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Correo Científico Médico de Holguín 2001;5(2)

Algunas consideraciones en el manejo del niño con fiebre de corta evolución.

Some considerations about management of child with short-duration fever.

            Miguel Antonio Alvarez Peña¹, María Susana Lí Chiong¹, Rolman Fernández García²

¹ Instructor de pediatría de la F.C.M. Mariana Grajales de Holguín. Especialistas de primer grado en pediatría, médico intensivista de la UCI del Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción" de Holguín.
² Asistente de pediatría de la F.C.M. Mariana Grajales de Holguín . Especialista de primer grado en pediatría. Jefe del servicio de Clínicas Pediátricas del Hospital Pediátrico"Octavio de la Concepción" de Holguín.

RESUMEN

Con el objetivo de mostrar algunas consideraciones a tener en cuenta para el manejo del niño con fiebre de corta evolución, especialmente el lactante, se realiza el presente articulo.

En el mismo se hace énfasis en los datos aportados por la anamnesis orientada a la búsqueda de los factores de riesgo de sepsis e infección bacteriana severa (IBS). Se analizan las alteraciones en el examen físico y pruebas de laboratorio básicas, en las que se puede fundar la sospecha de sepsis u otra infección bacteriana severa. Por último se muestra el manejo terapéutico de estos pacientes.

Palabras claves:

This article is aimed to showing some considerations about the management of children, especially infants suffering of short-duration fever.

Firstly, emphasis is given on data provided by anamnesis, which is oriented towards searching risk factors for sepsis and severe bacterial infections. In turn, alterations on both physical exam and basic laboratory tests-relying on either sepsis or severe bacterial infection- were analyzed.

Finally, therapeutic treatment for such patients is also recommended.

Key word:

La fiebre es el motivo principal de consulta en los servicios de urgencias infantiles (1), (2). No es excepcional que un niño menor de 5 años presente 4 ó 5 episodios febriles durante un año (1). Independientemente de la edad, la causa más frecuente en niños es la infección viral autolimitada (1), (2). Las infecciones respiratorias así como las gastrointestinales son la expresión más típica de estos patógenos. Las infecciones bacterianas más comunes son los procesos O.R.L., Infección del tracto urinario, neumonías, infecciones gastrointestinales, celulitis, infecciones de piel, meningoencefalítis, osteoartrítis y sepsis. La fiebre se puede clasificar en 3 grupos.

I. Fiebre de corta duración y signos de localización, en la cual el diagnóstico puede ser hecho con la historia y el examen físico con o sin la ayuda de complementarios.

II- Fiebre sin foco, que se define como la fiebre de menos de una semana de evolución en un niño (generalmente < 36 meses) en el que la anamnesis y la exploración de rutina, no ponen de manifiesto una causa, pero con la ayuda de complementarios básicos se puede establecer un diagnóstico (1).

III- Fiebre de origen desconocido, proceso de más de una semana, documentado por enfermería, sin conocer la causa después de una semana de investigaciones en el hospital (1), (2), (3), (4), (5).

¿ QUE ES LA FIEBRE ?.

La fiebre no es más que el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales (1), (2).como consecuencia de la elevación del punto prefijado del centro termorregulador del hipotálamo anterior en respuesta a la liberación de sustancias pirógenas (1),(2),(6),(7).

Según Benedetti (6) los valores normales de temperatura son :

Temperatura axilar de 35 a 37,4 grados centígrados .

Temperatura rectal de 35,5 a 37,9 grados centígrados .

¿ CÓMO PROCEDER ANTE UN NIÑO CON FIEBRE?.

Anamnesis y Examen Físico.

Anamnesis. Recomendamos hacer hincapié en lo siguiente:

1. Existencia de epidemiología familiar positiva.
2. Presencia de tratamientos predisponentes a infecciones más severas como quimioterapia, esteroides.
3. Tiempo de evolución de la fiebre. En un paciente con buen estado general y exploración negativa, 48 horas de evolución descarta por lo general un proceso grave.
4. Cuantía y tipo de fiebre (picos, continua, vespertina, etc). Teniendo en cuenta que la cuantía de la fiebre no guarda relación con la gravedad del proceso.
5. Respuesta a antitérmicos, aunque una buena respuesta por sí sola no descarta una enfermedad seria.
6. Situación entre los episodios febriles. Cuando estando afebril el niño sigue mostrándose enfermo, debemos considerar la posibilidad de un cuadro grave.
7. Síntomas acompañantes. No debemos olvidar que la fiebre provoca por sí misma una serie de síntomas como cefalea, vómitos, dolor abdominal y molestias musculares, que no orientan sobre la localización del cuadro infeccioso.
8. Tratamiento recibido hasta la consulta. Precisando si ha recibido antibióticos.
9. Estado alimentario. Tratando de averiguar si ha dejado de alimentarse o si lo hace normalmente.
10. La diuresis. Especialmente si hay disminución en volumen y frecuencia. El niño con demora en orinar de más de 2 horas debe seguirse muy de cerca hasta comprobar diuresis normal, el ritmo diurético (RD) normal es: 1-4 ml/kg/hr en niños y en adolescente es: 0,5-4 ml/kg/hr (1), (2), (8).
11. Presencia de factores de riesgo de sepsis o de I.B.S.

Factores de riesgo de sepsis.

Biológicos:

1. Prematuridad: cobra mayor importancia en el menor de 3 meses.
2. Desnutrición:
3. Enfermedad crónica: diabetes, cardiopatías, cromosomopatías, nefropatías, inmunodeficiencias, enfermedades hematológicas, oncológicas, bronconeumopatías (8), (9).
4. Egreso hospitalario < 7 días: riesgo de infección nosocomial.
5. Tratamiento antibiótico de < 48 hrs: riesgo de infección bacteriana severa modificada por medicamentos.

Sociales.

1. Bajo nivel socioeconómico familiar.
2. Bajo nivel cultural de la familia.
3. Mala calidad de la atención hogareña al niño (8).

Factores de riesgo de IBS.

1. Edad: cuanto menor es el niño, mayor es el riesgo ( sobre todo < 3 meses ).
2. Enfermedad de base importante.
3. Afectación del estado general.
4. Fiebre de corto tiempo de evolución ( < 24 horas ).
5. Presencia de exantema petequial.
6. Fiebre alta ( > 40 grados centígrados ).
7. Sexo masculino (1), (2), (10).

EXAMEN FISICO.

Inspección. En primer lugar, el aspecto del niño o su apariencia, es muy importante.

Recomendamos hacer énfasis en los siguientes aspectos:

1. Coloración de la piel. Buscando la presencia de cianosis, ictero, palidez, coloración terrosa, livedo reticular, lesiones de piel, exantemas (macular, petequial, urticaria, etc.).
2. Dinámica Respiratoria. Con especial atención a la presencia de aleteo nasal, polipnea, tiraje, retracción esternal, quejido espiratorio y la frecuencia respiratoria.
3. Apetito. Valorando si acepta, rechaza o se muestra con indiferente ante el alimento.
4. Afectividad. Observando en especial si la irritabilidad, en caso de existir, es ocasional o mantenida.
5. Nivel de Conciencia. En lactantes, con una inspección minuciosa podremos percibir si el niño reconoce a sus familiares y su conexión con el entorno, lo que nos permite hacernos un juicio de su estado de conciencia.
6. Nivel de Actividad y Tono Muscular. Si tiene movimientos espontáneos débiles o vigorosos.
7. Postura que adopta. Postración, gatillo de escopeta u otra.

Palpación: Comenzando por la fontanela anterior, precisando si está normal o abombada, se deben palpar las cadenas ganglionares, sobre todo la cervical; en abdomen se debe buscar visceromegalia

Maniobras y procederes.

• Explorar la existencia de rigidez de nuca con los signos clásicos de Kernig y Brudzinsky.
• Examen O.R.L. Buscando enantema o exudado en amígdalas y las modificaciones de la membrana timpánica. Recordando que ante pacientes con fiebre e irritabilidad, el diagnóstico de Otitis media solo se realizará en presencia de otoscopia francamente patológica.
• Temperatura corporal. Comparando la existente en el tronco con las extremidades.
• Tono muscular. Buscando hipotonía y adinámia.
• Estado Hemodinámico. Palpando los pulsos, fundamentalmente pédio y poplíteo, llene capilar y tensión arterial.

Auscultación: Inicialmente cardiopulmonar, buscando estertores, ventilación asimétrica por disminución del murmullo vesicular; las características de los latidos cardíacos (apagados, galope, taquicárdicos, etc) y la toma de la frecuencia cardíaca. En abdomen, para precisar la existencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.

Si a pesar de lo expuesto anteriormente no podemos hacer el diagnóstico procederemos a realizar los complementarios básicos con este fin.

¿ CUALES SON LAS PRUEBAS DE LABORATORIO BASICAS?

• Hemograma: La presencia de leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia, el aumento de formas inmaduras (stabb, mielocitos y metamielocitos) pueden ser indicativos de IBS (1),(2),(3),(4),(5),(6),(8),(9),(10),(11).

Algunos plantean que la relación:

Linfocitos + monocitos/ PMN + Formas inmaduras < 1, es también sugerente de IBS(1).

• Cituria. El aumento de los leucocitos sugiere ITU.
• Examen radiográfico de tórax.
• Punción lumbar. Ante la sospecha de meningoencefalítis.
• Pruebas de coagulación. Ante un exantema petequial.
• Proteína C reactiva (PCR). Se considera sugerente de infección bacteriana cuando su valor excede los 3 mg/ml.
• Cultivos: Hemocultivo, coprocultivo y urocultivo (1), (8).

Si el paciente tiene un Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o es sospechoso de sepsis se procederá según lo orientado por el grupo nacional de estudio de la sepsis materno infantil (8).

TRATAMIENTO ANTIPIRETICO.

El tratamiento de la fiebre se ha convertido en un tópico controversial debido a que por una parte la fiebre puede ser un elemento del sistema defensivo del organismo que quizás disminuya la replicación de microorganismos invasores pero por la otra, además de la gran inconformidad que ocasiona, las consecuencias fisiológicas de ésta como son el aumento del metabolismo y el incremento en la perdida de agua pueden ser perjudiciales. Algunos pacientes cardiópatas pueden no tolerar bien la taquicardia y algunos enfermos con enfermedades respiratorias como el crup pueden no tolerar la taquipnea (7).

Los motivos para tratar este síntoma son:

• Eliminar la inconformidad y las consecuencias fisiológicas de este síntoma.
• Prevenir la convulsión febril (1), (7).

Siempre deben recibir tratamiento para evitar las consecuencias fisiológicas los pacientes con: cardiopatías congénitas descompensadas, anemias crónicas, diabetes insípida y errores congénitos del metabolismo (11).

Salvo el hecho de aliviar este síntoma, los antipiréticos no modifican la evolución de las enfermedades infecciosas que afectan a los niños normales (3). y no existen pruebas de que la fiebre inferior a 42 grados centígrados cause daño neurológico, incluso en lactantes pequeños (11).

Las modalidades de tratamiento incluyen el control de la temperatura por enfriamiento externo pasivo y activo.

Eliminar la ropa es una maniobra que facilita la perdida de calor. El enfriamiento activo con baños fríos o con hielo está contraindicado debido a que produce una marcada vasoconstricción, además la sensación periférica de rápido enfriamiento puede originar escalofríos lo que incrementa la producción de calor y por ende aumentará la temperatura corporal. Por esto se recomiendan baños tibios y la ingesta abundante de líquidos frescos (7).

Medicamentos:

Aspirina. Durante muchos años fue un medicamento de primera línea ya que es capaz de bloquear la respuesta febril a nivel hipotalámico pero las molestias gastrointestinales así como sus efectos tóxicos sobre la coagulación y sobre todo su asociación con el Síndrome de Reye han hecho que pierda popularidad.

    Dosis: 30 - 60 mg/kgd/día, 10 mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas (1), (2), (7).

Dipirona: Puede producir leucopenia y agranulocitosis cuando se usa de forma prolongada.

    Dosis cada 6 horas: Oral o IM. Lactantes 125 mg/dosis. Menores de 6 años 250 mg/dosis. Mayores de 6 años 500
     mg/dosis.

    Rectal. Lactantes (1/2 supositorio). 1-2 años (1/2-1 supositorio) 2-6 años (1 supositorio).

Paracetamol: Prácticamente no tiene efectos secundarios pero sí tiene toxicidad hepática.

    Dosis: 10-20 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas.

Ibuprofeno: Prácticamente no tiene efectos secundarios y su toxicidad es similar a la de la aspirina pero más leve.

    Dosis: 5-7 mg/kg/dosis, cada 8 horas.

Clorpromazina: Puede producir reacciones alérgicas y de fotosensibilidad, hipotensión y trastornos extrapiramidales. Tiene efectos tóxicos retinianos sobre todo a altas dosis así como hepáticos y hematológicos.

    Dosis: En dosis de 0,5-1 mg/kg actúa como depresor a nivel del hipotálamo anterior, además inhibe la producción de calor
    por escalofríos por lo que puede ser útil como medida adjunta al enfriamiento (7).

BIBLIOGRAFIA

1. Benito F.J., Mintegi R.S, Sánchez E.J. Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. Bilbao: A.G.Elkar, 1995:11-20.
   
2. Edelson PJ, Noel GJ. Fever: Significance and management. In: Handbook of pediatrics infectious diseases. Boston. Little,Brown. 1992:3-9.
   
3. Powell KR. Fiebre sin foco infeccioso evidente. En: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Tratado de Pediatría. Madrid. Mc Graw-Hill. 1998. 874-81.
   
4. Klein NC. Fever of unknown origin. In: Schlossberg D, (ed). Current Therapy of Infectious Disease. St Louis. Mosby year book, Inc. 1996:321-324.
   
5. Edelson PJ, Noel GJ. Fever of unknown origin. In Handbook of pediatrics infectious diseases. Boston. Little,Brown. 1992:10-15.
   
6. Beneditti. M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Ped Lat. 1994; 47(4):338-45.
   
7. Brink LW. Anormalities in temperature regulation. In: Levin DL, Morris FC, (eds). Essentials of Pediatric Intensive Care. St Louis. QMP, Inc. 1990:175-185.
   
8. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional Materno Infantil. Taller Territorial de sepsis y salud reproductiva. Ciudad de la Habana. 1998.
   
9. Ashkenazi S, Leibovici L, Samra Z, Konisberger H, Drucker M. Risk factors for mortality due to bacteremia and fungemia in chilhood. Clin Infect Dis. 1992;14:949-51
   
10. Berger RMF, Berger MY, Van Steensel-Moll HA, Dzoljic-Danilovi G, Derksen-lubsen G. A predictive model to estimate the risk of serious bacterial infections in febrile infants. Eur J Pediatr. 1996;155:468-73.
    
11. Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en niños con infecciones respiratorias agudas . Washintong DC: (HPM/IRA/OPS/OMS).1994.

Correspondencia: Miguel Antonio Álvarez Peña. Servicio de terapia intensiva. Hospital pediátrico "Octavio de la Concepción". Avenida de los libertadores 80400. Holguín Cuba. Teléfono: 42-4455. E_mail: miguel@pedia.hlg.sld.cu

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