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Correo Científico Médico de Holguín 2004;8(1)

Trabajo original

Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”, Holguín. Cuba.

 

Estudio comparativo del tratamiento médico y quirúrgico de la crisis hemorroidal.

 

Comparative study of the medical and surgical treatment for the haemorrhoidal crisis.

 

Generoso Eugenio Reytor Gamboa1, José Enrique Plasencia Gilart2, Gene Alberto Reytor Pino3.

 

1 Especialista de I grado en Coloproctología. Profesor Instructor de Cirugía.  J’Servicio de Coloproctología del hospital “V.I.Lenin”.

2 Especialista de I grado en Cirugía General. Profesor Asistente de Cirugía. Servicio de Cirugía General del hospital “V. I. Lenin”.

3 Alumno de 6. Año de medicina. Calle Fomento # 156 entre Prado y Cuba, Holguín.

 

RESUMEN

 

Se realiza una investigación cuasi experimental en 1234 pacientes portadores de crisis hemorroidal, atendidos en consulta de Coloproctología del hospital Lenin, en un período de 10 años, los que fueron distribuidos en dos grupos: un primer grupo integrado por 816 pacientes, a los que se les realizó tratamiento quirúrgico con anestesia local y de forma ambulatoria y un segundo grupo integrado por 418 pacientes, a los que se les impuso tratamiento médico.

 

Las complicaciones del grupo operado fueron de menos importancia que las que se presentaron en los pacientes que recibieron tratamiento médico. El alta promedio del grupo operado se produjo a las cuatro semanas, y a las dos semanas en el otro grupo. En todos los casos operados fue empleada la técnica de hemorroidectomía cerrada de Ferguson, obteniéndose excelentes resultados con este proceder.

 

Palabras Clave: Crisis Hemorroidal, Hemorroidectomía, Técnica de Ferguson.

 

ABSTRACT

 

A cuasi experimental research was made in 1234 patients who suffered from haemorrhoidal crisis, attended at Coloproctology’s department of Lenin hospital in a period of 10 years, who were distributed in two groups: a first group composed for 816 patients who were treated surgically with local anesthesia in ambulatory way and a second group with 418 patients who received medical treatment.

Complications in the patients treated by surgery were less important than in the patients who received medical treatment. The average time to discharge was around 4 weeks for the operated patients and 2 weeks for the others. Haemorrhoidectomy by Ferguson’s technique was preformed in all patients treated surgically with excellent results.

 

Key Words: Haemorrhoidal Crisis, Haemorrhoidectomy, Ferguson’s technique.


INTRODUCCIÓN

 

Los problemas atribuidos a las hemorroides han aquejado por siglos a la población mundial1, es una enfermedad tenida en gran consideración ya en los pueblos más antiguos2, 3, sin embargo existen controversias en cuanto al origen y alteraciones precisas de este problema, sin existir un acuerdo unánime sobre el tratamiento óptimo, considerándose en la actualidad que alrededor del 50 % de la población la padece en mayor o menor grado4, 5.

 

La crisis hemorroidal es la inflamación aguda de las hemorroides, es su complicación más importante6, 7, que aleja al paciente que la padece de la vida laboral y social. Comúnmente se enseña que las hemorroides en estado agudo deben ser tratadas conservadoramente8, 9, existiendo autores10, que señalan la radioterapia como tratamiento efectivo.

 

Siempre se ha señalado que por razones de seguridad la crisis hemorroidal no debe ser tratada por procedimientos quirúrgicos, ya que este estado agudo puede complicarse con infección, absceso, flebitis, necrosis, septicemia, émbolos sépticos, etc.2, 3, 11 Cuando la crisis hemorroidal es tratada conservadoramente en ocasiones produce cambios gangrenosos y necrosis. Esta forma de tratamiento es tediosa para el paciente, porque tiene que acudir a la consulta médica en varias ocasiones, produce frecuentemente poco alivio y sobre todo sin que garantice que una crisis similar pueda ocurrir posteriormente, obliga al médico a prescribir reposo por tiempo indefinido con el consiguiente alejamiento del paciente de toda actividad.

 

En Cuba está normado el tratamiento médico de la crisis hemorroidal, no existe referencia nacional sobre el tratamiento quirúrgico, y es muy escasa la conocida a nivel internacional1, 2, 3, por tal motivo y por orientación del Grupo Nacional de Coloproctología de que se hiciera un estudio en este sentido es que nos motivamos a realizarlo.

 

El objetivo de este trabajo es comparar los resultados obtenidos entre el tratamiento médico y el quirúrgico de la crisis hemorroidal y demostrar las posibles ventajas de uno u otro método.

 

MÉTODO

 

Para la realización de este trabajo fueron seleccionados 1234 pacientes que fueron atendidos en la consulta de Coloproctología del hospital Lenin con el diagnóstico de crisis hemorroidal, en el período comprendido entre junio de 1993 y enero del 2003. Para este estudio fue realizada una investigación cuasi experimental, donde los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: un primer grupo integrado por 816 pacientes, a los que se les realizó tratamiento quirúrgico, con anestesia local y de forma ambulatoria en las primeras 24 a 72 horas de acudir a la consulta médica y un segundo grupo integrado por 418 pacientes, a los que se les impuso el tratamiento médico. Como criterio de inclusión en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico se consideraron los siguientes aspectos: que pudieran recibir tratamiento ambulatorio en lo referente a domicilio-transporte-lejanía, que no tuvieran un proceso séptico agudo ni inflamatorio intestinal, que las pacientes no estuvieran embarazadas y como línea de trabajo de nuestra especialidad, respetando los principios de bioética, todos los pacientes que fueron operados recibieron previamente la información necesaria respecto a la investigación, obteniéndose de ellos el consentimiento para el proceder quirúrgico. Todos los pacientes recibieron la preparación preoperatoria convencional a base de enemas evacuantes la noche antes y dos o tres horas previas a la intervención, así como seis horas de ayuno.

 

Las operaciones fueron realizadas en posición de decúbito ventral colocando debajo de la cadera un rodillo con el objetivo de elevar la misma y facilitar la manipulación de la región anorrectal, se utilizó como método anestésico la anestesia local a base de la inyección de 60 a 80 cc de lidocaina al 0,25 % con epinefrina al 1/ 200 000 en los tejidos perianal y pararrectal, después de la cual se realizó dilatación anal digital de la musculatura esfinteriana. A los 1234 pacientes de nuestra investigación se les realizó rectosigmoidoscopia con el endoscopio rígido de 30 cm de longitud marca Wolf alemán de fibra óptica, con el objetivo de explorar la región anorrectal y diagnosticar posibles patologías asociadas. En todos los casos operados fue empleada la técnica de hemorroidectomía cerrada descrita originalmente por Ferguson, que incluye la disección de la piel perianal y de la masa hemorroidal separándola del mecanismo esfinteriano, con cuidado de no lesionar el músculo esfínter anal. La mucosa sobrante se eliminó hasta donde era necesario, se colocó una sutura de catgut crómico en el pedículo hemorroidal, continuando la misma para suturar la mucosa, y cerramos además la piel perianal sin tensión.

 

Para el análisis estadístico de la investigación se utilizó el sistema computadorizado SYSTAT y los resultados obtenidos fueron llevados a tablas.

 

RESULTADOS

 

En nuestra serie 897 pacientes eran masculinos, que representan el 72,7 %. El mayor número de pacientes de este estudio estaba entre la tercera y quinta década de la vida (79,8 %).

 

Las dos causas más importantes en la aparición de la crisis hemorroidal fueron la ingestión de bebidas alcohólicas (23,7 %) y el esfuerzo físico violento (22,1 %) (Tabla 1).

Los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes fueron la inflamación, dolor y masa irreductible (Tabla 2). El 69,3 % de los pacientes tenían tres cuadrantes anales afectados (Tabla 3).

 

La Tabla 4 muestra las afecciones asociadas; la hipertrofia papilar (2,5 %) y la fisura anal (2,4 %) fueron las más frecuentes. El síntoma más importante en el postoperatorio inmediato fue el dolor de la región anorrectal y la retención urinaria fue la complicación postoperatoria que con mayor frecuencia se presentó.

 

El alta definitiva en el grupo de pacientes operados como promedio se produjo a las cuatro semanas y a las dos semanas en el grupo que recibió tratamiento médico.

 

Tabla 1. Causas de la crisis hemorroidal

Causas

No. de casos

%

Ingestión de bebidas alcohólicas

293

23, 7

Esfuerzo físico violento

273

22, 1

Diarrea

161

13, 1

Constipación

157

12, 7

Ingestión de condimentos

141

11, 4

Ingestión de condimentos y bebidas

118

9, 6

Embarazo

29

2, 4

Sin causa aparente

62

5, 0

Total

1234

100

 

Fuente: Historia Clínica Ambulatoria.

 

Tabla 2. Síntomas.                                                                                     

Síntomas

No. de casos

%

Inflamación y protrusión

1234

100

Dolor

999

81, 0

Masa irreductible

998

81, 0

Secreción serosanguinolenta

289

23, 5

Sangramiento

69

5, 6

 

Fuente: Historia Clínica Ambulatoria.

 

Tabla 3. Cuadrantes Afectados.                                                                 

Cuadrantes

Operados

Ttto. Médico

Total

%

Uno

24

11

35

2, 8

Dos

136

51

187

15, 3

Tres

544

312

856

69, 3

Cuatro

112

44

156

12, 6

Total

816

418

1234

100

 

Fuente: Historia Clínica Ambulatoria.

 

Tabla 4. Afecciones Asociadas.                                                                 

Afecciones

Operados

Ttto. Médico

Total

%

Hipertrofia papilar

24

8

32

2, 5

Fisura anal

16

14

30

2, 4

Pólipo adenomatoso

9

0

9

0, 7

Fístula perianal

8

0

8

0, 6

Colitis ulcerativa

0

3

3

0, 2

Total

57

25

82

6, 4

 

Fuente: Historia Clínica Ambulatoria.

 

Tabla 5. Complicaciones Postoperatorias.                                                  

Complicaciones

No. de casos

%

Redundancia de piel

22

2, 6

Retención urinaria

24

2, 9

Impacto fecal

8

0, 9

Infección de la herida

1

0, 1

Sangramiento anal

2

0, 2

Total

57

6, 9

 

Fuente: Historia Clínica Ambulatoria.

 

DISCUSIÓN

 

El mayor número de pacientes de nuestra serie eran masculinos (72,7 %), lo que coincide con algunos estudios3, 17, donde se señala la cifra alrededor del 60 % y difiere de otros autores2, donde encontraron cifras similares en ambos sexos.

 

Los pacientes de nuestro estudio tenían edades comprendidas entre los 18 y 72 años, con predominio entre la tercera y quinta década (79,8 %), lo que se explica por ser esta afección propia de la edad laboral activa3. La ingestión de bebidas alcohólicas y el esfuerzo físico violento causaron con mayor frecuencia la enfermedad en nuestros pacientes, a iguales conclusiones llegaron otros autores3, mientras algunos4 señalan la aparición a cambios de estilos de vida, a profesiones, a la herencia, a la dieta y al alcohol. El embarazo fue causa de esta afección en el 8, 6 % de las pacientes femeninas. Balasubramanian4 en su estudio señala al embarazo como etiología debido al compromiso del retorno venoso que se produce por compresión del útero sobre las venas pelvianas.

 

La mayoría de los pacientes (84, 3%) acudieron al médico del tercero al quinto día de aparición del cuadro, esto difiere de algunos autores3, donde el número de pacientes que se presentan después del séptimo día es considerable, lo que puede estar en relación con el hecho de contar con un sistema de salud que le permite al paciente acudir rápidamente al médico.

 

Los pacientes de este estudio presentaron como síntomas más importantes la inflamación, el dolor y una masa irreductible, también señalado por algunos autores4, 17.  Otros autores3, 11, señalan ausencia de dolor en un número considerable de pacientes.

 

El 69, 3 % de los casos tenían tres cuadrantes afectados. Un total de 704 pacientes fueron sometidos a hemorroidectomía en tres cuadrantes, incluyéndose en este grupo a aquellos que tenían afectados uno, dos o tres cuadrantes, lo que fue realizado para no dejar paquetes hemorroidales que en un futuro pudieran producir un cuadro similar al anterior. Ciento doce pacientes recibieron hemorroidectomía en cuatro cuadrantes, ya que el proceso inflamatorio los incluía a todos. A estos pacientes se les realizó esfinterotomía anal interna en el cuadrante póstero lateral derecho y además se utilizó este proceder en nueve pacientes, a los cuales se les realizó hemorroidectomía en tres cuadrantes, ya que al terminar la intervención no pasaban por el conducto anal dos dedos. En algunos trabajos revisados17, pudimos observar que sólo son operados aquellos cuadrantes enfermos, dejando los cuadrantes sanos sin operar, lo que no elimina la enfermedad de base definitivamente.

 

Los pacientes operados fueron atendidos en consulta por primera vez entre el séptimo y décimo día, con excepción de los que presentaron retención urinaria que acudieron al médico entre el primero y segundo día. En esta primera consulta se les realizó tacto rectal y dilatación anal, y a partir de ese momento fueron atendidos semanalmente al igual que los que recibieron tratamiento médico.

 

En la Tabla 4 se muestran las afecciones asociadas, lo que se corresponde con la literatura revisada3, 12, 13, donde estas afecciones tienen una incidencia similar. En los pacientes operados estas fueron tratadas adecuadamente en el acto quirúrgico.

El dolor fue el síntoma más importante del postoperatorio inmediato, lo que concuerda con la literatura revisada1,4,5. A diferencia de algunos autores3 y con similitud con otros2,14,15, las complicaciones postoperatorias fueron escasas y las de menos trascendencia (Tabla 5 ).

 

La complicación más importante fue la retención de orina que cedió una vez evacuada la vejiga.

 

En los pacientes operados sólo se presentó el absceso en un caso y no se presentaron complicaciones como la estenosis y la incontinencia, las que aparecen reportadas por algunos autores3,16  con cifras importantes.

 

Los pacientes que recibieron tratamiento médico sufrieron de complicaciones como: el absceso anal, que se presentó en tres casos, los cuales fueron drenados, así como una celulitis vulvoperineal. Uno de los abscesos se convirtió a las cinco semanas en una fístula perianal. En el grupo de pacientes operados el alta definitiva se produjo como promedio a las cuatro semanas y en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento médico a las dos semanas, pero señalamos, como dato importante, que en los pacientes del grupo operado la enfermedad hemorroidal fue extirpada definitivamente.

 

CONCLUSIONES

 

Los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de estos pacientes fueron excelentes.

 

La sepsis se presentó como complicación de los pacientes operados en el 0,1 % y en el 0,3 % de los pacientes que recibieron tratamiento médico.

 

Las complicaciones más importantes en los pacientes operados fueron: la retención de orina y la redundancia de piel.

 

Las complicaciones más importantes en los pacientes que recibieron tratamiento médico fueron: absceso anal, celulitis vulvoperineal y fístula anal.

 

El tratamiento médico implica la utilización de una cantidad de medicamentos que son ahorrados con el tratamiento quirúrgico.

 

Con el tratamiento quirúrgico se elimina la enfermedad de base, con lo que se evita que una crisis se repita.

 

RECOMENDACIONES

 

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en este trabajo, recomendamos que sea valorada la posibilidad del tratamiento quirúrgico como una mejor opción en el tratamiento de la crisis hemorroidal.

 

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Correspondencia: Dr. Generoso Eugenio Reytor Gamboa. J’Servicio de Coloproctología del hospital “V.I.Lenin”. Calle Fomento # 156 entre   Prado y Cuba, Holguín. Teléfono 461388.

 

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