Trabajo original
Hospital “Vladimir Ilich Lenin “.
Tratamiento de la Fístula Anorrectal por medio de la Fistulotomía.
Treatment of Anorrectal Fistula by Fistulotomy.
Generoso Eugenio Reytor Gamboa1, José Enrique Plasencia Gilart2, Gene Alberto Reytor Pino3, Doralis Santiesteban Rodríguez4.
1 Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesor Instructor de Cirugía. J’ Servicio de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin”.
2 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Asistente de Cirugía. J’ Cátedra de Cirugía. Hospital “V.I.Lenin”.
3 Alumno de 6to. Año de Medicina.
4 Especialista de I Grado en Coloproctología.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo en 267 pacientes operados de fístula anal por la técnica de fistulotomía en el servicio de Coloproctología del Hospital Lenin, durante el año 2000.
El 80% de los casos estuvo comprendido entre los 30 y 49 años de edad, la supuración anal se presentó en la totalidad de los pacientes, la fístula perianal fue la más frecuente (80,1 %). El método anestésico local se cumplió en el 99,6 %, sólo un paciente fue operado con anestesia espinal; las enfermedades anorrectales asociadas más frecuentes fueron: úlcera anal (34,8 %) y hemorroides (11,6 %). Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en orden de frecuencia fueron: retención de orina, sangrado y celulitis. Sólo un paciente presentó recidiva (0,3 %).
Palabras clave: Fístula Anal, Fistulotomía, Enfermedades Anorrectales.
ABSTRACT
A prospective research was performed in 267 patients operated from Anal fistula by Fistulotomy’s technique in Coloproctology Service of Lenin Hospital over the year 2000.
80 % of patients were between 30 and 49 year of age.
Anal suppuration was present in whole of patients.
Perianal fistula was the most frequent (80, 1 %).
Local anaesthetic method was performed in 99, 6 % of patients, only one received spinal anaesthesia.
The associated anorrectal diseases more frequents were: anal ulcer (34, 8) and hemorrhoids (11, 6 %).
The most frequents postoperative complications were urinary retention, bleeding and celulitis. Only one patient presented relapse (0, 3 %).
Key words: Anal Fistula, Fistulotomy, Anorrectal Diseases.
INTRODUCCIÓN
La fístula anorrectal se define como la comunicación entre el anorrecto y la piel o tejidos adyacentes de la región perianal o perineal.
Según su etiología existen dos tipos de fístulas: primaria y secundaria1. Se acepta la teoría criptoglandular como la causa de las primarias, las secundarias son debidas a patologías inflamatorias (Crohn), traumatismos, cirugía, etc2,3.
La utilización de la clasificación de las fístulas anales tiene tres objetivos: poder establecer un tratamiento según el tipo de fístula, permitir el pronóstico individual del tratamiento y la evaluación comparativa de los resultados con la literatura4.
En la actualidad existen múltiples clasificaciones para las fístulas anales, la más utilizada es la de Parks que las divide en interesfinterianas, tranesfinterianas y extraesfinterianas. El absceso anorrectal y la fístula son una única enfermedad, siendo el primero la declaración aguda de la patología infecciosa y la segunda la manifestación crónica de la misma. La decisión de tratar una fístula anal en el momento de drenar un absceso puede traer serias dificultades para el paciente, ya que aunque disminuye la frecuencia de operaciones posteriores, esta actitud puede dar lugar a la aparición de incontinencia fecal, incluso cuando los pacientes son tratados por cirujanos con experiencia colorrectal5.
El criterio unánime de los cirujanos es que el tratamiento de las fístulas es quirúrgico6, para el que se han ensayado infinidad de métodos y técnicas quirúrgicas.
Dos operaciones se recomiendan para el tratamiento de las fístulas anales: la fistulotomía y la fistulectomía1.
Los pacientes de nuestro estudio fueron tratados mediante fistulotomía, que consiste en la abertura de todo el trayecto fistuloso mediante una incisión que recorra su techo desde el orificio primario al secundario (si la fístula es completa), seguida por la resección de los bordes de la herida resultante a fin de dejar bien al descubierto la pared profunda del trayecto, lo que facilita el drenaje y evita el cierre en falso. Si la fístula es incompleta, interna o externa, se incindirá el trayecto desde el orificio correspondiente hasta el fondo ciego de la misma y se resecan los bordes de la herida. La fistulotomía incluye la resección de los orificios primarios y secundarios. La cicatrización se produce por segunda intención sobre el lecho de la fístula que se dejó.
Si la fístula es profunda será necesario, para poner al descubierto su trayecto, dividir el esfínter anal, lo que se hará seccionando sus fibras perpendicularmente para impedir su elongación, la que se producirá de ser seccionado oblicuamente y como consecuencia aparecerá la incontinencia fecal.
La fistulectomía comprende la extirpación del trayecto fistuloso en su totalidad, es una operación más amplia y laboriosa sin aventajar los resultados que brinda la fistulotomía bien ejecutada.
Con este trabajo nos proponemos conocer los posibles beneficios y/o desventajas de la técnica quirúrgica empleada (fistulotomía), evaluar el comportamiento de la fístula anal en nuestro medio en relación a variables como: grupos de edades, sintomatología, tipos de fístulas, enfermedades asociadas y complicaciones, así como comparar los resultados obtenidos con la literatura actual.
MÉTODO
Se realizó una investigación de tipo descriptiva y prospectiva a la totalidad de los pacientes operados con el diagnóstico de Fístula Anorrectal (267 casos), por medio de la técnica de Fistulotomía, en el servicio de Coloproctología del Hospital Lenin durante el año 2000.
La información se obtuvo por la observación, el interrogatorio, las historias clínicas y el libro de registro de pacientes operados de nuestro servicio. La metodología para el trabajo se basó en la captación del paciente en consulta, el estudio preoperatorio, la operación, el seguimiento postoperatorio y el alta.
A todos los pacientes se les realizó, previa a la intervención quirúrgica, tacto rectal y rectosigmoidoscopia con el endoscopio Wolf de 30 cm. de longitud.
La anestesia local utilizada fue lidocaina al 0,25 % con epinefrina al 1 / 200 000. La mayoría de los pacientes fueron operados de forma ambulatoria.
A las 24 horas de operados se les indicó baños de asiento tibios tres veces al día hasta la curación total y fueron seguidos por consulta semanalmente.
La información se recolectó por el método ocasional (formulario), luego se realizó la revisión de la misma, un análisis estadístico a través del método manual tabular, que nos permitió hacer un análisis descriptivo y comparativo con la literatura revisada, utilizando para el estudio el porcentaje y la razón.
RESULTADOS
La mayor cantidad de pacientes se encontró en el grupo de edad de 30 a 39 años (176 casos), que representan el 65,5 % del total. Le siguió en orden el grupo de edad de 40 a 49 años (14,2 %). En los grupos de edades extremas (menos de 20 y más de 60 años) sólo se encontraron 16 pacientes que representan el 5,8 %.
El paciente menor de nuestro estudio tenía 18 años y 73 años el mayor.
El sexo masculino tuvo un predominio marcado (66,2 %) sobre el femenino.
La supuración se presentó en el 100 % de los casos estudiados, siguiéndole en orden de frecuencia el prurito (21,7 %) y la constipación (13,1 %).
La fístula perianal predominó (80,1 %), seguida de la isquiorrectal que representó el 17,9 %.
El método anestésico local fue empleado en el 99,6 % de los pacientes, sólo uno recibió anestesia espinal.
Doscientos sesenta pacientes fueron operados de forma ambulatoria y siete fueron ingresados por diferentes causas.
Las enfermedades anorrectales asociadas más frecuentes fueron la úlcera anal (34,8 %) y las hemorroides (11,6 %).
Un total de 21 pacientes (7,8 %) presentaron complicaciones. La retención de orina fue la más frecuente (3,3 %), siguiéndole el sangrado y la celulitis.
El 85 % fue seguido por consulta durante cuatro o cinco semanas luego del acto quirúrgico.
Los resultados fueron valorados de buenos en el 92,1 % de los casos, regular en el 7,4 % y malos en un paciente.
Tabla 1.Comportamiento de los síntomas.
|
Síntomas |
Número de pacientes |
% |
|
Supuración |
267 |
100 |
|
Prurito |
58 |
21,7 |
|
Constipación |
35 |
13,1 |
|
Inflamación |
31 |
11,6 |
|
Dolor |
23 |
8,6 |
|
Diarreas |
3 |
1,1 |
Fuente: Formulario.
Tabla 2. Distribución según tipos de fístulas.
|
Tipos de fístula |
Número de pacientes |
% |
|
Perianal |
214 |
80,1 |
|
Isquiorrectal |
48 |
17,9 |
|
Seno perianal |
3 |
1,1 |
|
Submucosa |
2 |
0,7 |
|
Total |
267 |
100 |
Fuente: Formulario.
Tabla 3.Enfermedades anorrectales asociadas.
|
Enfermedades |
Número de pacientes |
% |
|
Ulcera anal |
93 |
34,8 |
|
Hemorroides |
31 |
11,6 |
|
Hipertrofia papilar |
9 |
3,3 |
|
Pólipo rectal |
3 |
1,1 |
|
Hidradenitis perianal |
2 |
0,7 |
|
Colitis ulcerativa crónica |
1 |
0,3 |
|
Total |
139 |
51,8 |
Fuente: Formulario.
Tabla 4. Complicaciones postoperatorias.
|
Complicaciones |
Número de pacientes |
% |
|
Retención aguda de orina |
9 |
3,3 |
|
Sangrado |
4 |
1,4 |
|
Celulitis |
4 |
1,4 |
|
Granuloma de la herida |
3 |
1,1 |
|
Recidiva |
1 |
0,3 |
|
Total |
21 |
7,8 |
Fuente: Formulario.
Tabla 5. Tiempo de seguimiento en consulta.
|
Tiempo de seguimiento |
Número de pacientes |
% |
|
Menos de 4 semanas |
5 |
1,8 |
|
Cuatro semanas |
71 |
26,5 |
|
Cinco semanas |
156 |
58,4 |
|
Seis semanas |
25 |
9,3 |
|
Más de seis semanas |
10 |
3,6 |
|
Total |
267 |
100 |
Fuente: Formulario.
Tabla 6 .Valoración de los resultados.
|
Resultados |
Número de pacientes |
% |
|
Buenos |
246 |
92,1 |
|
Regulares |
20 |
7,4 |
|
Malos |
1 |
0,3 |
|
Total |
267 |
100 |
Fuente: Formulario.
DISCUSIÓN
Algunos autores7,8 reportan la edad promedio en este tipo de estudio en los 45 años y otros9,10, en los 39.
En la literatura revisada7,8, el sexo masculino representa el 60 % de los pacientes y según Shuler es más frecuente en los hombres que en las mujeres en una proporción de 13 a 5.
En los estudios de Bernal y otros investigadores7,8,9,10 los síntomas más frecuentemente encontrados son la supuración, el prurito y la constipación, lo que coincide con nuestros hallazgos.
Algunos investigadores5,7,9 señalan la fístula anal como la más frecuente, mientras otros3 reportan a la isquiorrectal como la predominante.
En nuestro estudio en un paciente se utilizó anestesia raquídea por presentar una fístula isquiorrectal de trayecto sinuoso y profundo, en los demás casos fue empleado el método anestésico local. En la literatura revisada algunos autores9,11 reportan sólo la utilización de la anestesia general o raquídea, mientras que otros7,8,10 señalan el uso de la local.
En nuestra investigación un paciente tenía una colitis ulcerativa crónica de años de evolución con una fístula subcutánea. En la literatura se señala a las enfermedades inflamatorias del anorrecto como procesos concomitantes de las fístulas anales7,8.
En nuestro estudio no se encontraron pacientes con abscesos anales concomitantes. En estudios revisados5 se plantea que en aquellos pacientes en los que se opera una fístula anal en el momento de drenar un absceso, la posibilidad de que aparezca posteriormente una fístula perianal no es superior al 34 % y al 25 % en la isquiorrectal. Otros autores7 refieren que las fístulas suelen desarrollarse a partir de las 4 a 5 semanas tras el drenaje del absceso, e incluso en algunos casos meses o años más tarde.
Keighley4 señala la frecuencia de la fístula anal en el 10 % de todas las operaciones en una unidad especializada.
Estudios recientes12 señalan que para la determinación de la continencia anal, ni la manometría ni la exploración radiológica son superiores a la exploración clínica.
Aitola13 encontró que las complicaciones inmediatas fueron la retención de orina y la hemorragia, mientras la incontinencia y la recidiva fueron las tardías.
Marzo10 reporta el 6,9 % de recidiva y un 7,9 % de alteraciones de la continencia.
Existen autores7,9,10 que señalan la quinta semana como el momento idóneo para el alta definitiva.
Señalamos en nuestro estudio como resultados malos un sólo paciente, que presentó recidiva de la fístula.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Generoso Eugenio Reytor Gamboa, Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesor Instructor de Cirugía. J’ Servicio de Coloproctología del Hospital “V. I. Lenin”. Calle Fomento # 156 entre Prado y Cuba, Holguín. Teléfono 461388.