Trabajo original
Hospital “Vladimir Ilich Lenin”.
Lesiones Anorrectales en pacientes VIH-SIDA. Servicio de Coloproctología. Hospital Lenin. Años 2001 – 2003.
Anorrectals Injuries in patients HIV-AIDS. Coloproctology department at V. I. Lenin Hospital. 2001-2003.
Generoso Eugenio Reytor Gamboa1, José Enrique Plasencia Gilart2, Arabel Moráguez Iglesias3, Gene Alberto Reytor Pino4, Edgar Aurelio Medina Hernández5.
1 Especialista de I. Grado en Coloproctología. Profesor Instructor de Cirugía. J’ Servicio de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin”.
2 Especialista de I. Grado en Cirugía General. Profesor Asistente de Cirugía. J’ Cátedra de Cirugía. Hospital “V. I. Lenin”.
3 Ingeniero Mecánico. M. Sc. Profesor Auxiliar del Instituto Superior Pedagógico de Holguín.
4 Alumno de 6. Año de medicina.
5 Especialista de I. Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna. Centro Provincial de Atención Integral a personas que viven con el VIH-SIDA de Holguín.
RESUMEN
Se realiza un estudio descriptivo de tipo transversal basado en la evaluación de las historias clínicas ambulatorias de 22 pacientes diagnosticados de VIH-SIDA que acudieron a la consulta de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin” de Holguín, por presentar sintomatología anorrectal durante los años 2001 al 2003, con el objetivo de determinar la incidencia de patologías anorrectales en pacientes infectados con VIH-SIDA.
El mayor número de pacientes lo aportó el grupo de edades de 21 a 30 años, con mayor incidencia entre 21 y 26 años, desviación estándar de 6,67 y media de 25 años. El sexo masculino predominó (77,2 %).
Los síntomas más importantes en orden de frecuencia fueron: condilomas (36,3 %), trombosis hemorroidal (22,7 %). Cinco pacientes recibieron trombectomía y cuatro incisión y drenaje de abscesos anales.
Palabras Clave: VIH-SIDA, Lesiones Anorrectales.
ABSTRACT
A descriptive study of transversal rate was made based in the evaluation ambulatory patient’s records of 22 patients diagnosed of HIV-AIDS who assisted to out patient department of Coloproctology at V. I. Lenin Hospital of Holguin, suffering from anorrectal symptoms, between 2001 and 2003, with the objective of determine the casualty of anorrectal diseases in patients infected with HIV-AIDS.
Most of patients were in ages 21 to 30 years, more of them 21 to 26 years, standard diversion 6,67 and average of 25 years. The male sex was predominant (77,2 %).
The most important symptoms were: Anal pain (72,7 %), raising in volume (45,4 %) and bleeding (40,9 %).
The more affections were: condilomas (36,3 %), hemorrhoidal thrombosis (27,2 %) and anal fissures (22,7 %). Five patients received thrombectomy and other four incision and drainage of anal abscesses.
Key words: HIV-AIDS, Anorrectal Injuries.
INTRODUCCIÓN
En un informe emitido por la Organización Mundial de la Salud en 1992, un total de 12,9 millones de personas alrededor del mundo fueron infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH-SIDA). En otro estudio realizado por la misma organización en 1998, sólo seis años después, la cifra de infectados se había elevado a 33,4 millones con un incremento de un 159 %1. Según Fuller, en una investigación sobre esta enfermedad se determinó que la mitad de los pacientes eran menores de 25 años y de ellos 590, 000 niños2. Las infecciones del virus de inmunodeficiencia humana son causadas por el virus tipo 1 y el tipo 2, los que pueden ser trasmitidos durante las relaciones sexuales, las inyecciones con instrumental contaminado, la exposición de las membranas mucosas al contagio con los fluidos del cuerpo, así como de madres infectadas a sus futuros hijos2.
El impacto económico, social y sicológico producido por el SIDA ha sido enorme para el individuo enfermo y su familia, teniendo que enfrentar los efectos derivados de los cuidados de hospitalización, atención de urgencia, tratamiento ambulatorio y prescripción de medicamentos3.
El campo del VIH-SIDA, tanto en las ciencias básicas como en las clínicas, presenta una gran movilidad, con una rápida acumulación de información y conocimientos, lo que genera a su vez rápidos cambios en los paradigmas que sustentan la práctica asistencial y en consecuencia, la orientación de la investigación4.
El compromiso anorrectal es común en los pacientes VIH-SIDA, estimándose al final del decenio de los años noventa que la tercera parte de los pacientes desarrollarían manifestaciones proctológicas5,6 y que en la mitad de ellos sería necesaria la cirugía7. Por las características de esta enfermedad es importante que el facultativo reconozca el espectro de la enfermedad anorrectal en los individuos seropositivos, que realice una evaluación apropiada y su adecuado manejo5.
Esta investigación tiene como objetivo establecer la prevalencia de las enfermedades anorrectales en los pacientes enfermos de VIH-SIDA, conocer el tipo y características de estas afecciones así como identificar la magnitud del problema con el propósito de planear las acciones y tomar decisiones apropiadas en el Servicio de Coloproctología de nuestro hospital.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal basado en las historias clínicas ambulatorias de los pacientes diagnosticados de VIH-SIDA que acudieron a la consulta de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin” de Holguín, por presentar sintomatología anorrectal durante los años 2001 a 2003. Fueron atendidos en ese período un total de 22 pacientes, los métodos diagnósticos utilizados se basaron en el interrogatorio, el examen de inspección, el tacto rectal y la anoscopia.
Se investigaron variables como: edad, sexo, raza, sintomatología, hallazgos y tratamiento quirúrgico.
El análisis estadístico se realizó mediante medidas de tendencia central, fundamentalmente la media y la desviación estándar.
RESULTADOS
El mayor número de pacientes lo aportó el grupo de edades de 21 a 30 años (16 pacientes). El sexo masculino con 17 pacientes fue el predominante. El 90,6 % (20 pacientes) eran de la raza blanca.
El dolor fue el síntoma que con mayor frecuencia motivó al paciente acudir a la consulta de Proctología, seguido del aumento de volumen de la región anal y del sangramiento anal.
Al examen físico los hallazgos en orden de frecuencia fueron: condilomas acuminados (8 pacientes), trombosis hemorroidal (6 pacientes), fisuras anales (5 pacientes) y abscesos anales (5 pacientes).
La tabla 4 muestra que 5 pacientes recibieron trombectomía y a 4 se les realizó incisión y drenaje de los abscesos anales.
Los pacientes VIH-SIDA con enfermedades anorrectales representaron el 0,1 % del total de pacientes atendidos en consulta de Coloproctología durante los tres años investigados y el 12,9 % de los pacientes que en ese período estaban enfermos de VIH- SIDA en nuestra provincia.
Tabla 1. Distribución por grupos de edad y sexo.
|
Grupos de edad |
Masculinos |
% |
Femeninos |
% |
% Total |
|
10 – 20 |
3 |
13,6 |
1 |
4,5 |
18,1 |
|
21 – 30 |
13 |
59,1 |
3 |
13,6 |
72,7 |
|
31 – 40 |
|
|
1 |
4,5 |
4,5 |
|
41 – 50 |
1 |
4,5 |
|
|
4,5 |
|
Total |
17 |
77,2 |
5 |
22,6 |
100 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
Tabla 2. Síntomas.
|
Síntomas |
Número de Pacientes |
% |
|
Dolor |
16 |
72,7 |
|
Aumento de Volumen |
10 |
45,4 |
|
Sangramiento |
9 |
40,9 |
|
Secreción |
7 |
31,8 |
|
Prurito |
7 |
31,8 |
|
Tenesmo |
5 |
22,7 |
|
Diarreas |
4 |
18,1 |
|
Constipación |
1 |
4,5 |
|
Protrución |
1 |
4,5 |
|
Incontinencia |
1 |
4,5 |
|
Disuria |
1 |
4,5 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
Tabla 3. Hallazgos al examen físico.
|
Hallazgos |
Número de pacientes |
% |
|
Condilomas acuminados |
8 |
36,3 |
|
Trombosis hemorroidal |
6 |
27,2 |
|
Fisuras anales |
5 |
22,7 |
|
Abscesos anales |
5 |
22,7 |
|
Ulceras anales |
4 |
18,1 |
|
Crisis hemorroidal |
1 |
4,5 |
|
Fístulas anales |
1 |
4,5 |
|
Contractura de elevadores |
1 |
4,5 |
|
Hipertrofia papilar |
1 |
4,5 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
Tabla 4. Procederes quirúrgicos.
|
Procederes quirúrgicos |
Número de pacientes |
% |
|
Trombectomía |
5 |
22,7 |
|
Incisión y drenaje de abscesos |
4 |
18,0 |
|
Total |
9 |
40,7 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
DISCUSIÓN
Un total de 12 pacientes (54,5 %) tenían entre 21 y 26 años. El paciente más joven tenía 18 años y 43 años el de mayor edad. Se realizó un análisis del grupo de confiabilidad de los datos estadísticos acerca de los años de edad de los pacientes: grado de confiabilidad = 95 %, (nivel de significación α = 0,05). El mismo arrojó lo siguiente: Que la edad promedio de los enfermos de este estudio oscilan entre 22 y 28 años, con una media de 25 años y una desviación estándar de 6,67. Estos resultados coinciden con la literatura revisada2, donde se señala que alrededor de la mitad de los pacientes tienen edades menores de 25 años y otros8, que sitúan la edad media en 23 – 25 años.
El predominio del sexo masculino se corresponde con la literatura revisada, sobre todo porque un gran porcentaje de estos pacientes son hombres que mantienen sexo con otros hombres (H.S.H.). El predominio de la raza blanca está en relación con el tipo de población que predomina en la provincia donde se realiza la investigación.
En nuestra investigación, al igual que en la literatura revisada6,9,10,11 se concluye que el síntoma prevalente en pacientes seropositivos con patología anal es el dolor, señalando sus cifras entre un 55 y un 79 % de los casos, seguido por aumento de volumen o masa en 19 a 28 % de los afectados, así como el sangrado entre el 12 y el 26 %. Como se puede observar en este estudio los pacientes que presentan aumento de volumen y sangramiento anal duplican las cifras en comparación con las investigaciones antes señaladas.
La secreción, el prurito y la diarrea se presentaron con cifras que oscilaron entre el 18 y el 31 %, a diferencia de algunos autores5 que encontraron estos síntomas menos frecuentes y coincidiendo con ellos en que informan como raros la incontinencia y el tenesmo, síntomas que en nuestra casuística aparecen registrados con un solo caso cada uno.
Los condilomas o papilomas se presentaron en el 36,3 % de los pacientes, siendo esta enfermedad la más frecuente. Algunos trabajos de la literatura revisada8 refieren el número de casos con condilomas en el 13,3 % de los pacientes y de ellos el 75 % son masculinos. De igual forma se señala su aparición más frecuente después del embarazo y más raro en la infancia y postmenospausia. Kursano y colaboradores8 señalan la asociación de condilomas con el VIH-SIDA como uno de los problemas importantes que merecen ser estudiados. Otros autores6,11,12 encontraron a los condilomas en el 43 % de los pacientes infectados con VIH. En nuestro trabajo el 62,5 % de los pacientes eran masculinos.
La enfermedad que aportó mayor número de casos después de los condilomas fue la trombosis hemorroidal, que se presentó en el 27,2 % de los pacientes, de ellos uno tenía más de una semana de evolución, por lo que se le impuso tratamiento médico. A los otros cinco se les realizó incisión y extracción del coágulo, ya que eran de reciente aparición.
Un solo paciente presentó una crisis hemorroidal aguda sin antecedentes de haber padecido de hemorroides con anterioridad. Algunos autores7,13,14 señalan que la incidencia de la enfermedad hemorroidal en la población con infección por VIH no es mayor que en la población general y prefieren en casos de trombosis aguda la escisión con remoción del coágulo. Existen controversias en cuanto a si las hemorroides no complicadas deben ser operadas, algunos autores6 señalan el alto riesgo de operar ya que existe la posibilidad de la aparición de una gangrena de Fournier o del retardo de la cicatrización, mientras otros12 señalan a estos procedimientos como seguros.
Las fisuras y úlceras anales se presentaron en el 22,7 y 18,1 % respectivamente. Las ulceraciones tenían el fondo sucio, cubierto por mucus, pus y sangre y los bordes socavados y engrosados. Barret y colaboradores6 encontraron a las fisuras y úlceras anales con cifras de 32 y 29 % de los pacientes respectivamente. El tratamiento para las fisuras anales no difiere del propuesto para la población normal, en la ulceración anal la decisión de una cirugía suele ser efectiva pero entraña el riesgo de incontinencia anal12,13.
En aquellos pacientes que persista una fisura, debe practicarse una biopsia de la lesión13.
Cinco de los pacientes presentaron abscesos anales (22,7 %), dos eran de tipo perianales superficiales. Existen algunas investigaciones donde se señala la posibilidad de abscesos interesfintéricos complejos y complicaciones sépticas como gangrena necrosante y abscesos metastásicos7,13. Los otros tres abscesos de nuestra casuística tenían las características señaladas. La fístula anal se presentó en un paciente (4,5 %) de 43 años de edad, este fue el paciente mayor de nuestro estudio. La fístula presentaba múltiples orificios y trayectos subesfintéricos, interesfintéricos y supraesfintéricos, por lo que fue catalogada como una fístula compleja. El paciente refirió que presentaba desde hacía alrededor de 2 años una pequeña lesión perianal que en los últimos 6 meses se había empeorado gradualmente. Estos hallazgos coinciden con la literatura revisada12,13 donde señalan que los múltiples orificios secundarios y cursos curvilíneos no uniformes son frecuentes, proponiéndose un manejo conservador por el posible retardo en la cicatrización e incontinencia anal.
Uno de los pacientes de este estudio acudió a consulta por dolor anorrectal mantenido y sólo se encontró una contractura marcada de los músculos elevadores del ano, al parecer secuela de una sacrolumbalgia de una semana de evolución.
Los pacientes con infección por VIH-SIDA presentan un riesgo incrementado para el desarrollo de neoplasias anales, linfoma y sarcoma de Kaposi12,15. Barret6 plantea que los desórdenes neoplásicos se presentan en el 7 % de los individuos afectados. En este estudio no tuvimos casos con neoplasias.
El sarcoma de Kaposi de localización anal, en los pacientes con infección por VIH-SIDA usualmente hace parte de una enfermedad diseminada, en casos raros puede ser una lesión única perianal7,12,13.
La incidencia de linfoma no Hodgkin en los individuos con SIDA excede en 200 veces a la esperada en la población general. Esta neoplasia tiende a aparecer cuando la enfermedad se encuentra avanzada7,12,16.
Los problemas anorrectales pueden presentarse en muchos pacientes antes del diagnóstico de VIH-SIDA o pueden ser la primera manifestación de la enfermedad7.
Es catastrófico el nivel de la epidemia del VIH-SIDA, la que a un ritmo de 15, 000 nuevos infectados por día, ya afectó a más de 56 millones de personas, de ellos 20 millones ya fallecieron y más de 36 millones vivos que carecen en el 90 % de los casos de acceso a cuidados elementales y continúan muriendo, a razón de 2,5 millones por año. Todavía en el año 2004 la pobreza sigue siendo la principal fuerza motriz de las epidemias, por lo que es necesario que investigadores básicos y clínicos no lo olvidemos, si pretendemos que los resultados de nuestros esfuerzos lleguen a quienes más los necesitan4.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Generoso Eugenio Reytor Gamboa. Especialista de I. Grado en Coloproctología. Profesor Instructor de Cirugía. J’ Servicio de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin”. Calle Fomento # 156 entre Prado y Cuba, Holguín. Teléfono 461388.