Indice Anterior Siguiente
Correo Científico Médico de Holguín 2001;5(4)

Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello", Holguín.

Nancy Ríos Hidalgo¹, Elizabeth Leyva Sánchez²,  Marylú Torres Batista²

¹ Especialista de Segundo grado en Anatomía Patológiga. Profesor Titular de Anatomía Patológica de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
² Especialistas de Primer Grado en Histología Normal Profesores Asistentes de Histología de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín

RESUMEN

El presente trabajo se realizó a partir de 15 muestras de tejido hepático de pacientes portadores de hepatitis crónica obtenida de biópsias por cilindros provenientes del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Docente "V.I. Lenin". Se determinó el volumen nuclear de los hepatocitos y la densidad de los sinusoides en las tres zonas del lobulillo hepático clásico en cada muestra. Los resultados mostraron que el mayor volumen nuclear se encuentra en el área adyacente a la vena central y las medias del volumen nuclear mostraron diferencias significativas entre la zona adyacente a la vena cental y la zona intermedia. La mayor densidad de sinusoides se encontró en el área periportal.

Palabras claves: Hepatitis, volumen nuclear, densidad de sinusoides.

This work was carried out with 15 samples of hepatic tissue though biopsies by cylinders. These biopsies were available in the departament of pathology at V.I.Lenin provincial teaching hospital. The nuclear volumes of hepatocytes as well as the density of sinusoids in the three zone of the classical hepatic lobules in each sample were determined. The results showed tha the greater nuclear volume is located in the area adjacent to the central vein whereas the mean of the nuclear volume between the zone adjacent to the central vein and the intermediate zone differed significantly. The highest density of sinusoids was found in the peripheral area.

Keywords: Hepatitic, nuclear volume, density of sinusoids.

INTRODUCCIÓN

El Hígado es uno de los órganos que con mayor frecuencia sufre alteraciones y posee una enorme capacidad de reserva y de regeneración. Cuando el resto del parénquima hepático es normal, una persona puede sobrevivir tras la ablación de alrededor del 80 % de su hígado. Desde el punto de vista de la circulación es un órgano menos oxigenado que el corazón, cerebro, riñón, ya que aproximadamente el 70 % de la sangre viene de la vena porta¹.

Este órgano se origina a partir del endodermo del intestino primitivo con contribuciones del mesodermo esplácnico². Está considerado como una glándula anexa del sistema digestivo que tiene un peso promedio en el adulto de 1,5 g. Está dividido en lóbulos³, constituidos por gran cantidad de segmentos, y estos por lobulillos que se consideran las unidades morfofuncionales⁴; en los años 50 Rappaport propone los acinos hepáticos, en los cuales existen zonas que se diferencian por la calidad de los nutrientes que reciben; la zona I o portal es la mejor irrigada y la zona III, central o más externa es la que recibe menor suministro sanguíneo^5-8

Más recientemente fueron descritos por Schwartz-Arad y Col la existencia de dos compartimientos de lobulillos clásico que guarda concordancia con el acino Rappaport que son progenitor y metabólico^9-10.

Desde el punto de vista histológico sus células fundamentales son los hepatocitos a nivel del parénquima, los cuales presentan forma poliédrica con un diámetro que varia entre los 13 y 30 m m, en dependencia de la etapa del ciclo celular en que se encuentran. Poseen un citoplasma vacuolado y un núcleo redondeado, esférico u ovoide, grande. Generalmente son mononucleados, aunque hasta un 25 % presentan dos núcleos y raras veces más. El volumen del núcleo puede modificarse según el estadío celular y se relaciona con la actividad funcional que posee en la interfase. Los núcleos son vesiculosos y poseen uno o dos nucleolos prominentes lo que hace oscilar el diámetro nuclear del hepatocito entre 7 y 16 ?m, y no es raro encontrar células con núcleos de gran tamaño, poliploides, cuyo número aumenta con la edad y alcanza hasta un 80 % en la vejez^11-12.

En el estroma hepático se encuentran otras células diversas; endoteliales, de Kupffer, fibroblastos, células de Ito y linfocitos, además del tejido conectivo presenta en la càpsula de Glisson, tabiques y armazón de tejido conectivo fino reticular^1,4,6,7.

El hígado tiene un gran número de funciones fisiológicas importantes. Intervienen en el metabolismo intermediario de las proteínas, de los hidratos de carbono y de los lípidos, en la síntesis de varias proteínas plasmáticas como la albúmina y el fibrinógeno, en la producción de diversas enzimas y en la formación y secreción de la bilis. Es responsable también de la desintoxicación de los productos de desechos producidos de forma endógena o de las toxinas o medicamentos derivados de productos exógenos, y del almacenamiento de proteínas, glucógeno, diversas vitaminas y metales. En consecuencia, el hígado es propenso a lesionarse por diversas causas y su lesión puede tener efectos metabólicos profundos y los trastornos funcionales resultantes pueden considerarse bajo tres importantes apartados; la insuficiencia hepatocelular, la hipertensión portal y la obstrucción biliar¹³

Es un órgano vulnerable a la agresión de distintos agentes metabólicos, circulatorios, tóxicos, microbianos y neoplásicos. En algunos casos la hepatopatía es primaria como en el caso de la hepatitis y el carcinoma hepatocelular, las primeras producidas en su mayoría por virus, los cuales incluso no se trasmiten todos por igual vía y según los diferentes tipos tienen mayor o menor posibilidad de pasar de un proceso agudo a la cronicidad, estos trastornos han sido muy controvertidos a través de los años lo cual ha influido en las diferentes clasificaciones que se han utilizado y que han evolucionado desde la predominantemente morfológicas, hasta las preferentemente etiológica teniendo en cuenta el grado y estadío de la enfermedad^1,13-14.

Resulta importante aclarar que si bien hasta hace sólo algunos años se utilizó la clasificación de De Groote (1968) para las hepatitis crónicas, actualmente los términos de crónica persistente y crónica activa se consideran obsoletos, ya que se ha demostrado en esta patología lo vital que resulta conocer la etiología de la hepatitis (tipo de virus) así como el grado de necrosis, inflamación, localización de las lesiones en el lobulillo hepático, presencia o no de fibrosis y por tanto estadío de la enfermedad, esto fue planteado pos Scheur (1991) y reafirmado por Batts y Denk en 1995. Está demostrado como los virus B, C, D son los causantes de la hepatitis crónicas y como además se relacionan con la Cirrosis hepática y el Carcinoma Hepatocelular, en el caso de este último también se evidencia su relación incluso con fármacos como los anticonceptivos orales^1,13,14-15.

En el hígado patológico pueden apreciarse diversas alteraciones entre las cuales tenemos: distorsión de la arquitectura lobulillar, esteatosis, degeneraciones, necrosis, inflamaciones , colestasis, fibrosis, pigmento, lesiones de canalículo biliares, vasos sanguíneos y sistema reticuloendotelial , edema del espacio porta, neoplasias y presencia de agentes biológicos entre otras^1,13,14,16.

Muchas de estas lesiones se encuentran presentes de forma simultánea en un mismo proceso patológico hepático independientemente de la causa del daño en el órgano, además de que las lesiones pueden variar de intensidad incluso en zonas diferentes de una misma biopsia hepática, lo que se hace aún más complejo cuando la muestra se trata de un cilindro hepático, el que representa alrededor 1/50,000 del parénquima^1,14.

Todo esto puede llevar a diagnósticos diferentes entre patólogos, interpretaciones desacertadas, evaluaciones pronósticas en ocasiones erradas, unas veces por exceso y otras por defecto, producto del criterio subjetivo del anatomopatólogo; el cual aunque acostumbre a efectuar una descripción histológica previa de la muestra examinada para llegar a conclusión diagnóstica, siempre tendrá en su contra que la evaluación es del tipo cualitativo y normalmente no se cuantifica el grado de lesión, ni se ejecutan modificaciones por lo que a veces las biopsias no son del todo concluyente o aportan insuficientes parámetros para que el médico de asistencia tome una conducta adecuada con el paciente.

Esto ocurre con relativa frecuencia en el diagnóstico histológico fundamentalmente de las hepatitis crónica.

Teniendo en cuenta la existencia en el campo de la microscopia de la estereología y la morfometría tenemos que actualmente a través de la imagen plena del microscopio y diversos tipos de testajes, técnicas y fórmulas matemáticas, se obtienen indicadores de estructuras tridimensionales a nivel de los tejidos y a través de esos métodos estereológicos tenemos la posibilidad de evaluar la biopsia de forma cuantitativa, lo que por supuesto resulta más beneficioso para un diagnóstico más certero y completo, así como para una adecuada evaluación pronóstica y conducta futura con el caso.

La estereología ha permitido por tanto elevar el nivel de conocimiento sobre la estructura celular y tisular lesionada así como de los elementos que aparezcan de forma reactiva en el área dañada ^17-18.

Resultará indudablemente útil la aplicación de esos métodos en el diagnóstico de una biopsia hepática en la cual se plantee una hepatitis crónica ya que permitirá a través de evaluaciones cuantitativas perfeccionar la calidad de los diagnósticos anatomopatológicos, seleccionar con más certeza la conducta terapéutica y evaluar con más rigor la evolución de la enfermedad y efectuar un pronóstico de la misma en el paciente. Por ello es que nos ha motivado la realización de esta investigación.

General:

Contribuir al conocimiento de indicadores morfométricos en hígados con hepatitis crónica.

Específicos:

Determinar el volumen nuclear en biopsias de pacientes portadores de hepatitis crónica.

Determinar la densidad de los sinusoides en las biopsias con estas características.

Comparar los resultados del volumen nuclear y de los sinusoides en las zonas típicas del lobulillo clásico.

El presente trabajo es un estudio de serie de casos de pacientes portadores de hepatitis crónicas realizado a partir de los cilindros hepáticos provenientes de biopsias recibidas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Docente "V. I. Lenin". Se excluyeron de esta investigación los cilindros hepáticos que tenían menos de dos espacios portas.

Todas las muestras fueron procesadas por la técnica clásica de la parafina, cortadas aproximadamente de 6 a 8 micrómetros de espesor y coloreadas con hematoxilina y eosina bajo control de pH.

Se efectuó el diagnóstico cualitativo de los mismos.

Fueron seleccionadas las preparaciones histológicas, escogiendo zonas alrededor del espacio porta, en la zona intermedia y en la zona central, de esa forma se dos espacios porta, dos venas centrales y dos zonas medias de cada biopsia y cinco zonas de cada una de estas estructuras fueron medidas tantas veces como la imagen lo permitió con un sistema morfométrico denominado Computer Assisted Morpho Stereologic System Using Digital Image (COMSDI – PLUS) diseñado en nuestra Facultad soportado en una microcomputadora IBM (USA, 1985) con tarjeta digitalizadora Eye Graber (USA, 1990) acoplada con un monitor multisincrónico Emerson (Sub Corea 1990) que recoge las Imágenes a través de un microscopio Olympus (Japón 1985) con cámara de televisión Koyo (Japón, 1990), se realizaron las siguientes opciones apoyados con un mouse Genius (Taiwan, 1990). Foto No. 1.

Volumen nuclear de hepatocitos: Se utilizó la fórmula de Palkovits I, trabajando la preparación histológica en inmersión para ello utilizando el COMSDI PLUS.

Se midieron todos los núcleos que aparecían en la pantalla aplicando luego la fórmula de:

Volumen nuclear absoluto según Palkovits: Foto No. 2

V = 1.04p (ab) Ö ab

a = diámetro mayor

b = diámetro menor

Densidad de los sinusoides hepáticos.

Utilizamos el COMSDIPLUS trabajando la preparación histológica en imersión y con la opción de conteo se leyeron todos los sinusoides que aparecieron en la imagen digitalizada. FotoNo. 3.

Determinamos el valor promedio, la desviación standard, valor máximo y mínimo, varianza, error estándar, coeficiente de variación, test de correlación de Pearson y test de diferencia de medias para los indicadores estudiados. Este procesamiento se llevó a efecto con la ayuda del paquete estadístico. SYSTAT versión 3.0 (España 1986) en un microprocesador marca IBM de 640 Kb de memoria.

Los resultados se muestran en cuadros.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el cuadro 1 se puede apreciar que el volumen nuclear de los hepatocitos situados alrededor de la vena central muestra una media de 157.748, con una desviación estándar de 351.434 y un coeficiente de variación de 2.228, en la zona intermedia encontramos una media de 118.808, con una desviación estándar de 185.636 y un coeficiente de variación de 1.562 y en la zona portal se muestra una media de 122.185, una desviación estándar de 171.327 y un coeficiente de variación de 1.402. En relación con el error estándar de la media se aprecian valores de 16.315, 7.916 y 8.545 respectivamente, observándose que el mayor error lo incluye el volumen nuclear en la zona alrededor de la vena central, coincidiendo este resultado con el coeficiente de variación mayor (2.228) lo que demuestra fue este el indicador que se midió con menor eficiencia o que fue el que presentó mayor variabilidad.

Si además analizamos las diferencias entre las medias comprobaremos que al comprar la zona portal con la intermedia la diferencia es de 3.377 y las mayores diferencias se encuentran entre las zonas central y portal y central e intermedia con 35.563 y 38.940 respectivamente.

Resulta evidente que la mayor media se encuentra en el área pericentrolobulillar y las menores en la zona intermedia y perportal la cual consideramos esté en relación, con la diferencia de irrigación de dichas zonas, ya que a nivel de la vena central, zona extrema o zona III de Rappaport existe el menor suministro de oxígeno y por tanto las células se afectan más tempranamente que en el resto de las áreas, lo que hace que el metabolismo celular sea a ese nivel mayor que en el resto de las zonas, la actividad nuclear se incrementa y por tanto el volumen del mismo.

Al comparar las medias se observa que el valor de t de 2.25 para una probabilidad de 0.0250 solo se encuentra entre la vena central y la zona intermedia.

Para reafirmar lo anterior al realizar la correlación de Pearson entre los grupos de estudios y aplicar su prueba de hipótesis se observa el mismo comportamiento entre el volumen del espacio porta y la zona intermedia , siendo por tanto significativas estas pruebas (Cuadro 2).

Se hace evidente en los histogramas que se muestran en los gráficos 1, 2 y 3 que los valores del volumen nuclear en las tres áreas muestran una distribución asimétrica con cola a la derecha y gran concentración de los valores hacia los valores mínimos en la izquierda.

En el cuadro 3 mostramos los resultados de la densidad de los sinusoides en las diferentes zonas del lobulillo hepático, así se aprecia que la media en el área cercana a la vena central es de 7.944, con una desviación estándar de 4.916 y un coeficiente de variación de 0.568, en la zona intermedia el valor de la media es de 8.510, la desviación estándar es de 4.365 y el coeficiente de variación de 0.513, en el área cercana al espacio porta la media es de 8.957, la desviación estándar de 4.242 y el coeficiente de variación de 0.474. En relación con el error estándar de la media se aprecian valores de 0.615, 0611 y 0.626 respectivamente, observándose que el mayor valor lo incluye la densidad de los sinusoides alrededor de la zona porta, aunque este haya sido el indicador que se midió con mayor eficiencia pues su coeficiente de variación fue el menor con 0.474.

Si además analizamos las diferencias entre las medias comprobamos que al comparar la zona de la vena central con la intermedia la diferencia es de 0.566, la zona portal con la intermedia de 0.447 y la mayor diferencia se encuentra entre la zona portal y central que es de 1.013.

Consideramos que la mayor media presente en el área adyacente al espacio porta se debe a que los fenómenos vasculares existentes en el proceso inflamatorio ocurren primero en esta zona por ser la más y mejor irrigada y todo el proceso de vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo se traducen en la presencia de mayor cantidad de luces sinusoides visibles en el área, aunque esto es así al aplicar la diferencia de media no existe significación entre ellas, lo que se confirma al realizar la correlación de Pearson entre los grupos de estudios y aplicar su prueba de hipótesis (Cuadro 4).

En los histogramas que se muestran en los gráficos No. 4, 5 y 6 se observa que los valores de la densidad de los sinusoides en las tres zonas muestran una distribución asimétrica con tendencia a agruparse los valores a la izquierda, es decir hacia los valores mínimos.

Cuadro 1. Volumen Nuclear en pacientes con Hepatitis crónica.

Fuente: Datos del Autor.

Cuadro 2. Test de correlación de Perason. Volumen Nuclear

Fuente: Datos del Autor.
Leyenda:
Vol V: Volumen nuclear alrededor de la Vena Central
Vol Z: Volumen nuclear en la zona intermedia.
Vol E: Volumen nuclear alrededor del espacio porta.

Cuadro 3. Densidad de sinusoides en pacientes con Hepatitis Crónica.

Fuente: Datos del Autor

Cuadro 4. Test de correlación de Persaon. Densidad de Sinusoides.

Fuente: Datos del Autor

Leyenda:
DENSV: Densidad sinusoides alrededor de la vena central.
DENSZ: Densidad sinusoides en zona intermedia
DENSE: Densidad sinusoides alrededor del espacio porta

El mayor volumen nuclear se muestra en el área adyacente a la vena central (157.748 m m³).

Al comprobar las medias del volumen nuclear las diferencias significativas están entre la zona adyacente a la vena central y la zona intermedia.

El volumen nuclear muestra una distribución asimétrica con desviación a la izquierda en las tres zonas: periportal, pericentrolobulillar y zona intermedia.

La mayor densidad de sinusoides se muestra en la zona periportal (8.957).

No existen diferencias significativas en la distribución de la densidad de sinusoides en las tres zonas estudiadas.

La densidad de sinusoides muestra una distribución asimétrica con desviación a la izquierda en todas las zonas clásicas del lobulillo hepático.

Continuar este trabajo incrementando el número de casos y añadiendo en los mismos el análisis de la densidad de leucocitos.

Comparar los resultados de este trabajo con los obtenidos en el trabajo con biopsias hepáticas normales.

BIBLIOGRAFIA

1. Cotran RS, Kumar V, Robins SL. Sistema Digestivo: Higado y vías biliares / RS Contran , V Kumar , SL Robins EN SU Patología Estructural y Funcional. – 5 ed (reimp) – España : Mc Graw Hill – Interamericana, 1999.—p. 654-689.

2. Lagman J. Aparato Digestivo /Jan Lagman. EN SU Embriología Médica.— 4 ed.—La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1984.—p. 219—il.

3. O´Rahilly R. Hígado, Vías Biliares, Páncreas y Bazo/ - Ronan O´Rahilly. EN SU Anatomía de Gardner. – 5 ed. – México: ED Interamericana, 1989. – p. 458-474.

4. Yurina NA. Sistema Digestivo: Hígado/ N. A. Yurina. EN SU V. G. Elieséiev... /et al/ Histología.-- 1ed.—Moscú: ED. Mir, 1985.—p. 480-490.—il.

5. Rappaport A M. The microcriculatory hepatic unit. MICROVASC RES 6: 212-228, 1973.

6. Junqueira LC. Sistema digestivo: Higado/ L. C. Junqueira, J. Carneiro. EN SU Histología básica. – 3 ed. (reimp) – Barcelona, España: Ed Salvat, 1988. – p. 345 – 357 – il.

7. Ham AW. Páncreas, Hígado y Vías Biliares / A . W. Ham EN SU Tratado de Histología. -- 8 ed. – México: Ed Interamericana, 1983. __ p. 783 – il.

8. Schiff LH. Microanatomía./ León H. Schiff EN SU Enfermedades del hígado. – Ciudad Habana: Ed . Científico – Técnica, 1983. – p. 5-46 – il.

9. Scwartz-arad D, Zajicek G, Bartfeld E . The streaming liver IV: DNA content of the hepatocyte increases with its age. LIVER 9: 93 –99, 1989.

10. Zajicek G, Arber N. Schawrtz–arad. D. Streaming lives VIII: Cell productions rattes following partial hepatectomy, LIVER 11: 347-351, 1995.

11. Kudriavtsev BN et al. Intensidad de la inclusión de H3 – arginina, H3 – leucina y H3 fenilanina en hepatocitos de diferentes grados de ploidez. CIT 4(25):441-445, 1983 (Rus).

12. Rodríguez R. El núcleo celular / Reyna Rodríguez. EN SU Biología Molecular de la célula. – La Habana: / s.n / 1986. – p. 83.

13. Anderson JR. Patología EN : MUIR´S. Patología. – 2 ed. La Haban: Ed. Científico Técnico, 1983: - t. II. – p. 765-863 – il.

14. Roasi J. Patología quirúrgica EN: Ackerman. Patología quirúrgica 2 ed. – La Habana: Ed Científico Técnica, 1985: -- t II – p. 615-653 – il.

15. De Groote J et al . A classification of chronic hepatitis. Lancet 2: 626 , 1968.

16. Gra Oramas B. Curso Nacional Actualización patología Hepática. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos 1988.

17. Cruz Orive LM, Wetbel ER. Recent stereological methods for cell biology: a brief suevery. AM J PHYSIOL 258: 148- 156, 1990.

18. Schwartz Kopff B. et col. Moephometric investigation of human microcardium in arterial hypertensin and valvular aortic slenosis. EUR HEART J 13: 17- 23. 1992.

Correspondencia: Dra. Nancy Rios Hidalgo. Avenida Lenin Edificio 12 Plantas apto 406 entre Agramontes y Garayalde. E_mail: nancy@cristal.hlg.sld.cu

Indice Anterior Siguiente