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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(2)

Trabajo original

Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales”. Hospitales provinciales V. I Lenin y “Lucía Iñiguez”. Holguín.

Localización Topográfica de la Hemorragia Intracerebral

Topographic Localization of Intracerebral Hemorrhage.

Vivian Font Parra¹, Dayanet Estopiñan Zúñiga², Gisela Ramírez Ramírez¹, Deisy Font Parra³.

RESUMEN

Se realizó una investigación de serie de casos de 132 pacientes fallecidos con el diagnóstico de Hemorragia Intraparenquimatosa  corroborado por estudio necrópsico y/o tomografía computarizada en el período de junio de 1995 a diciembre del 2000,en los Hospitales Provincial “V. I. Lenin” y “Lucía Iñiguez” de Holguín, con el objetivo de determinar su frecuencia según localización topográfica y relacionarla con algunas variables, mediante la revisión de protocolos de necropsia y expedientes clínicos, la localización más frecuente fue la Putaminal, muy asociada en todas las topografías con la Hipertensión arterial que fue la principal causa, no se detectaron diferencias en cuanto  la edad; pero sí cuando se trató de la distribución según sexo , predominó significativamente en el sexo masculino la Hemorragia Intraparenquimatosa putaminal. Nuestros resultados no difieren de lo reportado por la mayoría de los autores.

Palabras claves: Hemorragia cerebral, Hipertensión / etiología.

SUMMARY

We were carried out an investigation of series of cases to 132 patients died with the diagnosis of Intraparenquimatosa hemorrhage  corroborated by autopsy study and/ or Computed tomography in the period of June of 1995 to December of the 2000, at Provincial Hospitals "V. I. Lenin" and "Lucía Iñiguez" of Holguín, with the objective of determining their frequency according to topographical localization and relate it with some variables, by means of the revision of protocols of autopsy and clinical files, the most frequent localization was the putaminal, very associate in all the topographies with the High blood pressure that it was leading cause, differences were not detected as soon as the age; but yes when it was the distribution according to sex , it prevailed significantly in the masculine sex the Hemorrhage Intraparenquimatosa Putaminal. Our results don't differ the authors of him reported by most of.

Key words: Cerebral hemorrhage , Hypertension / etiology.

INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Intracerebral (HIC) representa entre el 10 y 30% del total de Ictus (1-4). Está definida como la extravasación de sangre directamente al cerebro (Hemorragia Intraparenquimatosa), a uno de los ventrículos (Hemorragia Intraventricular) o al espacio subaracnoideo (Hemorragia Subaracnoidea).

Su letalidad es elevada y oscila entre un 29 y 46%, en los países más desarrollados (2,3), mientras que otros la  reportan  entre el 84-90% (5,6).

En Cuba se estima que 12 000 casos enfermen cada año por algún tipo de Ictus y que 6 mil fallezcan, con una letalidad promedio por Hemorragia Intracraneal de 34 a 76%, con una mortalidad general cerca del 80%, responsable de un importante gasto sanitario y un no menos importante grado de invalidez física e intelectual en aquellos que sobreviven. La Hipertensión Arterial (HTA) se ha reportado como la principal causa, sobre todo en las llamadas hemorragias profundas (1-7).

Las primeras clasificaciones según topografía de los hematomas craneales fueron basadas en estudio necrópsico. Luego con la Tomografía Computarizada (TC) y  Resonancia Magnética Nuclear (RMN) pudieron identificarse las manifestaciones clínicas para cada ubicación, utilizadas además como valor pronóstico, considerándose: Supratentoriales e infratentoriales. Las primeras clasificadas como Lobares (10-30%) con una mortalidad dependiente del volumen e inundación ventricular, de ganglios basales: Putaminales para un 35-50% con una mortalidad variable al igual que las lobares y talámicas con un 10-15% de frecuencia y una mortalidad que no puede predecirse ni por tamaño del hematoma ni por el nivel de conciencia inicial. Dentro de las Infratentoriales las del tallo cerebral aparecen entre un 5 y 15%  con una mortalidad de 100% en aquellos mayores de 1 cm; mientras que las cerebelosas son más frecuentes que estas últimas (12-16%),  pero con mejor evolución siempre y cuando no sobrepasen los 3 cm en TC (7-11). Nuestro objetivo fue identificar la localización topográfica de la Hemorragia Intraparenquimatosa en nuestro medio.

MÉTODO

Se realizó una investigación de serie de casos, utilizando como universo a 132 pacientes fallecidos con el diagnóstico de Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP), corroborado por estudio necrópsico en el Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin” y “ Lucía Iñiguez”de Holguín en el período de junio de 1995 a diciembre del  2000.

La información fue recogida a través del libro de registro de anatomía patológica, luego se revisaron los protocolos de necropsia y expedientes clínicos de cada uno de los fallecidos, y se creó un formulario (ver anexo) que recogiera las variables objeto de estudio.

En caso de las supratentoriales conciliamos, en algunos casos, los resultados anatomopatológicos con los signos clínicos neurológicos iniciales: tamaño pupilar, estado de conciencia, defecto motor y/o sensitivo, toma de pares craneales y localización de la cefalea y vómitos para precisar con más exactitud área inicial de sangramiento en el encéfalo en los casos donde se informara en necropsia hematomas extensos con más de una localización topográfica.

Las infratentoriales fueron conclusiones anatomopatológicas exclusivas.

Procesamiento y análisis estadístico:  se realizó utilizando paquete estadístico SISTAT Versión 5 para windows en computadora pentium.

Para las variables cualitativas se realizó distribución porcentual y prueba no paramétrica de Chi cuadrado  (X²) con un nivel de significación para el 95%, las diferencias entre los grupos fue significativa cuando la  p  fue menor a 0.05 (p < 0.05)

Para la variable cuantitativa edad se determinó Media (X)  y Desviación Estándar (S), luego se recogió la información en cuadro de asociación  para su posterior análisis y discusión.

RESULTADOS

 De los 132 pacientes fallecidos con el diagnóstico de Hemorragia intraparenquimatosa , la localización topográfica más frecuente fue la putaminal con 49 (37.1 %), seguida de la lobar con 25 (18.9 %) y la talámica con 21 (15.9 %); el núcleo caudado, el puente y el cerebelo con 12.1%,  10.6%  y  5.3% respectivamente. .La edad media presentada en la HIP en estos pacientes fue de 67 años, coincidiendo ésta con la localización talámica (67.4 ± 9.4), ubicándose por debajo las localizadas a nivel del núcleo caudado con 62.6 ± 10.3, cerebelosa con  62.7 ± 9.4 y del tallo cerebral con  59.9 ± 18.3, por encima la putaminal con 70.5 ± 14.2 y la lobar con 70.0 ± 13.8. 

No encontramos diferencia significativa en la localización topográfica con relación al sexo, a excepción de la HIP putaminal (66% en el masculino frente a 36.7%  en el femenino). Cuadro 1.

La HTA fue la causa de HIP más frecuente sin diferencia representativa en cuanto a su localización topográfica.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

En nuestra serie encontramos la localización putaminal como la más frecuente (37.1%), lo que coincide con otros autores como Martí Vilalta (9) con un 40%.

Siguieron en orden de frecuencia la ubicación lobar (18.9%) y talámica (15.9%), más bajos que los reportados por otros estudios (9) que incluyeron egresados vivos y fallecidos, pero similares a resultados basados únicamente en estudios necrópsicos  y otros conjugando clínica, tomografía computarizada y estudio anatomopatológico. (8)

Históricamente la edad ha sido catalogada como uno de los principales factores de riesgo para cualquier tipo de Ictus, apreciándose variación según la naturaleza vascular, donde muchos coinciden que las hemorragias aparecen en edades más tempranas que las isquémicas. (4,9,11).

Nótese que la edad media para la hemorragia putaminal fue de 70.5, oscilando desde los 66 a los 84 años de edad, sin que existiera diferencia significativa entre ésta y el resto de las localizaciones topográficas, exceptuando la pontina o del tallo cerebral con edad media de 59.9, con edad menor de 41 años y mayor de 77; esto se explica porque la mayoría de nuestros pacientes eran hipertensos no controlados y el sangramiento en las localizaciones infratentoriales se debe, en su mayoría a microaneurismas de la base del cerebro (Charcot y Bouchard) que son originados por fallas de la autorregulación en áreas de altas presiones sobre las finas paredes arteriales (10,12). La predilección de las hemorragias hipertensivas por estas áreas y por las supratentoriales como putamen, tálamo e incluso las lobares, se debe además a presencia de lipohialinosis de las arterias perforantes .

Resultados similares obtiene López F.J. (12) en Galicia, España, con media de 59.3 ± 18  y  63.2 ± 11, con mediana de 66 y rango de 56 a 74 años en las hemorragias primarias, mientras que en las recurrentes obtiene una media de 71.6 años (13), otros autores arribaron a iguales conclusiones (1,2,10,11), quienes destacan además que las hemorragias aparecen a edades más tempranas que otras ECV, por la presencia de malformaciones vasculares, y en el caso de los hipertensos porque se encuentran en etapa laboral sometidos a estrés, esfuerzos físicos, uso de drogas o fármacos simpaticomiméticos, además de temor manifiesto al uso de hipotensores por los efectos adversos que éstos podrían provocar.

López F.J (12) en España señala 51.2% para el sexo masculino y 48.8% para el femenino; mientras que Bestué M.  en otra región de España (Zaragoza) encuentra una mayor proporción en hombres para el 64% .

En este estudio los hematomas putaminales espontáneos fueron más frecuentes en el sexo masculino (63.3%  vs  36.7%), mientras que en el núcleo caudado no existió ninguna variación con 50% para ambos sexos y los cerebelosos predominaron en las mujeres.

En nuestra serie la Hipertensión arterial predominó de manera significativa en todas las localizaciones supra e infratentoriales, incluyendo las lobares porque se trata de un estudio que admitió exclusivamente a pacientes fallecidos, discrepando de Martí Vilalta (9) que señala como causas principales de las lobares a pequeñas malformaciones, Angiopatía amiloidea, tumores, coagulopatías, vasculitis y aneurismas micóticos,  la HIP lobar está asociada a malformación vascular y Angiopatía amiloide, caracterizando a esta última por depósito de A₄  protein exclusivamente dentro de las paredes de arterias de pequeño y mediano calibre, mientras que la HTA es el principal factor desencadenante de las hemorragias intracraneales profundas (13,14)

La hemorragia intracraneal de causa no precisada o desconocida  en nuestra serie fue de un 17.8%; sin embargo, Caplan (8) destaca que 1/3 de los casos de HIP no tienen causa conocida ni hipertensión crónica y sugiere que la mayoría puede deberse a hipertensión arterial súbita o transitoria debido a diversos mecanismos: emociones, frío, drogas, fármacos o situaciones médicas cuyo elemento común es la elevación aguda de la presión arterial.

Cuadro 1. Distribución de la Hemorragia Intraparenquimatosa según localización topográfica y su relación
con edad, sexo y principal causa.

CONCLUSIONES

La frecuencia de las diferentes localizaciones topográficas se comportó de manera similar a lo reportado por otros autores.

Todo parece indicar que la Hipertensión Arterial está asociada al desarrollo de hemorragia Intraparenquimatosa en todas sus localizaciones.

BIBLIOGRAFIA

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Correspondencia: Vivian Font Parra. Mártires # 188. Holguín. Teléfono 423318. e-mail: viv@hcqho.hlg.sld.cu