Se realizó un estudio transversal de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M.) en los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin" en el período comprendido entre el 1^ero de Diciembre de 1997 y el 28 de Febrero de 1999, con el objetivo de identificar el comportamiento de algunas variables epidemiológicas relacionadas con esta entidad nosológica en particular. En total se estudiaron 222 casos que recibieron ventilación artificial  y fueron divididos en dos grupos: uno con los pacientes que presentaron N.A.V.M. (95 casos) y otro con los que no la desarrollaron (127 casos). Se concluye que la prevalencia de N.A.V.M. es alta siendo mayor entre los pacientes con factores de riesgo. Se asocia con mayor frecuencia con la ventilación mecánica de más de 72 horas y la estadía mayor de 6 días. Se recomienda seguir estudiando el comportamiento de esta entidad.

Palabras claves: Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica/Factores de Riesgo.

ABSTRACT

A transversal study of ventilator-associated pneumonia (V.A.P.) was conducted with patients admitted in a Intensive Care Unit of the Community Docent Hospital “Vladimir Ilich Lenin” in the period between December 1^st of 1997 and February 28^th of 1999, with the purpose of identify the role of some epidemiological  variables in the onset of V.A.P. 222 cases receiving mechanical ventilation were studied and divided in two groups: one with the patients who developed V.A.P (95 cases) and the other with the patients who did not (127 cases). We concluded that the prevalence of V.A.P. is high in the patients with risk factors and is associated with ventilation over 72 hours and stays more than 6 days. We recommend continuing studying the behavior of this pathology.

Key words: Ventilator-associated pneumonia/Risks Factors.

NTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica constituye un importante método de  atención al paciente crítico en insuficiencia respiratoria que permite suplir la función respiratoria del paciente mientras se espera su recuperación de la noxa agresora. Este  método no está exento, desgraciadamente, de numerosas  complicaciones entre las que se encuentran las  Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M.) que son  especialmente importantes y frecuentes (se señalan tasas que oscilan  entre 9 y 21% de los pacientes que requieren  ventilación mecánica  ^{(1, 2)}, aunque existen reportes de hasta el  80%  de casos ⁽³⁾) en una población predispuesta por demás  a  este tipo  de infección, si se tiene en cuenta que los  procedimientos necesarios  al efecto dañan la integridad de las vías  respiratorias  y que estos pacientes gravemente enfermos tienen trastornos de los mecanismos inmunológicos para responder a las infecciones. La N.A.V.M. no solo es la infección intrahospitalaria fatal más común en pacientes graves (la mortalidad de pacientes con neumonías asociadas  a la  ventilación mecánica es elevada, hasta el 50% de  los  casos, según  reportan algunos autores ⁽⁴⁾, sino que contribuye al aumento de la duración  de la hospitalización de dos a  tres  veces  en comparación con pacientes sin neumonía, lo cual aumenta dramáticamente los costos hospitalarios en los supervivientes, esto puede traducirse en pérdida para los  hospitales.

Diversas  condiciones pueden estar contribuyendo a que,  en  nuestra unidad,  la prevalencia de neumonías asociadas a  la ventilación mecánica sea elevada. Por estas razones, hemos  decidido realizar este trabajo con vistas a determinar como  influyen algunos factores de riesgo en el desarrollo de  la neumonía  en  pacientes ventilados, con el propósito  de  establecer  un conjunto de medidas encaminadas a disminuir su incidencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica con los pacientes admitidos en la  Unidad  de  Cuidados Intensivos del Hospital  Provincial Docente V.I. Lenin que  tenían como condición  común la necesidad de ventilación  artificial  por múltiples etiologías, durante el período  comprendido del 1 de Diciembre  de 1997 hasta 28 de  Febrero  de 1999. Se tomo como:

Población Fuente: Todos los casos que ingresaron en el Hospital durante  ese período (12 567 casos)

Marco Muestral: los pacientes que ingresaron con Insuficiencia Respiratoria  y necesidad de ventilación mecánica invasiva (358 casos).

Muestra: Los pacientes con Insuficiencia Respiratoria y necesidad de ventilación mecánica, y que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (222 casos).

Se  analizaron  todos los casos ventilados en la UCI  de  nuestro hospital  durante el período señalado, dividiéndose en dos grupos: uno con los pacientes ventilados que  desarrollaron  neumonía  asociada  a la ventilación (95 casos) y en el otro aquellos pacientes ventilados que no la desarrollaron (127 casos). Los grupos resultantes fueron comparables entre sí atendiendo a edad, sexo, patología de base y causa de ingreso en la UCI.

Las variables objetos de este estudio resultaron las siguientes:

Variable Dependiente: el desarrollo de Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Variables Independientes:

1.      Factores de Riesgo:	Reintubación       Abundante aspiración gástrica       Aspiración previa entubación       Tiempo de Ventilación Mecánica       Estadía      Traqueostomía       Disminución de los reflejos de la vía aérea.
2.      Procederes terapéuticos:	Cirugía de Tórax       Cirugía de abdomen.      Cirugía Emergente      Abdomen Abierto      Uso previo de antibióticos.       Uso de Barbitúricos.      Uso de Cimetidina.       FiO2 > 0.50       PEEP > 10 cmH2O

 Criterios de Inclusión:

q       Todos aquellos pacientes ingresados en la Unidad  de Cuidados Intensivos  (UCI)  durante el período señalado que  requirieron Ventilación Mecánica Invasiva.

Criterios de Exclusión:

q       Se excluyeron todos aquellos enfermos que ingresaron en nuestro servicio  pero que no requirieron soporte ventilatorio  mecánico invasivo.

A los  pacientes ventilados se  les  realizaron  cultivos seriados (6 o más) de las  secreciones  traqueobronquiales  por aspiración  directa  de  las secreciones mediante el  uso  de  un frasco colector estéril destinado a este propósito; se realizó tinción  de Gram y cultivo, y a los microorganismos aislados se  les realizó antibiograma; además  se realizaron hemocultivos seriados (6 o más),  cultivos de  las extremidades de los catéteres de venas  centrales,  urocultivos seriados con el fin de descartar otras infecciones nosocomiales.  Los hemocultivos fueron tomados en el período  de  comienzo  del proceso febril, mediante la   punción de  una vena periférica (Braquial  fundamentalmente) con un intervalo de más de 30 minutos entre cada muestra.  El cultivo de la punta del catéter  se  realizó  al término  de  los 6-7 días de estar en uso los  catéteres  venosos centrales y siempre se acompañó de toma de hemocultivo  de un sitio contralateral.

Consideramos  como Neumonía Nosocomial a la infección del  parénquima  pulmonar que no estaba presente, ni en fase de  incubación al ingreso en el hospital.

Para  el  diagnóstico de Neumonía Nosocomial se tomaron  los  siguientes  criterios:

Clínicos(&):	Fiiebre: Temperatura superior a 38°C o inferior  a 35°C Leucocitosis sanguínea (>10.03/mm3) y/o  desviación izquierda o leucopenia sanguínea   (<3.103/mm3) Secreciones traquebronquiales purulentas.
Radiológicos(*):	Presencia de infiltrados pulmonares inflamatorios en Rx. de Tórax nuevos, persistentes o  progresivos.
Cultivo(*):	Presencia de bacterias patógenas en  secreciones    traqueobronquiales

 ^(*)  La  presencia  de signos radiológicos y/o cultivo positivo  se  consideró diagnóstico de Neumonía Nosocomial.

^(&)  Los  signos clínicos no son específicos de Neumonía Nosocomial  por lo que requieren estar acompañados de los signos radiológicos y/o cultivo positivo.

Una vez recogidos los datos primarios se procesaron utilizando una base de datos creada al efecto usando el sistema FOXPLUS. Todos  estos datos fueron sometidos a pruebas  estadísticas  para valorar la importancia de las variables escogidas y fueron valorados, analizados y procesados usando una  microcomputadora AcerPower 333s para la confección del informe final y utilizamos el paquete estadístico EPI-INFO. El procesamiento estadístico de los datos se realizó mediante análisis de distribución de frecuencias simples, se calculó la prevalencia de la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica y se calculó la razón de productos cruzados (O.R.) con su intervalo de confianza. Se utilizó una probabilidad de error de 0.05. Los resultados se muestran en cuadros y gráficos.

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La aparición de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M.) fué fundamentalmente en los casos ventilados por más de 72 horas con 71 para el 71.00%, (cuadro 1) mientras que en los ventilados hasta 72 horas sólo se desarrolló en el 19.67%.

Cuadro 1. Relación entre el tiempo de ventilación mecánica  y el desarrollo de  la Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Tiempo de Ventilación	Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica						TOTAL
	CON				SIN
	#	%		#		%
Hasta  72 h	24	19.67		98		80.33	122
Más de 72 h	71	71.00		29		29.00	100
TOTAL	95	42.79		127		57.21	222

Fuente: Datos de las Historias Clínicas (*)      X² =  58.88  p< 0.05

El análisis estadístico de la relación entre el tiempo de ventilación y el desarrollo de la N.A.V.M. (cuadro 2) arrojó que los casos ventilados durante más de 72 horas presentan una O.R. de 10.0, o sea, estos pacientes tienen significativamente (p<0.05) diez veces más probabilidad de desarrollar la N.A.V.M. que los ventilados hasta 72 horas ⁽⁵⁾⁽⁶⁾. Por otro lado llama la atención que desde el punto de vista estadístico la ventilación por menos de 72 horas se comportó como un factor protector de la aparición de N.A.V.M. afirmándose esto con más de un 95% de confiabilidad. Esto coincide con lo planteado por autores como Antonelli M y Moro ML que desarrollaron un trabajo sobre trauma torácico y aparición de Neumonía Nosocomial y obtuvieron resultados similares. Pensamos esto esté en relación con que la ventilación en las primeras horas evita el acúmulo de secreciones respiratorias, facilita la aspiración de secreciones, evita el colapso alveolar y por tanto la aparición de Neumonía⁽⁷⁾.

Cuadro 2. Análisis estadístico de la relación entre el tiempo de ventilación mecánica  y el
desarrollo de  la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica.

Tiempo de Ventilación	Valor p	O.R.	L.C.
Hasta  72 h	p < 0.05	0.10	0.05 - 0.19
Más de 72 h	p < 0.05	10.00	5.11 - 19.72

Fuente: (*)
O.R: Odds Ratio. L.C: Limite de Confianza de Cornfield 95%.

La aparición de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica (cuadro 3) presentó su mayor frecuencia en el grupo de más de 11 días para un 86.54%,  seguido  del  grupo de 6 - 10 días de estadía con un 59.61%. En los pacientes que su estadía fue menor de 6 días en sala la frecuencia de neumonía fue sólo de un 16.10%.

Cuadro 3. Relación entre estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y el desarrollo de  la Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

ESTADIA	Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica						TOTAL
	CON				SIN
	#	%		#		%
1 – 5 días	19	16.10		99		83.90	118
6 – 10 días	31	59.61		21		40.39	52
Más de 10 días	45	86.54		7		13.46	52
TOTAL	95	42.79		127		57.21	222

Fuente: (*)

Al realizar el análisis estadístico entre estadía y aparición de N.A.V.M. (cuadro  4) arrojó que la misma se relacionó con una estadía prolongada por más de 6 días aumentando de una manera significativa (p<0.05) la probabilidad de desarrollarla a medida que aumenta la estadía concluyéndose que los enfermos que permanezcan en UCI  entre 6 –10 días  presentarán 2.44 veces (O.R.) más probabilidad de adquirir neumonía nosocomial  que el resto, mientras que en el grupo de más de 11 días la probabilidad de aparición de neumonía será de 15.43 veces (O.R.) con respecto a los otros. El hecho de que con la estadía prolongada en la UCI aumente la probabilidad de desarrollar N.A.V.M. pensamos este relacionado con un mayor tiempo de  exposición a un medio hostil donde predominan gérmenes altamente agresivos, que han creado resistencia a múltiples combinaciones antimicrobianas y que colonizan con rapidez tanto las vías respiratorias superiores como otros sitios cambiando totalmente la flora del lugar sin contar además conque muchos de estos enfermos presentan un sistema inmunológico precario incapaz de reaccionar a la agresión.

Cuadro 4: Análisis   estadístico  de  la  relación   entre estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y el desarrollo de  la Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

ESTADIA	Valor p	O.R.	L.C.
1 – 5 días	p < 0.05	0.07	0.03 – 0.14
6 – 10 días	p < 0.05	2.44	1.23 – 4.88
Más de 10 días	p < 0.05	15.43	6.10 – 40.74

Fuente: (*)
O.R.: Odds Ratio.L.C.: Limite de Confianza de Cornfield 95%.

La relación entre factores de riesgo y el desarrollo de Neumonía se muestra en el cuadro 5 y la misma se comportó de la siguiente forma: en los pacientes que hubo necesidad de reintubarlos apareció en el 90.9%, en los traqueostomizados en el 84.1%, en los que se aspiraron previa intubación en el 77.5%, en los casos con disminución de los reflejos de la vía aérea apareció en el 72.9% y en los pacientes con aspiración gástrica abundante en el 61.1%.

Cuadro 5. Relación ente factores de riesgo y el desarrollo de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica.

Factores de Riesgo	Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica						TOTAL
	CON				SIN
	#	%		#		%
Reintubación	50	90.9		5		9.1	55
Traqueostomía	37	84.1		7		15.9	44
Aspiración previa intubación	31	77.5		9		12.5	40
Disminución de los reflejos de la vía aérea	35	72.9		13		17.1	48
Aspiración gástrica abundante	22	61.1		14		38.9	36

Fuente: (*)

El análisis estadístico de la relación entre factores de riesgo y la aparición de N.A.V.M. (cuadro 6) demostró significación estadística (p<0.05) para todas las variables, destacándose los casos   reintubados donde la probabilidad de desarrollar N.A.V.M. es de 27.11 veces más que en los que no se realizó, la presencia de traqueostomía que presenta una probabilidad de 10.94 veces mayor para los traqueostomizados, para la aspiración previa intubación y la disminución de los reflejos de la vía aérea donde la probabilidad de desarrollar N.A.V.M. es de  6.35 y 5.12 veces respectivamente, mientras que en los enfermos con aspiración gástrica abundante la probabilidad es 2.43 veces mayor que los que no la presentaron.

Cuadro 6. Análisis estadístico de la relación entre factores de riesgo y el desarrollo dela Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Factores de Riesgo	Valor p	O.R.	L.C.
Reintubación	< 0.05	27.11	9.48 – 83.63
Traqueostomía	< 0.05	10.94	4.30 – 29.00
Aspiración previa intubación	< 0.05	6.35	2.67 – 15.51
Disminución de los reflejos de la vía aérea	< 0.05	5.12	2.39 – 11.16
Aspiración gástrica abundante	< 0.05	2.43	1.10 – 5.43

Fuente: (*).O.R.: Odds Ratio.  L.C.: Limite de Confianza de Cornfield 95%.

En el cuadro 7 se relacionan los procederes terapéuticos con la aparición de N.A.V.M. La misma predominó en los casos con abdomen abierto con un 85.8%, seguida del uso de PEEP > 10 cmH₂O con 82.4%, el uso previo de antibióticos con 69.7%, el uso de FiO₂ > 0.5 con un 67.5%, el uso de Cimetidina 56.3%, en los pacientes sometidos a cirugía emergente con un 53.0% y los pacientes con cirugía de abdomen con un 53.3%. En menor cuantía apareció en el uso de barbitúricos con 42.9% y en los pacientes con cirugía de tórax con 33.3%.

Cuadro 7. Relación entre procederes terapéuticos y el desarrollo de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica.

PROCEDERES	Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica						TOTAL
	CON				SIN
	#	%		#		%
Abdomen abierto	12	85.8		2		14.2	14
PEEP > 10 cmH2O	14	82.4		3		17.6	17
Uso previo de antibióticos	39	69.7		17		30.3	56
FiO2 > 0.5	52	67.5		25		32.5	77
Uso de Cimetidina	72	56.3		48		43.7	128
Cirugía Emergente	44	53.0		39		47.0	83
Cirugía de abdomen	32	53.3		28		36.7	60
Uso de Barbitúricos	6	42.9		8		57.1	14
Cirugía de Tórax	3	33.3		6		66.7	9

Fuente: (*)

Los resultados del análisis estadístico se muestran en el cuadro  8 donde sólo se demostró significación estadística (p<0.05) en: los pacientes con abdomen abierto con  9.04 veces más probabilidad de desarrollar N.A.V.M., en los  que se ventilaron usando un valor de PEEP > 10 cmH₂O donde la probabilidad de desarrollar Neumonía es  7.09 veces mayor, en los pacientes en los que se usó la Cimetidina para la profilaxis de la úlcera de stress con una probabilidad de desarrollar N.A.V.M.  5.15 veces mayor, en los pacientes ventilados con una FiO2 > 0.5 con 4.93 veces más probabilidad de desarrollar Neumonía Nosocomial que los pacientes en los que se usa concentraciones inferiores, en los enfermos en los que se usaron  antibióticos previos donde la probabilidad es de 4.51 veces más, mientras que para los pacientes sometidos a cirugía emergente la probabilidad es solo de 1.95 veces.

Cuadro 8. Análisis estadístico de la relaciónentre procederes terapéuticos y el desarrollo de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica.

Procederes	Valor p	O.R.	L.C.
Abdomen abierto	< 0.05	9.04	1.33 – 60.9
PEEP > 10 cmH2O	< 0.05	7.09	1.81 – 32.5
Uso de Cimetidina	< 0.05	5.15	2.73 – 9.00
FiO2 > 0.5	< 0.05	4.93	2.68 – 9.43
Uso previo de antibióticos	< 0.05	4.51	2.22 – 9.21
Cirugía Emergente	< 0.05	1.95	1.07 – 3.53
Cirugía de abdomen	> 0.05	1.00	0.94 – 3.43
Uso de Barbitúricos	> 0.05	1.00	0.29 – 3.36
Cirugía de Tórax	> 0.05	0.66	0.12 – 3.10

O.R.: Odds Ratio. L.C.: Limite de Confianza de Cornfield 95%.

No se demostró significación estadística para el desarrollo de N.A.V.M. en los pacientes sometidos a cirugía abdominal, a cirugía torácica y en los que se usaron barbitúricos. Las razones por las que los procederes de riesgo antes mencionados predisponen a la infección respiratoria pensamos sean las siguientes: en el caso del uso de la PEEP > 10 cmH2O pensamos se produce por injuria directa al parénquima pulmonar que predispone a la infección,  en el abdomen abierto por la existencia de un foco de diseminación infecciosa primaria del abdomen hacia el pulmón; el uso de la cimetidina produce una elevación del pH gástrico, alcalinizándolo y perdiendo su función de barrera, permitiendo la colonización del tracto gastrointestinal superior por gérmenes oportunistas que luego se diseminarán al aparato respiratorio; el uso de FiO2 > del 50% produce un efecto tóxico directo sobre el pulmón destruyendo el Nitrógeno alveolar y el surfactante endógeno con la formación de atelectasias, acúmulo de secreciones que predispone a la sepsis respiratoria; para el uso de antibióticos previos pensamos se deba a que barre con la flora normal del tracto respiratorio superior que constituye un defensa natural y de esta manera permite la colonización por microorganismos oportunistas y su posterior diseminación a las vías respiratorias inferiores; la cirugía emergente por ser llevado al paciente sin previa preparación al salón de operaciones, muchas veces con procesos respiratorios altos en evolución y que ocurre la diseminación de los mismos al tracto inferior. Para el caso del uso de Cimetidina como factor de riesgo de la aparición de NAVM, debemos aclarar que encontramos un trabajo realizado por Hanisch EW ⁽⁸⁾ que refiere que no se demuestra significación estadística de la misma para el desarrollo de la NAVM, resultado que discrepa con lo planteado por la mayoría de los autores y con los resultados de este estudio.

CONCLUSIONES:

La frecuencia de Neumonía Nosocomial en los pacientes bajo ventilación mecánica aumenta en los traqueostomizados, en los que se realiza aspiración de secreciones orofaríngeas previo a la entubación, en los que presentan aspiraciones gástricas elevadas, en los que necesitan reintubación y en los que presentan disminución de los reflejos de la vía aérea

.La frecuencia de aparición de Neumonía Nosocomial en los pacientes bajo ventilación mecánica aumenta en los operados por cirugía emergente, en los pacientes con abdomen abierto, en los que se utilizan antibióticos previos, en los que se usan bloqueadores H₂ del tipo de la Cimetidina, en aquellos con concentraciones de O₂ mayores del 50% y valores de Presión Positiva al Final de la Espiración superiores a 10 cmH₂O.

La aparición de Neumonía asociada a la ventilación se asocia  con ventilación mecánica por más de 72 horas y con estadía prolongada en UCI mayor de 6 días.

BIBLIOGRAFIA

 Corespondencia: Rolando Mora Paz, Fomento # 215 % Arias y Aguilera. Holguín. Cuba. CP 80100. E_mail: rmp@cristal.hlg.sld.cu