Unidad de Análisis y Tendencias en Salud. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Holguín.
Escenarios futuros de las Infecciones de Transmisión Sexual / virus de inmunodeficiencia humana - sindrome de inmunodeficiencia adquirida (ITS/vih-sida) en la provincia Holguín. Estudio Prospectivo hasta el año 2004.
Future setting of std/hiv/aids in Holguin province. Perspective Study up to the yaer 2004.
Elaine C. Queipo Piña1, Osmany Ricardo Puig2, Evelyn Peña Rodríguez3.
1 Licenciada en Matemática de
la Unidad deAnálisis y Tendencias en Salud. Holguín.
2
Responsable del Programa de las ITS/VIH/SIDA.
Holguín.
3 Socióloga UATS. Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio aplicado de innovación tecnológica en salud, cuali-cuantitativo e investigación-acción y participativo, con el propósito de pronosticar los posibles escenarios futuros de la evolución de las infecciones de transmisión sexual y el Virus de Inmunodeficiencia Humana/SIDA en la provincia Holguín para el período comprendido entre los años 1999 al 2004. Se aplicó una metodología basada en el método de Construcción de Escenarios Futuros, que permitió describir las variantes de las situaciones futuras más probables de evolución de las ITS/VIH/SIDA en la provincia Holguín para ese período de tiempo. Las predicciones que se realizaron se basaron en la opinión de un Grupo de Expertos de la provincia, quienes aportaron la información necesaria para la conformación de una Base de Datos Informativa sobre la situación actual de las ITS/VIH/SIDA en el territorio. Los resultados de este trabajo sirvieron como guía para la elaboración de un Plan de Acciones Estratégicas, encaminado a minimizar el impacto negativo que se avizora en los escenarios futuros obtenidos, y lograr de este modo un mejor control de las ITS/VIH/SIDA en la provincia.
Palabras Claves: Epidemiología, Salud Pública, Escenario Futuro, ITS/VIH/SIDA, Pronóstico y Planificación Estratégica.
ABSTRACT
An applied, quali-quantitative, investigatio-action and, participative study on technological innovation in health, was carried out so as to forcast the possible future setting of evolution of the sexually transmitted diseases and the Human Inmunodeficiency Syndrome/AIDS in Holguín province from 1999 to 2004. A methodology based on the method of Construction of Future Settings was applied in order to describe all the variants for the most probable future situations os STD/HIV/AIDS in this province during the stated period of time. The predicctions were based on the opinion of a Group of Experts of the province who provided the necessary information eight future settihgs to conform an Informative Data Base about the present situation of STD/HIV/AIDS in this territory.
The results of this work were used as a guide to elaborate a Program of Strategic Actions forwarded to reduce the negative impact that is watched on the refered future settings and, in this way, to manage a better control of the STD/HIV/AIDS in the province.
Key Word: Epidemiology , Public Health, Future Setting, STD/HIV/AIDS, Forcaste and Planification Strategic.
INTRODUCCION
Las ITS/VIH/SIDA, constituyen en nuestro país un serio problema en el nuevo milenio tanto para el sector salud como para el resto de nuestra sociedad; situación esta que impone a los proveedores de salud enfrentar este reto buscando nuevas estrategias y metodologías de trabajo para abordar esta problemática.
En nuestra provincia teniendo en cuenta los pronósticos de estas infecciones y la situación epidemiológica actual, nos dimos a la tarea de aplicar dentro del marco de la planificación estratégica de salud lo que se conoce como Escenarios Futuros; metodología esta que ayuda a los decisores en la toma de decisiones relacionadas con los principales problemas de salud locales1.
No siempre es fácil ejercer la vigilancia en salud, por lo que es necesario que los decisores se apoyen en algunos métodos estadísticos-matemáticos que les posibiliten prever el posible comportamiento futuro de una enfermedad a corto o mediano plazo. Nuestros directivos, se mantienen en constante incertidumbre, deben decidir constantemente que hacer (incertidumbre en la acción), como hacerlo (incertidumbre en el método), en que medida (incertidumbre en la demanda), cuando (incertidumbre en el momento más oportuno), que usar (incertidumbre en los recursos), y que ocurrirá (incertidumbre en los resultados). Con este trabajo pensamos reducir estas incertidumbres; pues se contará con una mejor información y se podrá tomar mejores decisiones que redundarán en servicios de mejor calidad y en un uso más eficiente de los recursos en todo el sistema de salud. La incertidumbre sobre el futuro es cada vez mayor, y no siempre se cuenta con datos estadísticos históricos para la aplicación de métodos tradicionales de predicción que, por otra parte, no toman en consideración la interacción de las variables que se estudian con el entorno en que estas se desarrollan.
Hasta estos momentos, las variables que se escogían para hacer predicciones eran exclusivamente cuantitativas, con este nuevo método de hacer predicciones se introducen también las cualitativas, tomándose en consideración la mayor cantidad de variables que caracterizan el fenómeno a estudiar, las interacciones entre estas variables, así como los factores internos y externos que rigen el desarrollo o evolución del problema. Esto sólo es posible cuando se utilizan de manera conjugada los métodos tradicionales de predicción y métodos cualitativos basados, generalmente, en el trabajo con Grupos de Expertos2.
Situación actual de las ITS y VIH/SIDA.
Las ITS constituyen un serio problema a nivel mundial por la gran cantidad de enfermos que se notifican y por el número de secuelas que aparecen fundamentalmente en personas mal tratadas, con la aparición del VIH/SIDA la situación es mucho más preocupante por su repercusión social, y las afectaciones desde el punto de vista económico.
En Cuba la situación es diferente, sin embargo las ITS después de las EDA, IRA, son las que reportan mayor número de casos dentro de las enfermedades transmisibles y esta situación obedece fundamentalmente a causas tales como: baja percepción de riesgo de la población, pobre uso del condón, débil acción intersectorial, entre otras.
La provincia de Holguín ha estado reportando anualmente aproximadamente 4500 casos de ETS sujetos a programas de control en los últimos 5 años, siendo los municipios Holguín y Mayarí los que históricamente reportan tasa de incidencias por encima de la media provincial.
La Blenorragia en los últimos años ha tenido un comportamiento irregular, con disminución en la notificación de casos, por causas conocidas como son: la automedicación, subregistro y subnotificación de casos por problemas de diagnósticos, etc.
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La Sífilis presenta una situación similar más bien relacionada con la limitante de reactivos para ampliar los niveles de pesquisas. No obstante en los últimos 15 años tanto la Sífilis como la Blenorragia tienen tendencia a incrementar.
La epidemia VIH/SIDA en la provincia tiene un curso lento independientemente que en los últimos 5 años se ha incrementado la detección de casos en grupos importantes de pesquisas como reclusos, contactos, ITS. Tiene tendencia al incremento en el sexo femenino y grupos jóvenes de población.
En el período de 1986 a 1998 se han procesado 1512975 muestras. En el año 1998 se procesaron 113155 (+ 8340) respecto a 1997, incrementándose el pesquisaje en los grupos: captados, donantes, reclusos, ITS y gestantes.
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La positividad ha sido de 61 casos (0.0040%) siendo mayor el grupo de pesquisa contactos de VIH (0.87%), reclusos (0.22%) e internacionalistas (0.36%), independientemente que se incrementó en el período 1995-1998 en los grupos captados y ITS, y ha sido nulo en los grupos donantes y gestantes.
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La tasa de detección de seropositivos tiene tendencia ascendente, oscilando entre 2.1 en 1986 a 15.8x106 en 1997 que ha sido la tasa más alta de la historia debido a la situación presentada ese año en el reclusorio provincial, donde por deficiencias en la vigilancia y control, un grupo de reclusos buscando ganancias secundarias utilizaron la vía de autoinoculación para infestarse.
La tasa de detección en 1998 fue de 11.8 x106 contra 15.8 x106 en 1997. Para una reducción de un 25%. La tasa acumulada de detección provincialmente es de 4.6 x106 (los municipios Mayarí (8.3), Holguín (6.9) y Urbano Noris (6.9) con las tasas acumuladas más elevadas.
En el año 1998 el municipio Holguín reduce su incidencia en un 60% respecto a 1997, Mayarí mantiene su comportamiento similar al año anterior y reportan casos municipios como Sagua, Antilla y Cueto, que históricamente venían presentando bajas tasas de detección.
Por sexo hay una tendencia ascendente en ambos, aunque en el año 1998 se duplicó el número de casos en el sexo femenino respecto al masculino, a expensa de Banes, Antilla y Sagua la tasa provincial en el sexo femenino es de 9.9 en 1997 y 15.9 en 1998 y en el sexo masculino 20.9 en 1997 y 7.6 en 1998.
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El propósito de este estudio es conocer los escenarios futuros de las ITS/VIH/SIDA, mediante una investigación prospectiva con enfoque multidisciplinario y multisectorial, que permita establecer un Plan de Acciones Estratégicas para lograr su control y prevención en la provincia Holguín a corto plazo.
METODOS
Aunque es cierto que las ITS y el VIH/SIDA no constituyen un problema de salud grave en nuestra provincia, y que se cuenta con un Programa Nacional para su control y prevención, la vicedirección de Epidemiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Holguín y la UATS, por las consecuencias que traen estas infecciones aparejadas, nos dimos a la tarea de conocer a fondo la situación actual de las mismas en nuestra provincia, así como realizar un estudio basado en la construcción de los escenarios futuros de estas infecciones, para emprender acciones estratégicas que permitan un mayor control y elevar los niveles de prevención, utilizando la metodología de construcción de Escenarios Futuros 1, 2.
Una vez analizada la situación, se creó el grupo prospectivo integrado por diferentes especialistas relacionados con la problemática a estudiar y con la metodología aplicada, el mismo dirigió todas las actividades de la investigación:
Para esta investigación se seleccionó un Grupo de Expertos que incluyó a 17 miembros, con perfiles profesionales diversos y que trabajan en sectores que están vinculados de alguna u otra forma a las patologías que se investigan. El grupo expertos estuvo compuesto por:
Todos estos expertos pertenecen a entidades propias del Ministerio de Salud Pública excepto la socióloga que trabaja en el Partido Provincial.
Nuestra Unidad de Análisis y Tendencia en Salud les brindó a los expertos una panorámica del método que se aplicaría en la investigación y la importancia de la participación activa de cada uno de ellos en la misma, así como una amplia información sobre el comportamiento histórico de estas infecciones en los últimos 15 años.
Los encuentros del Grupo de Expertos se efectuaron una vez por semana debido a las ocupaciones y responsabilidades de cada uno de sus integrantes, la planificación de los mismos se desarrolló de forma tal que las sesiones de trabajo se ajustaran a las siguientes actividades:
Variables.
Mediante una tormenta de ideas el grupo de expertos generó 29 variables que caracterizan globalmente el comportamiento y evolución de las ITS/VIH-SIDA y que permite lograr el objetivo propuesto a corto plazo. Estas variables fueron sometidas a un riguroso análisis que permitió desechar aquellas que de una forma u otra parecieron redundantes o repetitivas, logrando reducir el listado a 22 variables que serían utilizadas para dar continuidad a la investigación. Estas variables se clasificaron, posteriormente en interna y externas.
Las variables que se generaron para esta investigación fueron:
Variables internas:
V1. Uso de condón
V2. Percepción de riesgo.
V3. Tiempo de inicio de las relaciones sexuales.
V4. Cambio frecuente de parejas
V5. Práctica de la prostitución.
V6. Sensibilidad del médico de familia.
V7. Casos notificados.
V8. Casos tratados.
V9. Casos encuestados.
V10. Indice de contactos.
V11. Indice de personas de riesgos identificadas.
V12. Porcentaje de contactos sexuales controlados.
V13. Indice Epidemiológico.
V14. Positividad de exudados uretrales.
V15. Positividad de exudados endocervicales.
V16. Casos de sífilis congénitas.
Variables externas:
V17. Consumo de drogas.
V18. Consumo de alcohol.
V19. Mercadeo de condón.
V20. Capacitación.
V21. Personas evaluadas.
V22. Detección de conducta de riesgo.
RESULTADOS
Las variables fueron procesadas mediante el método de Análisis Estructural 3, con la finalidad de recoger la opinión de cada experto sobre las relaciones entre las mismas e identificar el grado de influencia o dependencia de cada una sobre el resto. Para realizar el ejercicio, se confeccionó una tabla que representaba una matriz cuadrada de 22 filas por 22 columnas. En tal sentido, la tabla se estructuró de tal manera, que para cada pareja de variables, existiera una celda en la que el experto plasmaría su criterio sobre la interrelación entre ellas en uno y otro sentido, es decir, cómo influye la primera en la segunda, y viceversa. Cada experto utilizó una tabla en la que plasmó su criterio personal.
Para el llenado de las celdas de la matriz las clasificaciones de las variables fueron las siguientes: MF, si se consideraba una influencia muy fuerte de la variable sobre la otra; F, si la influencia se consideraba fuerte; M, si la influencia era media; D, si la influencia era débil y MD, si se consideraba una influencia muy débil.
El Análisis Estructural consiste en la potenciación consecutiva de una matriz, hasta lograr la estabilidad de la misma. Para ello se requiere una matriz cuantitativa y, por tanto, la información proporcionada en cada matriz por los expertos no se adecuaba a la utilización de esta técnica. Así es que se procesaron todas las matrices para obtener una resultante que recoge cuantitativamente, y por consenso, el criterio del Grupo de Expertos. Para ello se utilizó el programa de computación MICMAC, diseñado en la UATS de Guantánamo para la ejecución de los procedimientos del Análisis Estructural.
Como resultado de la aplicación del Análisis Estructural, se obtuvo una jerarquización u ordenamiento de las variables por influencia y por dependencia.
Jerarquización de las variables, según su influencia.
| Variable | Código | Tipo | Influencia Total |
| Práctica de la protistución | V5 | Interna | 618087 |
| Casos encuestados | V9 | Interna | 612921 |
| Casos tratados | V8 | Interna | 612429 |
| Indice de personas de riesgos infestadas | V11 | Interna | 605234 |
| Casos notificados | V7 | Interna | 569559 |
| Detección de conducta de riesgo | V22 | Externa | 543279 |
| Casos de sífilis congénitas | V16 | Interna | 537277 |
| Positividad de exudados uretrales | V14 | Interna | 529210 |
| Indices de contactos | V10 | Interna | 511932 |
| Cambio frecuente de parejas | V4 | Interna | 506800 |
| Indice epidemiológico | V13 | Interna | 504009 |
| Mercadeo de condón | V19 | Externa | 494143 |
| Positividad de exudados endocervicales | V15 | Interna | 493212 |
| Porcentaje de contactos sexuales controlados | V12 | Interna | 469541 |
| Sensibilidad del médico de familia | V6 | Interna | 456479 |
| Capacitación | V20 | Externa | 446762 |
| Uso de condón | V1 | Interna | 444429 |
| Consumo de alcohol | V18 | Externa | 364446 |
| Personas evaluadas | V21 | Externa | 343309 |
| Percepción de riesgo | V2 | Interna | 290287 |
| Tiempo de inicio de las relaciones sexuales | V3 | Interna | 170442 |
| Consumo de drogas | V17 | Externa | 156300 |
Jerarquización de las variables, según su dependencia
| Variable | Tipo | Influencia Total | |
| Detección de conducta de riesgo | V22 | Externa | 712999 |
| Práctica de la protistución | V5 | Interna | 707388 |
| Cambio frecuente de parejas | V4 | Interna | 680627 |
| Casos tratados | V8 | Interna | 658182 |
| Casos encuestados | V9 | Interna | 650726 |
| Casos notificados | V7 | Interna | 633353 |
| Indice epidemilógico | V13 | Interna | 604015 |
| Indice de contactos | V10 | Interna | 584546 |
| Indice de personas de riesgos infestadas | V11 | Interna | 555110 |
| Consumo de alcohol | V18 | Externa | 540405 |
| Positividad de exudados uretrales | V14 | Interna | 529602 |
| Personas evaluadas | V21 | Externa | 497852 |
| Porcentaje de contactos sexuales controlados | V12 | Interna | 462315 |
| Consumo de drogas | V17 | Externa | 448018 |
| Casos de sífilis congénitas | V16 | Interna | 410424 |
| Positividad de exudados endocervicales | V15 | Interna | 392435 |
| Sensibilidad del médico de familia | V6 | Interna | 378368 |
| Tiempo de inicio de las relaciones sexuales | V3 | Interna | 300859 |
| Capacitación | V20 | Externa | 217763 |
| Uso del condón | V1 | Interna | 188251 |
| Percepción de riesgo | V2 | Interna | 110580 |
| Mercadeo de condón | V19 | Externa | 16279 |
Diagrama de Influencia/Dependencia.
Para facilitar la labor de selección de las variables claves por el Grupo de Expertos, se confeccionó un Diagrama a partir de los valores de influencia y dependencia de cada variable, tomados como coordenadas para lograr la representación espacial de las variables. Los valores medios (la media) de influencia y dependencia se utilizaron para definir 4 cuadrantes dentro del diagrama que permitieran estratificar el análisis según la ubicación de cada variable
Análisis del Diagrama de Influencia/Dependencia por el Grupo de Expertos:
En el cuadrante inferior izquierdo se ubicaron, de este modo, aquellas variables cuyos valores de influencia y dependencia estuvieron por debajo de la media, es decir, variables que se pueden considerar poco influyentes y poco dependientes. Estas variables no fueron desechadas inmediatamente por el Grupo de Expertos, aunque se consideren variables con efecto casi nulo sobre el resto, porque de una forma u otra, son de importancia para este estudio. Esto puede estar dado por el factor subjetivo del llenado de las matrices, por lo que el grupo siempre tiene la última palabra.
En el cuadrante superior izquierdo se agrupan las variables con alto grado de influencia y baja dependencia, por lo que son consideradas variables determinantes o muy importantes, y el Grupo de Expertos las incluyó para la continuación de la investigación
En el cuadrante superior derecho se encuentran aquellas variables con un alto grado de influencia y dependencia, por lo que se consideran variables de relevo, es decir, variables que son al mismo tiempo activas y reactivas (reaccionan inmediatamente ante pequeños cambios en las variables de las que dependen directa o indirectamente e, inmediatamente, accionan o influyen sobre aquellas variables que dependen directa o indirectamente de ellas). Este cuadrante se caracteriza por una alta inestabilidad, generada por la acción de las variables de relevo, por lo que las mismas deben ser analizadas cuidadosamente por el Grupo de Expertos, que decidió incluir todas las variables de este sector en la continuación de la investigación.
El cuadrante inferior derecho se caracteriza por contener variables con alto grado de dependencia y poca o ninguna influencia. Son conocidas como variables resultantes, ya que su comportamiento depende, generalmente, de la influencia que ejercen sobre ellas las variables determinantes y las de relevo.
Identificación de las variables claves:
Partiendo del análisis que se realizó por el Grupo de Expertos sobre el Diagrama de Influencia/Dependencia, se utilizó una técnica de trabajo en grupo para identificar aquellas variables que podrían considerarse claves dentro de la problemática de las ITS y VIH/SIDA en la provincia de Holguín.
Son consideradas variables claves aquellas que, por su grado de influencia o dependencia, es decir, su interacción con el resto de las variables que conforman el sistema, desempeñan un papel importante, determinante dentro de la problemática; son las más significativas.
El Grupo de Expertos llegó a la conclusión que las 22 variables son claves, estas fueron analizadas profundamente y utilizadas para la identificación de los Actores Sociales involucrados en la problemática.
Análisis de las Estrategias de los Actores Sociales involucrados
Actor: Se considera como actor a cualquier entidad (empresa, organismo, sindicato, organización política o de masas, ONG, etc.) que, mediante el control que ejerce sobre las variables claves, influye de manera significativa, jugando un papel protagónico, en la evolución o desarrollo de la problemática que se investiga4.
La identificación de los Actores Sociales involucrados en la problemática de las ITS Y VIH/SIDA en la provincia Holguín se realizó en una sesión de trabajo en grupo, donde los expertos analizaron, a partir de las variables claves seleccionadas, cuáles eran las entidades que controlaban y mostraban dominio sobre las mismas, impactando mediante estas variables, positiva o negativamente en la evolución de la problemática. Se identificaron 14 actores sociales.
En una sesión de trabajo realizada por el Grupo de Expertos, utilizando técnicas de grupo nominal 5, dedicada al análisis de cada uno de los actores seleccionados, tanto desde el punto de vista individual, como de la interacción que puede existir entre ellos, se identificaron los objetivos estratégicos que persigue cada actor dentro de la problemática de las ITS/VIH/SIDA así como los medios de que dispone, para hacer prevalecer sus objetivos sobre otros actores.
Se confeccionó una tabla de estrategias de los actores que, en discusión consensuada dentro del grupo, permitió establecer los objetivos estratégicos que deberían ser alcanzados en la provincia de Holguín para elevar la efectividad del control y prevención de las infecciones. Estos objetivos se muestran a continuación.
OBJETIVOS ESTRATEGICOS:
Para la consecución o materialización de estos objetivos, es muy importante el papel que juegan los actores sociales involucrados, así como el análisis de sus intereses y la correlación de fuerzas que existe entre todos los actores. Este análisis debe basarse, fundamentalmente, en el estudio de las posiciones que asumen los actores respecto a los objetivos estratégicos 6.
Esta información se solicitó al Grupo de Expertos, en una sesión de trabajo en la que se analizó la importancia de poder conocer las posiciones de los actores. A tal efecto, se confeccionó una matriz de 14 filas (una para cada actor) por 14 columnas (una para cada objetivo). Esta matriz sirvió para que cada uno de los expertos plasmara, para cada relación Actor-Objetivo, su punto de vista.
El primer ejercicio de posicionamiento de los actores consistió en que los expertos deberían emitir un criterio sencillo acerca de si los actores apoyaban o no los objetivos, y se utilizó para ello la siguiente nomenclatura:
+1 : Actor a favor del Objetivo.
-1 : Actor en contra del Objetivo.
0 : Actor indiferente ante el Objetivo.
El criterio individual de cada experto se basó en su propia experiencia, es decir, en el conocimiento personal sobre el desempeño particular de cada uno de los actores. Entre los expertos hubo representantes de los actores sociales, lo que permitió que en una sesión de trabajo se esclarecieran algunos aspectos que pudieran presentarse como dudosos en el momento en que el Grupo de Expertos tuviera que emitir sus opiniones.
Como resultado del escrutinio de las matrices individuales de los expertos, se obtuvo una matriz final que refleja el consenso del Grupo de Expertos:
Primera Matriz de Posicionamiento Actores x Objetivos.
| Obj.1 | Obj. 2 | Obj.3 | Obj.4 | Obj.5 | Obj.6 | Obj.7 | |
| Actor 1 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 2 | +1 | 0 | +1 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 3 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 4 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 5 | +1 | +1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Actor 6 | +1 | 0 | +1 | +1 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 7 | +1 | +1 | 0 | 0 | 0 | 0 | +1 |
| Actor 8 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 9 | +1 | 0 | +1 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 10 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 11 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 12 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | +1 |
| Actor 13 | +1 | 0 | 0 | 0 | +1 | 0 | 0 |
| Actor 14 | +1 | +1 | +1 | +1 | +1 | +1 | +1 |
Partiendo de la primera matriz de posicionamiento, mediante la utilización del módulo para el análisis de las posiciones de los actores del software SCENARIO, al aplicar el método MACTOR, diseñado por la UATS de Guantánamo para el análisis de las posiciones de los actores, se obtuvo una matriz de alianzas y conflictos entre actores. En este sentido, debemos señalar que:
Alianza: Se considera como alianza cualquier posición común asumida por una pareja de actores ante un objetivo determinado. Cuando dos actores asumen idéntica posición (a favor o en contra) ante un objetivo, se consideran en alianza.
Conflicto: Se considera conflicto cualquier posición discordante asumida por una pareja de actores ante un objetivo determinado. Cuando dos actores asumen diferentes posiciones ante un objetivo (el uno lo apoya y el otro no), se consideran en conflicto.
Nota: Si al menos uno de los actores comparados es indiferente ante el objetivo, entonces no se considera ni como alianza, ni como conflicto.
| Primera matriz alianza y conflicto entre actores | ||||||||||||||
| A1 | A2 | A3 | A4 | A5 | A6 | A7 | A8 | A9 | A10 | A11 | A12 | A13 | A14 | |
| A1 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A2 | 3 | 3 | 3 | 1 | 4 | 2 | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 2 | 4 | |
| A3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | |
| A6 | 3 | 4 | 3 | 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 2 | 5 | |
| A7 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 3 | |
| A8 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A9 | 3 | 4 | 3 | 3 | 1 | 4 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 4 | |
| A10 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A11 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A12 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| A13 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
| A14 | 3 | 4 | 3 | 3 | 2 | 5 | 3 | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 2 | |
Las relaciones de alianzas entre los actores brindan una visión aproximada de las posibilidades de materialización de cada objetivo, pues el apoyo de los actores es fundamental para la consecución de los mismos. Sin embargo, las alianzas que han sido establecidas hasta el momento son muy sencillas, pues sólo se ha tenido en cuenta si el actor apoya o no el objetivo. Un aspecto muy interesante sería conocer hasta qué punto cada uno de los actores apoya los objetivos, es decir, establecer la dimensión del apoyo o de la oposición de cada actor. Para ello, se solicitó a los expertos que volviesen a valorar las posiciones asumidas por los actores en una segunda matriz de posicionamiento, esta vez teniendo en cuenta una escala desde –3 hasta +3, que representara la solidez del apoyo o de la oposición de cada actor. La nomenclatura utilizada fue la siguiente:
+3 : Actor MUY a favor del Objetivo.
+2 : Actor medianamente a favor del Objetivo.
+1 : Actor débilmente a favor del Objetivo.
0 : Actor indiferente ante el Objetivo.
- 1 : Actor débilmente en contra del Objetivo.
- 2 : Actor medianamente en contra del Objetivo.
- 3 : Actor MUY en contra del Objetivo.
Cada actor será más determinante en la medida que su influencia sea mayor y su dependencia menor, por tanto, se hace imprescindible relacionar ambas medidas (inf. y dep.) para estimar la fuerza de cada actor.
Los valores de influencia y de dependencia total de cada uno de los actores pueden ser utilizados como medidor de su fuerza real en la problemática que estudiamos. Se trata, nuevamente, de determinar la jerarquía de los actores, en cuanto a las relaciones de influencia/dependencia entre ellos, se pueden establecer coeficientes de correlación de fuerzas, mediante una fórmula que tome en consideración tanto la influencia total como la dependencia total de cada actor. Así, con ayuda del software SCENARIO se calcularon los siguientes coeficientes:
Coeficientes de correlación de fuerza:
| A1 | A2 | A3 | A4 | A5 | A6 | A7 | A8 | A9 | A10 | A11 | A12 | A13 | A14 |
| 0.99 | 1.21 | 1.02 | 0.61 | 0.45 | 1.31 | 1.66 | 1.41 | 1.60 | 0.88 | 0.19 | 1.14 | 0.14 | 1.39 |
Estos coeficientes representan el peso específico de la influencia de cada actor en la problemática de las ITS/VIH-SIDA en nuestra provincia, de acuerdo al criterio del Grupo de Expertos. Al conocer estos coeficientes podemos brindar la posibilidad de introducir en la Segunda Matriz de Posicionamiento una nueva dimensión: la correlación de fuerzas entre los actores. Para ello, sencillamente, se multiplica cada fila de la matriz por el coeficiente de correlación de fuerza del actor correspondiente. Así, obtuvimos la matriz siguiente:
Tercera Matriz de Posicionamiento Actores x Objetivos, balanceada por coeficientes de correlación de fuerza.
| Obj.1 | Obj. 2 | Obj.3 | Obj.4 | Obj.5 | Obj.6 | Obj.7 | |
| Actor 1 | 1.97 | 0 | 0 | 0 | 2.96 | 0 | 2.96 |
| Actor 2 | 1.21 | 0 | 2.43 | 0 | 1.21 | 0 | 1.21 |
| Actor 3 | 1.02 | 0 | 0 | 0 | 1.02 | 0 | 1.02 |
| Actor 4 | 1.22 | 0 | 0 | 0 | 1.22 | 0 | 1.22 |
| Actor 5 | 0.45 | 0.91 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Actor 6 | 2.62 | 0 | 3.93 | 3.93 | 1.31 | 0 | 2.62 |
| Actor 7 | 3.33 | 3.33 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1.66 |
| Actor 8 | 1.41 | 0 | 0 | 0 | 1.41 | 0 | 1.41 |
| Actor 9 | 4.81 | 0 | 4.81 | 0 | 3.21 | 0 | 4.81 |
| Actor 10 | 1.76 | 0 | 0 | 0 | 1.76 | 0 | 1.76 |
| Actor 11 | 0.19 | 0 | 0 | 0 | 0.39 | 0 | 0.19 |
| Actor 12 | 3.41 | 0 | 0 | 0 | 3.41 | 0 | 2.27 |
| Actor 13 | 0.14 | 0 | 0 | 0 | 0.14 | 0 | 0 |
| Actor 14 | 4.16 | 4.16 | 4.16 | 4.16 | 4.16 | 4.16 | 4.16 |
En esta matriz resulta muy llamativo que, independientemente de la posición que ocupa cada actor ante los objetivos estratégicos, lo fundamental para materializar el apoyo es la existencia de recursos y, por tanto, el apoyo más significativo es el que brindan los actores MINSAP, COMISION DE PREVENCION SOCIAL, MEDIOS DE COMUNICACION SOCIAL y MININT. Esta información debe servir como una señal de alerta a los decisores. Como en los casos anteriores, a partir de esta matriz se calculó una nueva matriz de alianzas y conflictos entre los actores.
| Tercera matriz de alianza entre actores | ||||||||||||||
| A1 | A2 | A3 | A4 | A5 | A6 | A7 | A8 | A9 | A10 | A11 | A12 | A13 | A14 | |
| A1 | 5.76 | 5.47 | 5.77 | 1.21 | 7.22 | 4.96 | 6.05 | 10.4 | 6.58 | 4.33 | 8.49 | 2.6 | 10.18 | |
| A2 | 5.76 | 3.35 | 3.65 | 0.83 | 8.27 | 3.71 | 3.93 | 11.9 | 4.46 | 2.21 | 6.37 | 1.35 | 11.36 | |
| A3 | 5.47 | 3.35 | 3.36 | 0.74 | 4.81 | 3.51 | 3.64 | 7.95 | 4.17 | 1.92 | 6.08 | 1.16 | 7.77 | |
| A4 | 5.77 | 3.65 | 3.36 | 0.84 | 5.1 | 3.71 | 3.93 | 8.24 | 4.46 | 2.21 | 6.37 | 1.36 | 8.07 | |
| A5 | 1.21 | 0.83 | 0.74 | 0.84 | 1.54 | 4.01 | 0.93 | 2.63 | 1.11 | 0.32 | 1.93 | 0.3 | 4.84 | |
| A6 | 7.22 | 8.27 | 4.81 | 5.1 | 1.54 | 5.11 | 5.38 | 14.1 | 5.91 | 3.66 | 7.82 | 2.1 | 17.61 | |
| A7 | 4.96 | 3.71 | 3.51 | 3.71 | 4.01 | 5.11 | 3.9 | 7.31 | 4.21 | 2.69 | 5.34 | 1.73 | 10.4 | |
| A8 | 6.05 | 3.93 | 3.64 | 3.93 | 0.93 | 5.38 | 3.9 | 8.52 | 4.74 | 2.49 | 6.65 | 1.55 | 8.35 | |
| A9 | 10.36 | 11.86 | 7.95 | 8.24 | 2.63 | 14.06 | 7.31 | 8.52 | 9.05 | 6.80 | 10.96 | 4.15 | 17.14 | |
| A10 | 6.58 | 4.46 | 4.17 | 4.46 | 1.11 | 5.91 | 4.25 | 4.74 | 9.05 | 3.02 | 7.18 | 1.9 | 8.88 | |
| A11 | 4.33 | 2.21 | 1.92 | 2.21 | 0.32 | 3.66 | 2.69 | 2.49 | 6.8 | 3.02 | 4.93 | 0.43 | 6.63 | |
| A12 | 8.49 | 6.37 | 6.08 | 6.37 | 1.93 | 7.82 | 5.34 | 6.65 | 10.96 | 7.18 | 4.93 | 3.55 | 10.74 | |
| A13 | 2.6 | 1.35 | 1.16 | 1.36 | 0.3 | 2.1 | 1.73 | 1.55 | 4.15 | 1.9 | 0.43 | 3.55 | 4.3 | |
| A14 | 10.18 | 11.36 | 7.77 | 8.07 | 4.84 | 17.61 | 10.40 | 8.35 | 17.14 | 8.88 | 6.63 | 10.79 | 4.30 | |
En este punto se ha alcanzado una especie de clímax en el análisis de los actores sociales, pues el Grupo de Expertos ha logrado establecer algunos aspectos muy importantes:
El análisis detallado de la información contenida en esta matriz es muy importante para dar continuidad a la investigación. A partir de los resultados que el Grupo de Expertos sea capaz de extraer del análisis de esta matriz, se generarán hipótesis sobre el comportamiento futuro de las variables claves dominadas o controladas por los actores, sus tendencias e interrelaciones, así como hipótesis sobre el comportamiento estratégico futuro de los propios actores y sus influencias sobre otros actores.
Tomando en consideración estos aspectos básicos, se realizó una sesión de trabajo con técnicas participativas para que el Grupo de Expertos, partiendo de toda la información generada en el estudio creara las hipótesis sobre el comportamiento futuro de las variables claves, los actores o de cualquier evento que pudiera tener impacto en la problemática de las ITS/VIH/SIDA en la provincia Holguín a corto plazo. Los expertos analizaron información estadística sobre las variables claves y sus posibles tendencias, así como las posibles estrategias de los actores sociales involucrados, para promover 10 hipótesis o posibles eventos que podrían ocurrir en el futuro.
Hipótesis Claves sobre el futuro:
Partiendo de estas hipótesis, se generaron los posibles escenarios futuros relacionados con las ITS/VIH/SIDA en nuestra provincia hasta el año 2002.
Escenario: Es la descripción de una situación futura, determinada por un conjunto de hipótesis, que pueden materializarse o no, en un horizonte de tiempo dado.7
Debido a que estamos en presencia de 10 hipótesis que pueden mostrar sólo dos estados futuros posibles: ocurrir (representado por ‘1’) o no ocurrir (representado por ‘0’), podemos obtener 1024 posibles combinaciones diferentes de estas hipótesis (210). Cada una de estas combinaciones constituye un escenario. Así, conformamos 1024 escenarios diferentes a partir de las hipótesis promovidas por los expertos.
Claro, todos los escenarios no resultan de igual interés para la investigación. Aquellos que presenten mayor probabilidad de materializarse requieren mayor atención y análisis. Para calcular las probabilidades de los escenarios, se solicitó a los expertos que emitieran sus criterios sobre las probabilidades de ocurrencia de cada una de las hipótesis por separado. Para establecer la probabilidad "consensuada" de cada hipótesis, se utilizó el promedio de los valores de probabilidad que cada experto asignó a dicha hipótesis. Así, las probabilidades para cada hipótesis son:
| Hip1 | Hip2 | Hip3 | Hip4 | Hip5 | Hip6 | Hip7 | Hip8 | Hip9 | Hip10 |
| 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.7 | 0.5 | 0.7 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.8 |
Partiendo de estas probabilidades individuales, se calculó la probabilidad de cada uno de los escenarios. Los 1024 escenarios obtenidos fueron ordenados según sus probabilidades totales. El ordenamiento se realizó de manera descendente, lo que permitió identificar los escenarios más probables y los menos probables.
Tomando en consideración las combinaciones de 1 y 0 de las hipótesis en cada escenario, podemos obtener una descripción literal de las situaciones futuras más probables que caracterizarán a las ITS/VIH/SIDA en Holguín.
Descripción de los Escenarios más probables:
Escenario 1: El MINSAP garantizará recursos y medios de diagnóstico para el laboratorio clínico, dispondrá de personal técnico calificado suficiente para efectuar el diagnóstico eficaz de las enfermedades, garantizará medios de diágnósticos y tratamiento para la atención médica de los casos de ITS/VIH/SIDA, garantizará actividades de capacitación, vigilancia, evaluación, control e investigación relacionadas con las enfermedades de trasmisión sexual y capacitará a promotores formales e informales para trabajar en la educación de pares. Coordinará, asesorará y participará conjuntamente con otros sectores involucrados, en actividades dirigidas a disminuir el impacto de las ITS/VIH/SIDA.
Escenario 2: El CAP realizará las coordinaciones entre los diferentes sectores y garantizará la rectoría de todas las acciones de administración y control de las ITS/VIH/SIDA.
Escenario 3: MINSAP, MININT, MINCIN y MINTUR, garantizarán actividades de promoción, mercadeo y uso del CONDÓN, dirigidas a sensibilizar y motivar el uso del mismo, como método eficaz en la prevención de las ITS/VIH/SIDA.
Escenario 4: MINED y MES, deben concientizar al personal encargado de la formación de valores de la importancia de fomentar una sexualidad responsable, dentro de los programas docentes no se implantan métodos pedagógicos efectivos para la capacitación de su personal y que a su vez lo reviertan en sus educandos, enfatizando en la temática de las ITS/VIH/SIDA.
Escenario 5: Las ORGANIZACIONES POLITICAS Y DE MASAS, MININT y LA COMISION DE PREVENCION SOCIAL, contribuirán con la identificación de grupos con conductas sexuales de riesgo, fomentarán debates sobre ITS/VIH/SIDA y una sexualidad responsable en los diferentes niveles de atención, están encargados de captar y capacitar activistas para la educación de la población con relación a estas enfermedades.
Escenario 6: El MINCULTURA, INDER y los MEDIOS DE COMUNICACION SOCIAL, utilizarán a los artistas y campeones en las actividades de promoción y prevención. Es insuficiente el aprovechamiento de marcos propicios en los diferentes medios, a través de diversas manifestaciones artísticas y deportivas para la transmisión de mensajes efectivos dirigidos a la población sobre las ITS/VIH/SIDA, esta temática debe ser incluida en los proyectos de extensión cultural en la comunidad.
Escenario 7: FAR y MININT, garantizarán la vigilancia de estas enfermedades, facilitando y apoyando las acciones de prevención y control en sus respectivas unidades. El control de los enfermos resulta insuficiente y se producen cadenas de transmisión intencionada, buscando ganancias secundarias, enfatizando en los reclusorios en la vigilancia estricta de los enfermos que reciben atención en sus unidades. Promocionarán el uso del Condón en sus respectivos establecimientos.
Escenario 8: Las INSTITUCIONES RELIGIOSAS, contribuirán con sus actividades a lograr una mayor fidelidad en la pareja y estabilidad en la familia. Realizará actividades promoción y prevención de las ITS/VIH/SIDA en las comunidades que atienden. Favorecerán los debates sobre el este tema y una sexualidad responsable tanto en grupos de jóvenes como en sus padres para una mejor comprensión del problema.
Planificación Estratégica de las ITS/VIH/SIDA en base a los escenarios.
De acuerdo con experiencias de otros estudios similares8, la vicedirección de Epidemiología del CPHE se ha propuesto, tomando en consideración las situaciones que se describen en los 8 escenarios futuros más probables, diseñar y acometer un Plan de Acciones Estratégicas encaminadas a contrarrestar el impacto negativo que se avizora en estos escenarios. Para ello, se convocará nuevamente al Grupo de Expertos provincial para discutir los resultados de esta investigación y, mediante sesiones de trabajo en grupo, de conjunto con representantes de los actores sociales involucrados y directivos de Salud Pública en el territorio, elaborar las estrategias que permitan, a corto plazo, establecer un mejor control y elevar los niveles de prevención de la enfermedad en nuestra provincia.
Para cumplir estos objetivos, es de gran importancia no sólo tomar en cuenta los escenarios que se describen en este trabajo, sino toda la información que se recoge en este documento, a manera de resumen, y toda la información que se generó a lo largo de la realización del ejercicio prospectivo.
BIBLIOGRAFIA
Correspondencia: Lic. Elaine
C. Queipo Piña.
Rastro # 15 e/. Cuba y Garayalde. Holguín. CP 80100.
E-mail elaine@hehg.sld.cu