Servicio de Neurología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez Landín".  Holguín. Cuba.

 

Funcionamiento del sistema nervioso autonómico en pacientes con polineuropatía sensorimotora hereditaria.

 

Functionality of the autonomic nervous system in patient with sensory motor hereditary polineuropathy.

 

Luis A. Molina Martín ¹, Joel Gutiérrez Gil², Reinaldo Mustelier Bécquer³, Julio Cesar Molina Martín⁴, Yaimara Hernández Silva⁵.

 

1 Especialista 1er Grado en Neurología. Profesor Instructor de la cátedra de Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín”.

2 Especialista de 1er Grado en Neurofisiología Clínica. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. La Habana Cuba

3 Especialista de 2do Grado en Neurología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Ciudad Habana. Cuba.

4 Médico General .Policlínica Docente Santa Lucía. Holguín .Cuba

5 Médico General. Policlínica Docente Santa Lucía. Holguín .Cuba

 

RESUMEN

 

Con el fin de evaluar las alteraciones clínicas y electrofisiológicas del sistema autonómico en pacientes con la enfermedad de Charcot Marie Tooth 1, así como conocer la sensibilidad de índices electrofisiológicos y clínicos disponibles para identificar y cuantificar disautonomías asociadas a esta enfermedad. Se realizó un estudio descriptivo de casos y  controles. La muestra fue de 15 pacientes con una polineuropatía sensorimotora desmielinizante hereditaria tipo 1 y 20 controles pareados. A todos los pacientes se les aplicó escalas clínicas de disautonomía. También se realizó un monitoreo de la frecuencia cardiaca, se observó la variabilidad en reposo  y durante la maniobra de Valsalva, las respiraciones profundas y el ortostatismo. Se calcularon los coeficientes de variación y los índices de Valsalva (VS), índice  espiración/inspiración, índice máximo/mínimo al ortostatismo. El 60% (9 casos) de todos los pacientes refirieron frialdad en los pies y las manos, urgencia miccional y digestiones lentas con llenado fácil durante el acto de comer. El coeficiente de Inspiración/espiración  fue estadísticamente menor en los pacientes que en los controles p= 0.01. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de los indicadores de VFC (índice Max/Min, RR medio, desviaciones estándar, y MSSD media) registrados en pacientes y controles. Se concluyó que los pacientes con CMT tienen en su cuadro clínico manifestaciones de disautonomía y que el índice de respiraciones profundas evidenció una lesión ligera parasimpática cardiovascular.

 

Palabras clave: CMT,  Polineuropatía Hereditaria, Disautonomía.

 

ABSTRACT

 

The objective of this work was to evaluate the clinical and electrophyisiologics dysfuntions of the autonomic system in patient with  of Charcot Marie Tooth 1 disease, as well as, to know the sensibility of electrophyisiologics  and clinical  index available to identify and to quantify autonomic dysfunctions associated to this illness. It was carried out a descriptive study of cases and healthies controls. They were applied clinical scales of autonomic dysfunctions. It was also carried out a record of the heart frequency; the heart rate variability (CRV) was observed in rest and during the Valsalva maneuver, the deep breathings and the orthostatism. The variation coefficients and Valsalva indexes  (VS), inspiration/expiration Index, orthostatic index were calculated. 60% (9 cases) of all patients referred feet and hands coldness, urine urgency  and slow digestions with filled easy during the of eating. The inspiration/expiration index  was smaller in the patients than in the controls statistically p = 0.01. They were not statistic differences in the rest of the indicators of HRV registered in patients. It was concluded that the patients with CMT have clinical autonomic dysfunctions and the index of deep breathings evidenced a slight parasympathic cardiovascular lesion. 

 

Key words: CMT, inheritance polyneuropathy, autonomic dysfunctions.

 

INTRODUCCIÓN

 

Hace más de un siglo que Jean Martín Charcot y  Pierre Marie en Francia ⁽¹⁾ y  H. Tooth en   Inglaterra ⁽²⁾ describieran con detalles   una nueva forma polineuropatía hereditaria (CMT) la que denominaron “atrofia muscular peroneal”. Hoy reconocemos esta entidad como síndrome con una gran variabilidad genética y clínica. La enfermedad tiene un carácter familiar con diversos patrones de herencia.

 

Desde la primera descripción se reportan alteraciones en el funcionamiento autonómico definidas como una coloración azuloza o rojiza en las extremidades en forma de un moteado difuso ⁽¹⁾.  Varias alteraciones del sistema nervioso autónomo (SNA) han sido observadas esporádicamente en la CMT; Piton ⁽³⁾ fue el  primero en describir las alteraciones pupilares. Otros síntomas que incluyen anormalidades vasomotoras de las extremidades como pies fríos, acrocianosis e hipersensibilidad al frío han sido reportados ^{(4 - 9)}.

 

Por estas razones realizamos un estudio monitorizado de la función cardiovascular sensibilizado con maniobras de activación vegetativas, para evaluar las características clínicas y electrofisiológicas de las lesiones del sistema nervioso autonómico en la Neuropatías hereditarias sensorimotora Tipo 1(CMT1). Como objetivos concretos nos planteamos describir las manifestaciones clínicas de disautonomía en pacientes con CMT1. Así como identificar los indicadores electrofisiológicos de lesión autonómica cardiaca que se encuentran más afectados en los pacientes con CMT1.

 

MÉTODO

 

Se realizó un estudio descriptivo de casos y controles, para el cual se seleccionaron 15 pacientes con el diagnóstico de polineuropatía hereditaria sensorimotora tipo 1 [CMT1], de un total de 29 pacientes que habían sido ingresados en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de la Habana desde el año 1965 hasta mayo del año 2002. La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 25 y 70 años. Como sujetos controles se utilizaron 20 individuos aparentemente sanos, pareados con los enfermos según edad y sexo.

 

Para el estudio clínico de pacientes y controles  de la función autonómica se aplicó una escala elaborada por nosotros. Esta evaluación  no solo tuvo carácter cualitativo sino también cuantitativo. Se efectuó un estudio de funcionamiento autonómico cardiovascular con un polígrafo COLIN acoplado a una computadora a través de una tarjeta conversora de interfase, en la cual se almacenaron los segmentos de EKG oscilométricos para su análisis fuera de línea. Se hicieron registros de Electrocardiografía [EKG] utilizando la derivación DII, con tres minutos de descanso entre el reposo, la maniobra de Valsalva, las respiraciones profundas y el ortostatismo. Se obtuvieron coeficiente de Variación [CV] de los intervalos R-R, Índice de Valsalva [VS], Índice  espiración- inspiración [I/E], Índice máximo/mínimo al ortostatismo. Se calculó el índice de ortostasia activa 30:15. Se utilizó el paquete estadístico Statistic para Windows 2000. Para el análisis de la media se utilizó la U de Mann Whitney. Los resultados se expresaron  mediante tablas y gráficos.

 

RESULTADOS

 

En la muestra estudiada predominó el sexo masculino (60%). Solo 2 pacientes (13.3%) eran de color negro, el 86.7% de los casos eran de piel blanca. La severidad del cuadro clínico  en cada paciente coincide de forma proporcional con el tiempo de evolución de la enfermedad. Los más afectados eran los de mayor tiempo de evolución de la polineuropatía. La herencia se comportó de forma esporádica en 10 pacientes (66.6%). Solo en 4 (26.6 %) se demostró la herencia autosómica  dominante y en el  1 (16.8 %) quedó definida la herencia autosómica recesiva. 

 

En 9 (60%) pacientes se registraron frialdad en los pies y las manos, urgencia miccional y digestiones lentas con llenado fácil durante el acto de comer. Les siguen en orden de frecuencia las manifestaciones cardiovasculares entre las cuales las palpitaciones, la taquicardia y los desmayos fueron referidos en 7 casos (46.6 %). En el 20% de los pacientes las náuseas y los vómitos se presentaron de forma frecuente. Los desmayos lentos asociados a la realización de ejercicios y la postura de pie fueron referidos en 4 casos (26.6 %). La pérdida del control de los esfínteres solo es referida en 1 paciente (6.6 %). Las alteraciones de la visión diurna en 3 (20%); sin embargo, no se recogen datos que demuestren afectación de la visión durante el día. La disfunción sexual eréctil fue referida en 3  de los hombres (20%). (Tabla 1).

 

Tabla 1: Incidencia de síntomas neurovegetativos en pacientes con CMT1, según resultados del cuestionario aplicado.

 

    Fuente: Encuestas de síntomas de disfunción  autonómica.

 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los indicadores de VFC (índice Máximo/Mínimo, RR medio, desviaciones estándar, y MSSD media) registrados en pacientes y controles. El coeficiente [I/E] fue estadísticamente menor en los pacientes que en los controles [p= 0.01]. Los coeficientes 30:15 y de Valsalva no fueron tampoco significativamente diferentes entre ambos grupos; ambos fueron mayores en los enfermos que en los controles sanos.

 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los indicadores de VFC (índice Máximo/Mínimo, RR medio, desviaciones estándar, y MSSD media) registrados en pacientes y controles. El coeficiente [I/E] fue estadísticamente menor en los pacientes que en los controles [p= 0.01]. Los coeficientes 30:15 y de Valsalva no fueron tampoco significativamente diferentes entre ambos grupos; ambos fueron mayores en los enfermos que en los controles sanos.

 

DISCUSIÓN

 

Las pruebas de evaluación de la VFC demostraron que los pacientes con CMT1 tienen una menor variabilidad de la duración de los intervalos RR durante la realización de la maniobra de respiraciones profundas (E/I); sin embargo, los restantes indicadores de VFC en reposo, durante el Valsalva (VS) y el cambio de la posición supina a la ortostasia activa [30:15] no mostraron alteraciones en este grupo.

 

Estos índices de VFC exploran fundamentalmente la influencia parasimpática sobre el corazón, pero no todos tienen igual sensibilidad para detectar lesiones de estos mecanismos reflejos ^{(10 - 13)}. El coeficiente I/E, probablemente por depender de fibras autonómicas cardiopulmonares de mayor longitud fue más sensible que el índice  VS, el 30:15 y los indicadores de variabilidad en reposo (índice max/min).

 

En consecuencia, nuestros resultados sugieren la existencia de lesión parasimpática cardiaca de ligera intensidad, pues sólo el indicador más sensible mostró alteraciones. La pobre magnitud de esta lesión es apoyada por el hecho de que las diferencias entre pacientes y controles sólo pudieron evidenciarse al comparar ambos grupos, pero al analizar los valores individuales en cada sujeto, todos se hallaban dentro de límites normales.

 

En estas polineuropatías las manifestaciones somáticas  fundamentales ocurren en las regiones más distales de las extremidades, en un patrón dependiente de longitud de los nervios dañados; aspecto que podría explicar la ligera intensidad de la afectación de la VFC como  expresión del funcionamiento del sistema parasimpático. Este elemento nos haría inferir que la regulación autonómica cardiovascular que permite la variabilidad de la frecuencia cardiaca discurre por fibras mucho más cortas, en comparación con aquellas que tienen la misma responsabilidad en los nervios periféricos de las extremidades ^(14,15).

 

Los resultados que se exponen en el gráfico No 1 apoyan la utilización de métodos más sensibles para el estudio electrofisiológico de las alteraciones del sistema nervioso autonómico. Al parecer la realización de las inspiraciones y expiraciones profundas repercuten en receptores de los órganos que se encuentran en la cavidad torácica de una forma más intensa y mantenida, que en el resto de las  maniobras realizadas. Este resultado coincide con otras publicaciones, donde esta maniobra exhibe mejores resultados  con respecto a las restantes pruebas para el estudio de  la VFC ^{(16 -  19)}.

 

La observación de los resultados de la encuesta clínica nos muestra que  no en  todos los pacientes se recogieron síntomas de disfunción autonómica y que incluso estos no tenían la misma homogeneidad en cada caso. Este resultado podría ser una expresión clara de la variabilidad de los síntomas y signos  en este grupo de enfermos. La sintomatología autonómica pasa inadvertida en muchas ocasiones, no obstante, cuando se interroga correctamente es posible reconocer de manera frecuente las evidencias clínicas de disfunción vegetativa ⁽²⁰⁾.

 

Las manifestaciones disautonómicas que con mayor frecuencia se han reportado  son las sudomotoras, y cambios de coloración en las regiones distales de las extremidades, ^(21,22). La intolerancia al frío es un síntoma frecuentemente referido en la bibliografía y al parecer relacionado con la disfunción del control vasomotor periférico distal lo que ha sido demostrado con los estudios de respuesta simpática de la piel por otros investigadores ⁽²³⁾. La presencia de manos y pies fríos como síntoma más frecuentes en los pacientes de la muestra sugieren alteraciones en la regulación simpática del tono vascular periférico. Williams y colaboradores ⁽²⁴⁾ evidenciaron alteraciones en la respuesta vascular desencadenada por el frío en el 85% de su muestra. Este autor trató de darle explicación a este fenómeno por posibles mecanismos de lesión de las vías aferentes para la percepción de la variabilidad de la temperatura en la piel. Sin embargo no todos los investigadores en este tema han podido demostrar los mismos hechos, estableciéndose  una controversia entre los que demuestran alteraciones en la respuesta simpática de la piel y los que no han evidenciado esos cambios ⁽²⁵⁾.

 

Otros síntomas de disfunción autonómicas han sido registrados en este estudio. Sobresalen, las alteraciones de la digestión, mareos, trastornos de la micción, palpitaciones y disfunciones en la esfera sexual.   Estos no han sido los que con mayor frecuencia se han reportado en la literatura ⁽²⁶⁾ y al parecer este hecho está relacionado por la aplicación de una encuesta clínica mucho más detallada para precisar síntomas que pudieran pasar inadvertidos por el paciente.

 

Finalmente queremos concluir, que las afectaciones del sistema parasimpático en los pacientes con CMT1 fueron de ligera severidad, demostradas con los pocos cambios de la VFC.

Es importante significar que las alteraciones del SNA pueden constituir factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares comunes, subclínicas y severas. Hecho que hace importante que se introduzcan métodos útiles para la detección precoz de dichas disfunciones y de esta forma prevenir las complicaciones que de alguna manera podrían ser graves para la vida de los enfermos con CMT1.

 

BIBLIOGRAFÍA 

Correspondencia: Dr. Luis Alberto Molina Martín. Calle 10 de Octubre # 11 entre Sol y Luz. Reparto Luz. Holguín. Cuba. CP 80100. Correo electrónico: lmolina@cristal.hgl.sld.cu