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Correo Científico Médico de Holguín 2001;5(2)

Trabajo original

Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”. Holguín.

¿El uso de antibióticos previene la aparición de neumonía asociada a la ventilación mecánica?

Does the use of antibiotics prevent the onset of ventilator associated pneumonia?

Dr. Rolando Mora Paz1, Dra. Migdalia Elena Bernal Cardero2, Dr. Bernardo Enrique Fernández Chelala3, Dr. José Antonio Bedia González4

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna verticalizada en Cuidados Intensivos.Centro de trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin".
2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Centro de trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin".
3 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna verticalizada en Cuidados Intensivos.Centro de trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin".
4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna verticalizada en Cuidados Intensivos.Centro de trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin"

 RESUMEN

Se realizó un estudio transversal de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M.) con los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin" en el período comprendido entre el 1ero de Diciembre de 1997 y el 28 de Febrero de 1999, con el objetivo de identificar el papel del uso de los antibióticos previos en el desarrollo de la N.A.V.M. En total se estudiaron 222 casos que recibieron ventilación artificial y fueron divididos en dos grupos: uno con los pacientes que presentaron N.A.V.M. (95 casos) y otro con los que no la desarrollaron (127 casos).

Se concluye que la prevalencia de N.A.V.M. es elevada en los pacientes en los que se usan antimicrobianos previos, predominando los gérmenes Gram negativos. Se recomienda no usar profilácticamente los antibióticos para prevenir la aparición de N.A.V.M.

Palabras Claves: Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica/Antibióticos previos. Gérmenes Gram negativos. Sensibilidad antimicrobiana.

ABSTRACT

A transversal study of ventilator-associated pneumonia (V.A.P.) was conducted with patients admitted in a Intensive Care Unit of the Community Docent Hospital "Vladimir Ilich Lenin" in the period between December 1st of 1997 and February 28th of 1999, with the purpose of identify the role of the use of antibiotics before the onset of V.A.P. 222 cases receiving mechanical ventilation were studied and divided in two groups: one with the patients who developed V.A.P (95 cases) and the other with the patients who did not (127 cases).

We concluded that the prevalence of V.A.P. is high in the patients who have been using antimicrobians before the onset of V.A.P. and at is caused meanly by Gram negative bacteria’s. We recommend not using prophylactic antibiotics to prevent the onset of V.A.P.

Key Words: Ventilator-associated pneumonia/Previous antibiotics. Gram negative bacteria’s. Antimicrobian’s sensibility.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales constituyen complicaciones frecuentes en los pacientes admitidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (1)(2). De ellas, la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M.) se desarrolla frecuentemente en los enfermos críticos sometidos a soporte ventilatorio mecánico invasivo, siendo en muchas ocasiones la causa del deceso de los mismos (3)(4). Múltiples hipótesis se han planteado acerca de los factores que influyen o no en la aparición de la N.A.V.M. Una de ellas es si el uso de antibióticos profiláctico pudiera ser beneficioso o no para evitar el desarrollo de Neumonía Nosocomial en los pacientes ventilados. Por ser este un tema polémico de gran interés, nos sentimos motivados a realizar este trabajo para determinar el papel del uso previo de los antimicrobianos en el comienzo de la N.A.V.M.

MÉTODO

Se realizó un estudio transversal en el Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin" utilizando como muestra los pacientes con Insuficiencia Respiratoria admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos que requirieron ventilación mecánica invasiva en el período comprendido del 1 de Diciembre de 1997 hasta 28 de Febrero de 1999 y que representan un total de 222 casos.

Se analizaron todos los casos ventilados durante el período señalado y se dividieron en dos grupos: uno con los pacientes ventilados que desarrollaron N.A.V.M. (95 casos) y en el otro aquellos que no la desarrollaron (127 casos) resultando ambos grupos comparables entre sí atendiendo a edad, sexo, patología de base y causa de ingreso en la UCI.

Tomamos como:

Variable Dependiente: el desarrollo de Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Variable Independiente: el uso previo de antibióticos.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que ingresaron en la UCI durante el período señalado que requirieron ventilación mecánica invasiva y se excluyeron todos aquellos que ingresaron en nuestro servicio pero que no requirieron soporte ventilatorio mecánico invasivo.

A los pacientes ventilados se les realizaron cultivos seriados (6 o más) de las secreciones traqueobronquiales por aspiración directa de las secreciones mediante el uso de un frasco colector estéril destinado a este propósito; se realizó tinción de Gram y cultivo, y a los microorganismos aislados se les realizó antibiograma; además se realizaron hemocultivos seriados (6 o más), cultivos de las extremidades de los catéteres de venas centrales, urocultivos seriados con el fin de descartar otras infecciones nosocomiales. Los hemocultivos fueron tomados en el período de comienzo del proceso febril, mediante la punción de una vena periférica (Braquial fundamentalmente) con un intervalo de más de 30 minutos entre cada muestra. El cultivo de la punta del catéter se realizó al término de los 6-7 días de estar en uso los catéteres venosos centrales y siempre se acompañó de toma de hemocultivo de un sitio contralateral.

Consideramos como Neumonía Nosocomial a la infección del parénquima pulmonar que no estaba presente, ni en fase de incubación al ingreso en el hospital.(5)(6).

Para el diagnóstico de Neumonía Nosocomial se tomaron los siguientes criterios:

Clínicos(&):

  • Fiebre: Temperatura superior a 38°C o inferior a 35°C
  • Leucocitosis sanguínea (>10.03/mm3) y/o desviación izquierda o leucopenia sanguínea (<3.103/mm3)
  • Secreciones traquebronquiales purulentas.

Radiológicos(*):

  • Presencia de infiltrados pulmonares inflamatorios en Rx. de Tórax nuevos, persistentes o progresivos.

Cultivo(*):

  • Presencia de bacterias patógenas en secreciones traqueobronquiales

(*) La presencia de signos radiológicos y/o cultivo positivo se consideró diagnóstico de Neumonía Nosocomial.

(&) Los signos clínicos no son específicos de Neumonía Nosocomial por lo que requieren estar acompañados de los signos radiológicos y/o cultivo positivo.

Uso previo de antibióticos: se consideraron todos aquellos pacientes en los que se comenzó a usar antimicrobianos entre 72 – 96 horas antes y hasta el comienzo de la N.A.V.M.

Una vez recogidos los datos primarios se procesaron utilizando una base de datos creada al efecto usando el sistema FOXPLUS. Todos estos datos fueron sometidos a pruebas estadísticas para valorar la importancia de las variables escogidas y fueron valorados, analizados y procesados usando una microcomputadora AcerPower 333s para la confección del informe final y utilizamos el paquete estadístico EPI-INFO. El procesamiento estadístico de los datos se realizó mediante análisis de distribución de frecuencias simples, se calculó la razón de productos cruzados (O.R.) con su intervalo de confianza y el valor de Chi cuadrado. Se utilizó una probabilidad de error de 0.05. Los resultados se muestran en cuadros y gráficos.

RESULTADOS

De la muestra estudiada en 56 pacientes se usaron antibióticos previos que representan un 25.2%. De estos, en 39 casos (69.7%) se desarrolló N.A.V.M. mientras que en 17 casos (30.3%) no apareció, como se evidencia en el Gráfico 1.

 

Gráfico 1: Prevalencia de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica en los pacientes que usaron antibióticos previos.

wpe13.jpg (19151 bytes)

Fuente: Datos de las Historias Clínicas.

En el Cuadro 1 se muestran los resultados del análisis estadístico de la relación entre el uso de antibióticos previos y la aparición de N.A.V.M. resultando que los pacientes en los que se usan antimicrobianos previos tienen significativamente (p=0.000002) 4.51 veces más probabilidad de desarrollar N.A.V.M. que los que no utilizan con un Límite de confianza de Cornfield que oscila de 2.22 – 9.21 y con un valor de Chi cuadrado elevado (21.96) que demuestra la alta frecuencia de comienzo de N.A.V.M. en el uso de antimicrobianos previos (7).

Cuadro 1: Análisis estadístico de la relación entre el uso de antibióticos previos y el desarrollo de Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (N.A.V.M).

CON N.A.V.M

SIN N.A.V.M.

TOTAL

USO DE ANTIBIOTICOS PREVIOS

39

17

56

NO USO DE ANTIBIOTICOS PREVIOS

56

110

166

TOTAL

95

127

222

Fuente: Datos de las Historias Clínicas (*).
OR: 4.51 Limite de Confianza de Cornfield 95%: 2.22 < OR < 9.21
Chi Cuadrado(Mantel-Haenszel): 21.96 p=0.000002.

En el Gráfico 2 se muestran los gérmenes aislados en las secreciones respiratorias de los pacientes que utilizaron antimicrobianos previos y que desarrollaron N.A.V.M. De un total de 39 casos sólo se logró aislar microorganismos en las secreciones traquebronquiales en 29 enfermos (74.4%). De ellos, la distribución de estos gérmenes según la tinción de Gram se comportó de la siguiente forma: Gram negativos con 23 aislamientos (72.9%), que representa la mayoría de los casos, seguidos de los Gram negativos y Gram positivos en 4 (13.8%) y Gram positivos solo en 2 (6.9%).

Gráfico 2: Aislamiento de los gérmenes en las secreciones respiratorias según la tinción de Gram.

wpe14.jpg (29870 bytes)

Fuente:  Datos de las Historias Clínicas.

Las combinaciones antibióticas que se usaron antes de la aparición de la Neumonía Nosocomial se reflejan en el Cuadro 2 observándose que prácticamente ninguna de las existentes en nuestro medio posee la capacidad de impedir que el enfermo ventilado se complique con la N.A.V.M. Mientras que por otro lado se evidencia que los gérmenes aislados en secreciones respiratorias en estos casos que desarrollaron N.A.V.M. fueron en su gran mayoría del grupo de los Gram negativos (géneros Acinetobacter, Pseudomona, Escherichia y Klebsiella), microorganismos altamente agresivos y relacionados con una elevada letalidad (8)(9), sin contar además con el hecho de que dichas bacterias resultan resistentes a casi todas las combinaciones antibióticas disponibles.

Cuadro 2: Gérmenes aislados en los pacientes que usaron antibióticos previos y desarrollaron N.A.V.M.

ANTIBIOTICOS

PREVIOS

GRAM POSITIVOS

GRAM NEGATIVOS

TOTAL

Ciprofloxacina + Metronidazol Estreptococo b hem. Acinetobacter calcoacético anitratus.

1

Rocephim

-

Acinetobacter calcoacético anitratus.

1

Rocephim

-

Acinetobacter spp +Proteus mirabilis +

Proteus vulgaris.

1

Gentamicina + Metronidazol Estreptococo b hem. Acinetobacter calcoacético anitratus

1

Cefazolina

-

Pseudomona aeruginosa

1

Amikacina + Metronidazol Estreptococo. b hem.

-

1

Claforán

-

-

1

Gentamicina + Quemicetina

-

Pseudomona aeruginosa

2

Kanamicina

-

Pseudomona aeruginosa

1

Penicilina C + Gentamicina

-

Pseudomona aeruginosa

1

Penicilina. C + Quemicetina

-

Escherichia coli

2

Penicilina C. + Kanamicina

-

Pseudomona spp

2

Rocephim + Amikacina + Metronidazol

-

-

2

Gentamicina + Metronidazol

-

Pseudomona aeruginosa

1

Amikacina + Metronidazol

-

-

3

Ciprofloxacina + Metronidazol

-

Escherichia coli

1

Kanamicina

-

Klebsiella pneumoniae

1

Claforan, Rocephim

-

Acinetobacter spp + Escherichia coli

1

Amikacina + Metronidazol

-

Pseudomona aeruginosa

1

Rocephim

-

Escherichia coli

1

Rocephim + Amikacina

-

Acinetobacter spp

1

Cefazolina

-

Acinetobacter spp + Pseudomona spp

1

Rocephim + Azlocillina + Metronidazol Staphilococo aureus

Klebsiella pneumoniae

1

Gentamicina + Metronidazol

-

Klebsiella Pneumoniae +

Proteus mirabilis +

Escherichia coli

1

Rocephim

-

Acinetobacter spp

1

Rocephim + Metronidazol Staphilococo aureus Escherichia coli +

Acinetobacter calcoacético a. +

Pseudomona aeruginosa

1

Ceftazidima + Metronidazol + Amikacina

-

Acinetobacter spp.

1

Amikacina + Metronidazol

-

Escherichia coli + Proteus mirabilis

1

Penicilina Cristalina

-

Pseudomona aeruginosa

1

Penicilina RL + Amikacina + Metronidazol

-

Acinetobacter spp.

1

Amikacina + Metronidazol

-

Acinetobacter calcoacético anitratus

2

Amikacina + Metronidazol Estreptococo b hem.

-

1

 

DISCUSIÓN

Después de analizar los resultados del estudio se demuestra que el uso de antibióticos previos en los pacientes ventilados aumenta el riesgo de aparición de N.A.V.M. Esto pensamos sea producido por el hecho de que los antimicrobianos barren con la flora normal del tracto respiratorio superior que constituye una defensa natural, y de esta manera permite la colonización por microorganismos oportunistas y su posterior diseminación a las vías respiratorias inferiores. Por otro lado el uso de antibacterianos profiláctico representa un alto riesgo para estos pacientes críticos pues ¨selecciona¨ el germen o los gérmenes que van a colonizar el tracto respiratorio los cuales van a ser por obligación resistentes a esa combinación de antibactericidas, así como a otras combinaciones similares (10), lo cual en primer lugar condiciona el desarrollo de N.A.V.M. muy graves y en segundo lugar limita en gran medida las posibilidades terapéuticas a utilizar para erradicarlos y curar definitivamente la Neumonía Nosocomial.

CONCLUSIONES

  1. La frecuencia de aparición de la N.A.V.M. aumenta en los pacientes en que se utilizan antibióticos previos.
  2. La N.A.V.M. que se desarrolla en los casos con uso previo de antimicrobianos es causada fundamentalmente por gérmenes Gram negativos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Norwood S. The prevalence and Importance of Nosocomial Infections. En: Joseph M. Civetta, Robert W Taylor, Robert R. Kirby. Critical Care. 2 .ed. Philadelphia: Lippin-Cott Company; 1992; Chap 76, 971-74.
  2. Donald E. Craven, Kathleen A. Steger. Epidemiology of Nosocomial Pneumonia. New perspective on an Old Disease. En: Peter Cole, Stanley A. Nasraway, Steve Nelson. Chest Vol 108. Phoenix, Arizona. USA. 1995, Aug; Chap 1:1S-16S.
  3. Ronald Lee Nichols. "Bacterial Infectious Disease. Considerations in the ICU patient". En: Resp Crit Care Vol 154; 1996: 1349-59.
  4. Christopher S. Garrand, Christine D. The diagnosis of Pneumonia in the critically Ill. En: Peter Cole, Stanley A. Nasraway, Steve Nelson. Chest Vol 108. Phoenix, Arizona. USA. 1995, Aug; Chap 2:17S-25S.
  5. Visnegarwala F, Iyer NG, Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia. En: Int J. Antimicrob. Agents. Department of Medicine, Baylor, College of Medicine, Houston, TX, USA. 1998. Aug; 10(3): 191-205.
  6. Visnegarwala F, Iyer NG, Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia. En: Innt J Antimnicrob Agents. Department of Medicine, Bay Lor, Colege of Medicine, Houston, TX, USA. 1998 Aug;10(3): 191-205.
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  9. Rello J, Ausina V, Ricart M, Puzo C, Quintana E, Net A; et al. Risk factor for infection by Pseudomona aeruginosa in patients with Ventilator Associated Pneumonia. En: Joseph E. Parrillo, Robert A Black, James E. Calvin, Cary M. Franklin, Barry A. Shapira. Year Book Critical Care. St. Louis: Mosby, 1995; Chap 6: 311-12.
  10. Jean-Louis Trouillet, Jean Chastre, Albert Vuagnat, Marie-Laure Joly-Guillou, Danièle Combaux, Marie-Christine Dombret; et al. Ventilator-associated Pneumonia Caused by Potentially Drug-resistant Bacteria. En: Am. J. Respir. Crit. Care Med, Volume 157, Number 2, February 1998: 531-539.

Correspondencia: Dr. Rolando Mora Paz.  Fomento # 215 % Arias y Aguilera. Holguín. Cuba. CP 80100.E-mail: rmp@cristal.hlg.sld.cu

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