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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(1)

Trabajo original

Instituto Superior de Cultura Física Comandante  “Manuel Fajardo “ Facultad Holguín

Influence of  physical exercise on patients with end chronic renal insuffciency

Manuel Espinosa Santana¹, Luis Angel Ríos Abreu²,  Omar Castillo Luque³. 

1 Licenciado en Cultura Física Profesor Instructor
2 Especialista de 1er grado en Nefrología, Profesor Asistente de Medicina Interna
3 Licenciado en Cultura Física, Profesor Instructor

RESUMEN

Presenta un trabajo prospectivo y transversal con 30 pacientes portadores de IRCT en el servicio de nefrología del Hospital Lenin a los que en un periodo de 12 meses se le aplico un programa de ejercicios físico desarrollado en el gimnasio del departamento de fisioterapia apoyándonos en los medios y equipos del mismo. El programa se estructuro en tres niveles diferenciados por el tiempo de duración, número, carga e intensidad de los ejercicios comenzando por el nivel inferior ( 3er nivel ) que al ser vencido continúa a los niveles superiores ( 2do y 1ro). Durante el entrenamiento físico observamos mejoramiento de las capacidades psicomotrices y el equilibrio, fortalecimiento de la fistola y la pared  abdominal favorecedores del tratamiento dialítico, disminución de la dosis y número de medicamentos especialmente hipotensores y sedantes adaptación favorable a la enfermeda completando la preparación para el trasplante.

Palabras claves: Ejercicio / Insuficiencia Renal Crónica.           

ABSTRACT

A prospective, cross-sectinal study was carried out in the Nephrology Service of the V.I.Lenin Provincial Hospiral. All subjects ( N = 30 ERCI patients ) participated in a twelve-month physical exercise program developed in the physiotherapy  Department Gym and using its own means and equipment. The program was structured on three different levels according to duration, nmber, and load and intensity of exercise, beginning by a lower level ( 3 level ) and continuing to the upper levels (2 and 1 Levels ). During the physical training we observed an improvement of the psychomotor abilities and balance,a strengthening of the fistula and the abdominal wall which favoured the dialytic treatment, a decrease of the dosis and number of medicines, specially hypotensorers and sedatives, and a favourable adaptatin to the disease which completed the preparaton of the patient for  transplantation.

Key words: Esercise /Kidney failure / Chonic Renal failure

INTRODUCCIÓN

El hombre está constantemente en la búsqueda de vías para un mejor tratamiento y control de las patologías crónicas causantes de múltiples defunciones, dentro de estas aparecen la Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial y Enfermedades renales.

Entre las enfermedades renales de las importantes es la insuficiencia Renal Crónica (I.R.C) por la repercusión que tiene el paciente, la familia y la sociedad; lo que motiva a realizar estudios clínicos y epidemiológicos para un mejor conocimiento y tratamiento.

La I.R.C. se define como una perdida lenta y progresiva e irreversible de la función renal debido a múltiples causas que producen una lesión renal primaria y/o secundaria. La mayor parte de las pacientes evolucionan  hacia la fase terminal (I.R.C.T.) en la que se producen alteraciones clínicas y humorales que hacen necesario el tratamiento de diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante para mantener la vida de estos pacientes.

Los signos y síntomas más frecuentes en estos casos son hipertensión arterial, anemia, además, debilidad muscular, trastornos del sueño, digestivos, respiratorios entre otros.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la creatina y el filtrado glomerular permitiéndonos clasificar la (I.R.C.) en 5 grados.

El tratamiento comprende medidas generales, medicamentos (diuréticos e hipotensores); diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante de riñón como terapéutica definitiva.

Por la repercusión clínica, la diversidad de síntomas y signos debilitantes implican en el paciente con I.R.C.T. la necesidad de permanecer en una unidad asistencial para recibir tratamiento médico y dialítico por un personal altamente calificado lo que representa económicamente la inversión por parte del estado de cuantiosos recursos, parte de los cuales proceden del área capitalista. Todo programa que trate de mejorar el estado clínico de estos pacientes con el menor numero de medicamentos y el empleo de recursos propios debe ponerse en práctica.

Actualmente se plantean diferentes mecanismos fisiopatológicos o factores que aceleran la progresión de la IRC como son: la Hipertensión Arterial y la dieta Hiperprotéica, Teoría Postulada por Brenner / et al / sobre la Hipertensión y la Hiperfiltración esto a motivado la búsqueda de elementos terapéuticos que puedan enlenteser la velocidad de su progresión y mejoramiento de los que padecen estadío terminal.

Los estudios de Roman Aldana realizados en una selección de un modelo de ratas que se hicieron insuficiente renales, por ablación aplicándosele un programa de ejercicios de natación a un grupo de ellas, demostró que el ejercicio físico reduce la progresión de la enfermedad.

La efectividad de estos trabajos nos motiva a experimental con un programa de ejercicios elaborados para pacientes de IRCT en espera de trasplantes.

Objetivos.

 - Comprobar el papel que desempeña el ejercicio físico en pacientes con IRCT.

 - Determinar influencia de la actividad física en:

      Síntomas y Signos clínicos.

- Tratamiento médico, dialítico y hemodialítico.

 Hipótesis.

Favorece la actividad física, un mejoramiento de la sintomatología y el tratamiento médico, dialítico y hemodialítico del paciente con IRCT.

 MÉTODO 

Realizamos un trabajo prospectivo, directo y transversal para el que se seleccionó un grupo de 30 pacientes de ambos sexos con edades entre 20 y 55 años, y con el diagnóstico de IRCT. Bajo régimen de tratamiento de diálisis peritoneal o hemodiálisis, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Lenin; a los cuales se le aplicó un programa de ejercicios previamente elaborado que consta de tres niveles diferenciados por el número, complejidad, duración, carga e intensidad de los ejercicios, aunque existe un grupo de ejercicios básicos comunes para los tres niveles ( 7 ).

Los pacientes avanzan al nivel superior cuando vencen el inferior, si un paciente presenta una  complicación u otra causa que hace que no cumpla los parámetros establecidos para continuar en el nivel que se encontraba, debe regresar al nivel precedente.

Comenzamos el entrenamiento por el tercer nivel que comprende 18 ejercicios con una duración de 2 meses con el objetivo de iniciar al paciente en la actividad física, mejorar su equilibrio, capacidad ventilatoria y estado psíquico y emocional, elevando su capacidad para proseguir la realización de los ejercicios físicos y preparándolos para enfrentarlos a niveles superiores.

El segundo nivel se distribuye en 19 ejercicios por un tiempo de 6 meses que desarrolla la fuerza, fortalece los músculos y las fístula, mejora la adaptación de las capacidades motrices del sistema neuromuscular produciendo mejor adaptabilidad de todos los sistemas, del paciente con IRCT a la actividad física y mejorando sus funciones vitales.

Cuando se han superado estos dos primeros niveles el paciente está en condiciones de pasar al primer nivel, que abarca 11 ejercicios con una duración de 4 meses, donde se desarrollan, perfeccionan y consolidan los ejercicios aplicados en los niveles anteriores.

Nuestro trabajo se realizó en coordinación con los especialistas de Nefrología del Hospital Lenin, para la ejecución del ejercicio de los diferentes niveles. Confeccionamos un horario que tratamos de cumplir en la mayor parte de los casos para lograr uniformidad en la realización de los ejercicios.

El programa se realizó en el departamento de Fisioterapia del Hospital Lenin al que acudieron los pacientes en el horario siguiente: En la mañana de 8 a 10 AM se le aplicaban  los ejercicios a los pacientes que se encontraban en la casa de atención al paciente renal crónico, de 10 a 12:30 PM ejecutaban los ejercicios los casos que se encontraban en la sala de diálisis en el Servicio de Nefrología, en el horario de 1 a 2:30 pm realizaban el entrenamiento los casos atendidos ambulatoriamente y los pacientes que por otra causa no podían acudir al entrenamiento de los horarios anteriores.

Para evaluar los resultados del programa se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros:

- Tensión Arterial                                                       - Fuerza Muscular

- Funcionamiento dialítico y hemodialítico                   - Variaciones antropométricas.

- Efectos sobre el tratamiento médico                         - Variaciones clínicas.

Para evaluar el estado psicológico y emocional del paciente se realizan entrevistas, conversatorios y visitas a museos y cines.

En la realización de nuestro estudio nos auxiliamos de los siguientes métodos de investigación: Método de observación, medición y experimental, aplicados durante la ejecución de las conclusiones.

 Como variables fueron definidas:

 § Variables independiente: Actividad Física aplicada a los pacientes con I.R.C.T.

 § Variables dependientes: Mejoramiento de los pacientes en el tratamiento médico, dialítico y    hemodialítico.

§ Variables ajenas: Asistencia a la realización del programa, complicaciones clínicas y dieta de los pacientes. 

Para determinar la significación de la muestra se tomaron los porcentajes de las variaciones positivas de los pacientes a los que se le  aplicó el programa.

1-     Materiales:

 4 Estetoscopio, esfigmomanómetro, cronómetro, pelotitas de goma, pelota medicinal, espaldera o pared, tizas, cinta métrica, pesa o báscula, hércules, remos, bicicleta ergométrica, peritas, banco, colchón, dinanómetro, hojas para apunte, lapicero y regla.

DESARROLLO

Hipótesis: Favorece el ejercicio físico un mejoramiento en la sintomatología y el tratamiento médico, dialítico y hemodialítico del paciente con I.R.C.T.

En nuestro trabajo aplicamos el programa de ejercicios a 30 pacientes portadores de I.R.C.T, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital “ V. I. Lenin “. En el cuadro # 1 se distribuyen, los pacientes según edad y sexo.

Cuadro 1. Dsitribución de pacuientes según edad y sexo

Apreciamos que predominan los hombres y los pacientes de 20 a 30  y de 41 a 50 años en el grupo escogido.

Todos los pacientes comenzaron por el 3er nivel, al llegar al gimnasio son sometidos a acondicionamiento general previo a la ejecución de los ejercicios. Los 18 ejercicios que comprende este nivel ( Tabla 1 y 2 ) tienen la finalidad de mejorar el equilibrio, la estabilidad, la capacidad ventiladora y del estado emocional. ( 3,7,16,17 ).

En los primeros días los síntomas experimentaron una variación desfavorable que fue rápidamente superada al mantener la sistematicidad del ejercicio.

En este nivel no comprobamos una variación significativa del peso corporal, ni los parámetros antropométricos.

A los pacientes con tendencia a cifras tensionales elevadas se aplicaron de forma progresiva aumentado la intensidad y el volumen gradualmente, buscando disminuir la tensión sistólica. Recomendamos que si el paciente tiene una T.A máxima superior a los 190 mm/hg no debe comenzar a realizar los ejercicios o suspender los mismos. (7)

Al concluir el 2do mes el mayor número de pacientes superaron este nivel y pasaron al 2do, mientras un grupo reducido permanecía en el 3er nivel.

En el cuadro # 2 apreciamos que el mayor número de pacientes presentó una disminución afectiva de las cifras de T.A.

                                            Cuadro 2. distribución según disminución de las cifras tensionales 

 Estos resultados son similares al de otros autores. ( 12,16,18,20 )

El 2do nivel consta de 19 ejercicios ( Tablas de la 3 a la 8 ) tienen en fin de desarrollar la fuerza, fortalecer los músculos de la pared anterior del abdomen pata mayor facilidad en la implantación del Thenckoff y fortalecer la fístula, alcanzar determinadas resistencias al incrementar las cargas; el transcurso de los 6 meses que dura el programa en este nivel observamos mejoría de las capacidades motrices, coordinación, tono muscular, función vestibular, regulación de las alteraciones del peristaltismo, facilitando la diálisis peritoneal, mejoría del funcionamiento hemodialítico. (7,9,12,15).

Durante el ejercicio aumenta el riego sanguíneo muscular con mayor aporte de oxígeno y nutrientes que produce en estos pacientes una mayor tolerancia a la realización del ejercicio con aumento de la fuerza de contracción del músculo, provocando mayor adaptabilidad a la actividad física por lo que está en condiciones de incrementar progresivamente la carga e intensidad del entrenamiento (9,15), se producen además adaptaciones cardiovasculares pues para que aumenten las factores antes mencionados, el corazón debe expulsar mayor cantidad de sangre para lo cual incrementa su fuerza de contracción y su frecuencia, que produce una elevación del gasto cardíaco asegurando el transporte de oxígeno y nutrientes al músculo que se contrae. (3,20,23).

En el cuadro # 3 reflejamos el efecto del ejercicio sobre la actividad física, la fuerza muscular y funcionamiento dialítico constatándose que el mayor número de casos presentó mejoría en estos importantes parámetros.

Cuadro 3. Efecto del ejercicio sobre la actividad física.

Para la valoración de la fuerza muscular tropezamos con la falta de instrumentos para su medición y que la mayor parte de los pacientes al comienzo del programa por los deterioros propios de la enfermedad no estaban en las condiciones físicas y emocionales necesarias para la prueba por tal motivo las variaciones dadas en muy pocos casos no eran significativos por lo que no pudimos tomarles como referencia y nos auxiliamos de las actividades prácticas de los pacientes y de varios ejercicios incluidos en el programa para valorar su fuerza y adaptabilidad física. El ejercicio 31 sobre la bicicleta ergonométrica comprobamos que en el decursar de los meses, de los niveles los pacientes toleraban mayor tiempo en la misma con un pedaleo más rápido y energético, otros ejercicios como el 32,33,36 y 44 ( ver anexo ) también nos sirvieron de prueba. Los pacientes que se trasladaron caminando desde la casa renal al Hospital se fatigaban menos y necesitaban menor tiempo en el trayecto, incluso algunos podían ir en bicicletas.

Recordando el concepto de que la fuerza de un músculo es directamente proporcional a la superficie transversal de todas las fibras musculares, es decir, mientras mayor será la carga que puede levantar, al aumentar la masa muscular efectiva medidas en la circunferencia de brazo y muslo también puede aumentar la fuerza muscular.

Este nivel comienza a notarse un mejoramiento de los principios síntomas y signos que aquejan a estos pacientes, mejora el estado ánimo, el sueño se alcanza libre de sedantes, la debilidad muscular disminuye permitiendo que el paciente realice poco a poco las actividades que antes no podía, el apetito varía de forma favorable permitiendo una mejor adaptación y tolerancia a la dieta rigurosa a la que son sometidos estos pacientes, los dolores óseos y musculares se hacen menores y en su conjunto usan menor cantidad de analgésicos.

En el cuadro # 4 se detallan las variaciones de estos parámetros.

Cuadro 4. Variaciones de los sintomas 

Cuando el paciente con I.R.C.T ha superado los primeros niveles hay una mejor adaptación a la diálisis peritoneal y a hemodiálisis tanto física como emocional estando en condiciones de entrar en el primer nivel en el que se consolidan, desarrollan y perfeccionan los ejercicios aplicados en los 2 niveles anteriores, durante los 4 meses que comprende este nivel se aplican 11 ejercicios ( tabla de la 9 a la 12 ) que hacen especial atención en la fuerza y resistencia.

Los cambios respiratorios que se producen favorecen el proceso de adaptación al ejercicio, hay un incremento de la ventilación efectiva con aumento de flujo de gases, se eleva la frecuencia respiratoria e interviene en la tolerancia del ejercicio, la intensidad y la carga del mismo permitiendo  a través de esta vía la eliminación del CO2 producto del metabolismo hístico en estos pacientes. ( 3,5,7,,9,15,18,19).

Se fortalecen los músculos del antebrazo con endurecimiento de la fístula facilitando la hemodiálisis, fortalecimiento de los músculos de la pared abdominal para diálisis peritoneal más rápida y eficiente. (16).

Cuando los pacientes avanzan a este nivel las variaciones antropométrica son más significativas, poro su aumento en el grupo de estudio fue discreto incluso en los casos que vencieron los 3 niveles, en cuadro # 5 se recogen los valores de las variaciones, apreciándose que el mayor número de pacientes desarrolló un cambio de los índices antropométricos menos de 0,6 cm en las estructuras escogidas.

Cuaro 5. Variaciones antropométricas

Con la aplicación del programa comprobamos que casi la totalidad de los pacientes presentaron efectos beneficiosos en el tratamiento médico, el 83,3 % describió una disminución notable de los medicamentos más usados ( cuadro # 6 ), incluso algunos experimentaron una disminución del número de medicamentos especialmente hipotensores y sedantes elementos que demuestra el valor económico del programa en las condiciones en que vive el país.

Cuadro 6. Disminución en el uso de medicamentos. 

Los trabajos de  Painter, Zemerman y Col determinaron que en los pacientes con I.R.C.T a pesar de las limitaciones como la anemia, al H.T.A, debilidad muscular entre otras sé obtenían resultados alentadores al someterlos a un entrenamiento físico basados en una evidente mejoría de los sintomas  clínicos del estado emocional y mejor adaptación al tratamiento dialítico, además avidenciaron una disminución gradual de las cifras de T.A. y del uso de medicamentos en su control, demostrando que el ejercicio físico complementa una mejor preparación de estos pacientes para el trasplante.

Por todo la ante expuesto el tratamiento físico puede constituir un elemento terapéutico útil en la prevención y control del deterioro sistemático en los pacientes con I.R.C.T. la utilidad puede ser mejor mientras más temprano en la evaluación de la enfermedad se comience con el programa pues en la misma medida que el ejercicio físico mejora los síntomas y signos clínicos, mejora el estado de ánimo, el paciente ve la vida de una forma diferente con esperanza y confianza en el trasplante y lo incorpora  a la vida familiar y social.

CONCLUSIONES

1. Crear hábito para la práctica sistemática de ejercicios, mejora las capacidades psicomotrices y el equilibrio, proporcionando estados emocionales que le permitan luchar por la vida.
2. Fortalecimiento de la fístula y de la pared anterior del abdomen facilitando peritoneal y la hemodiálisis, reduciendo las complicaciones colaterales.
3. Disminución del tratamiento antihipertensivo, mejoramiento de los síntomas clínicos lo que incrementa la expectativa para el triunfo en el trasplante.
4. Constituye un instrumento terapéutico en la prevención o control de los deteriores sistémico que provoca la evolución de la enfermedad, la utilidad será mayor mientras más temprano en el proceso se inicie la aplicación de este programa.

 RECOMENDACIONES

1.  Tratar que la práctica del ejercicio físico se aplique en otros centros de rehabilitación.
2. Comenzar el ejercicio físico en los primeros estadios evolutivos de la enfermedad.
3. Continuar profundizando en el estudio de la rehabilitación de los pacientes portadores de I.R.C.T con la práctica del ejercicio.

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19. Ibid. Efecto del ejercicio sobre el metabolismo lipídico en la insuficiencia renal crónica experimental. Rev. Cub. Inv. Biomed 11 (1) 57 – 59 p. Ener – Jun 1992.
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Correspondencia: Manuel Espinosa Santana, FCF Comandante Manuel Fajardo Rivero, Holguín, Cuba. E_Mail cultfis@holguin.inf.cu