjuvante.
Una vez seleccionadas las pacientes
que cumplían con estos requisitos y con el consentimiento informado de las
mismas, se aplicó la técnica de la siguiente forma:
- 20 minutos antes del acto
quirúrgico, se realizó masaje de la mama para estimular el flujo linfático.
- Luego de ser sometida la paciente
a anestesia general, realizamos la inyección intraparenquimatosa peritumoral
de 50 mg de azul de metileno (un ámpula de 5ml), se espera entre 10 y 20
minutos y se comienza la cirugía previamente planificada.
- Posteriormente
, al realizar la disección de los ganglios linfáticos axilares se exploran
los mismos, se identifica el o los ganglios teñidos de azul ,se hace exéresis
de ellos y se envían al Departamento de Anatomía Patológica y se completa
la disección axilar, teniendo en cuenta su identificación según los niveles
descritos por Berg (1 - 3).
En esta etapa, de validación de
la técnica, se realiza el vaciamiento axilar estándar a todos los pacientes,
independientemente de los resultados del examen anatomopatológico intraoperatorio
del ganglio centinela (3 -7).
El examen anatomopatológico incluye
las mediciones del o los ganglios teñidos en sus tres dimensiones, la descripción
exhaustiva de su forma e intensidad de captación del colorante, así como su
consistencia; de inmediato, en fresco, se estudia totalmente a través de Punciones
Aspirativas con Aguja Fina e improntas de diferentes secciones de la pieza
coloreadas con Hemotaxilina y Eosina para la determinación rápida de la existencia
o no de metástasis, ya que no contamos con micrótomo de congelación .Luego,
el ganglio se procesa íntegramente incluyéndolo en parafina y coloreándolo
con Hematoxilina y Eosina (3).
Para la realización de esta investigación
se procesaron los datos primarios de forma automática en el sistema de cálculo
insertado en una microcomputadora CELERON(TM) 633 MHZ (66x9.5) aplicando la
distribución porcentual para la estadística descriptiva.
RESULTADOS
Hemos aplicado la técnica en 19
pacientes femeninas con cáncer de mama portadoras de T1 y T2 (cuadro 1) siendo
identificados 17 ganglios centinelas (89.47 %). En este mismo cuadro se analiza
también la seguridad del ganglio centinela como indicador del estado de la
axila, siendo útil en nuestra serie en 15 de 17 casos (88.23%).
La mayor cantidad de ganglios
centinelas identificados correspondieron a ganglios únicos, 14 para un 82,36%,
dos casos con dos ganglios centinelas y una paciente con tres ganglios centinelas
(Cuadro 2).
En cuanto a la positividad de
la axila en relación con el tamaño tumoral, (cuadro 3) se observó que el mayor
número de casos (5 para un 41,66%) con ganglio centinela positivo correspondió
a los tumores T2 , de mayor tamaño.
DISCUSIÓN
El inicio del proceso de validación
de la técnica del ganglio centinela en nuestro hospital estuvo precedido
por una exhaustiva búsqueda bibliográfica, donde nos percatamos que han existido
variaciones en la misma desde que Giuliano (4) utilizó el azul vital para
el marcaje de estos ganglios en el cáncer de mama; aunque a esto se incorporó
posteriormente el mapeo a través de isótopos radioactivos , aún el marcaje
con colorantes es de utilidad diagnóstica y una muchos grupos de trabajo en
el mundo la utilizan sola o combinada (4-15).
Durante el Congreso Centroamericano
de Mastología celebrado en Ciudad de La Habana en octubre del 2004, el
Dr. Rolando Camacho, Jefe del Grupo Nacional de Oncología, expresó en su intervención
la posibilidad de realizar la identificación del ganglio centinela en nuestro
país utilizando el azul de metileno.
En nuestro proceso de validación
de la técnica, de los 19 casos en los cuales la hemos aplicado, se han identificado
17 ganglios centinelas, resultado que está dentro del rango que se reporta
en la literatura en los inicios del proceso de aprendizaje y validación de
la misma (4 - 8). En una de las pacientes donde no se identificó el ganglio,
consideramos que fue debido a un intervalo de tiempo menor del establecido
entre la inyección del colorante y el inicio de la cirugía, por lo cual hemos
vigilado rigurosamente este paso a partir de esa experiencia .La otra paciente,
de 70 años de edad, presentaba abundante tejido adiposo peritumoral, hecho
al que algunos autores se refieren como un inconveniente en la captación del
colorante (10, 11).
La seguridad del ganglio centinela
como indicador del estado de la axila (cuadro 1) fue útil en nuestra serie
en 15 de 17 casos (88,23%), lo que significa que existió error diagnóstico
en 2 casos ,uno de ellos fue un falso negativo y el otro un falso positivo,
si tenemos en cuenta que el diagnóstico intraoperatorio se realiza sólo con
Hematoxilina y Eosina , no se puede descartar la posibilidad de que el falso
positivo fuera en realidad positivo al realizar estudios con Inmunohistoquímica,
aún así ,nuestros resultados están dentro de los límites de seguridad reportados
por otros autores (4 - 9).
Al trabajar está técnica, debemos
tener presente que en ocasiones el ganglio centinela no es único, aunque es
lo más frecuente, llegando a encontrar de 1a 4 ganglios centinelas.(1 -3,
12) En nuestra pequeña experiencia, hemos encontrado el mayor por ciento (82,36%)
de ganglios únicos, dos ganglios centinelas contiguos en dos pacientes y una
paciente con tres ganglios centinelas, de ellos dos en el nivel I y uno en
el nivel II, estos tres ganglios fueron positivos, lo cual expresa que en
el comportamiento biológico de las metástasis en el cáncer de mama, pueden
existir metástasis a salto a pesar de que no es lo que ocurre más frecuentemente
(1, 3, 4, 7).
La positividad de la axila en
relación con el tamaño tumoral (cuadro 3) evidencia que aunque la mayoría
de las pacientes portaban un cáncer de mama T2, la mayor cantidad de ganglios
axilares positivos correspondieron a estos tumores de mayor tamaño, lo que
muestra una relación directamente proporcional entre el tamaño tumoral y el
número de posibles ganglios linfáticos axilares afectados (1 - 3).
Por los resultados obtenidos en
esta investigación podemos afirmar que la técnica de ganglios centinelas se
puede realizar en nuestro medio utilizando el colorante azul de metileno con
resultados satisfactorios en su identificación, que es necesario implementar
el proceso de validación de la técnica tanto de forma individual como del
equipo multidisciplinario de trabajo y la importancia de los indicadores pronósticos
tamaño tumoral y ganglios linfáticos axilares metastásicos, entre los cuales
existió correspondencia.
BIBLIOGRAFÍA