Trabajo original
Servicio de Nefrología. Hospital General Docente Vladimir Ilich Lenin.
Trasplante renal en Holguín. Algunos resultados después de tres años de trabajo.
Death
Dr. Mauro Cuba de
la Cruz1, Lic. Iraida Guerra Quintana2, Lic. Yani Herrera
Sánchez 2 , Lic. Edilsa Desdin
Sánchez2.
1 Especialista de primer
grado en Medicina General Integral y en Nefrología
2 Licenciada en enfermería
RESUMEN
En el hospital Lenin de Holguín se realizaron 47 trasplantes renales de donante cadáver desde el 21 de abril de 1996 hasta el 21 de abril de 1999. Para conocer algunos de los resultados obtenidos en el desarrollo de esta actividad se realizó un estudio prospectivo de todos los trasplantados estudiándose la edad, sexo, estadía hospitalaria, método dialítico, creatinina al alta, etiología de la insuficiencia renal crónica, complicaciones postrasplante, causa de pérdida de la función del injerto y causa de muerte de los que fallecieron. Las infecciones fueron la principal complicación postrasplante sobresaliendo las infecciones urinarias. En el 56 % de los enfermos se presentó la necrosis tubular aguda y en el 41 % hubo complicaciones quirúrgicas. Se diagnosticó rechazo agudo en el 34 % de los casos. Las principales causas de pérdida del injerto fueron la muerte del receptor y la disfunción crónica del órgano. La principal causa de muerte fue la infección. Se concluye que es necesario contar con antimicrobianos de primera línea para poder enfrentar con éxito las complicaciones infecciosas tan frecuentes y peligrosas en este grupo de enfermos.
Palabras claves: Trasplante renal, complicaciones quirúrgicas, complicaciones infecciosas.
ABSTRACT
A total of 47 renal transplants from dead donors were made at the Lenin Hospital in Holguin from April 21st 1996 to April 21st 1999.A prospective study to know the results attained in the development of this activity was carried out including all the transplanted patients and taking into consideration their age, sex, stay in hospital, dialitic method,high al creatinine, ethiology of the chronic renal insufficiency, post- transplant complications,cause for the loss of function of the graft, and the cause of death of the ones who died.Infections were the main post-transplant complications, mainly, urinar infections.Acute tubular necrosis was present in 56% of the patients, and there were surgical complicationsin 41% of them.Acute rejection was diagnosed in 34% of the cases. The main causes for the loss of the graft were the death of the receptor and the chronic disfunction of the organ. Infection was the main cause of death.It is concluded that it is very important the availability of strong anti-microbian drugs to succesfully face the frequent and dangerous infections in this group of sick patients.
Key words:renal transplant, surgical complications,infectious complications.
INTRODUCCION
La idea de que los tejidos deficientes o enfermos pudieran reemplazarse por medio de donaciones procedentes de otro individuo ha sido siempre un anhelo de la medicina. Esto se expresa claramente en la leyenda de los santos Cosme y Damián, recogida por Jacobo de la Vorágine en su leyenda dorada escrita en el siglo XVI. Dichos santos trasplantaron de un modo milagroso una pierna completa procedente de un etíope muerto a un devoto miembro de la iglesia primitiva, cuya propia pierna se veía afectada por un tumor maligno (1)
Aunque esperado durante siglos, el trasplante de un órgano no tuvo fundamento científico hasta principios de esta centuria, con los trabajos de Carrel y Guthier perfeccionando las técnicas quirúrgicas de las anastomosis vasculares, lo que sentó las bases de la trasplantologìa. Las observaciones de Gibson y Medawar, hechas durante la segunda guerra mundial indicaron que la repulsión de un tejido homólogo está regido por un proceso inmunológico.
Cuando en 1960 Scribner y colaboradores realizaron por primera vez diálisis repetidas a un paciente con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), inician una forma de tratamiento sustitutivo que daría origen al desarrollo posterior de lo que conocemos como órganos artificiales. De una forma más o menos paralela se desarrolla el trasplante renal como tratamiento de la IRC. En los años 50 se realizan los primeros trasplantes con donantes vivos y en los 60 comienzan a desarrollarse de forma regular el trasplante renal de donante cadáver con el uso de la prednisona y la azatioprina (2).
El trasplante en humanos, de manera general, descansa sobre un trípode: cirugía, clínica e inmunología. En el mismo se postulan tres leyes: (1) compatibilidad ABO entre donante y receptor, (2) compatibilidad del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) entre donante y receptor para los antígenos A, B, DR, (3) la presencia de anticuerpos anti-HLA preformados en el suero del paciente dirigido contra antígenos del donante (prueba cruzada o cross match) positivo debe ser excluyente para la realización del trasplante renal (3).
En la década del 70 comienzan a realizarse en Cuba los primeros trasplantes renales, primero en el Instituto de Nefrología y extendiéndose luego a otros centros y provincias del país. El incremento notable en el número de pacientes que arriban al estadio terminal de la IRC y el desarrollo experimentado por la inmunología, la cirugía y la nefrología en nuestra provincia, posibilitó que esta compleja actividad comenzara satisfactoriamente teniendo como antecedente la experiencia adquirida en la extracción de órganos para trasplante, trabajo que se viene desarrollando desde la década de los 80, y la realización de los trasplantes de hígado realizados en nuestro hospital en 1993. Para conocer algunos resultados de este complejo tratamiento en nuestro hospital nos dimos a la tarea de realizar el presente trabajo.
MATERIAL Y METODO.
En nuestro hospital se realizaron 47 trasplantes renales desde el 21 de abril de 1996 hasta la fecha. La inmunosupresiòn utilizada incluye metilprednisolona 500 mg antes del declampaje y luego 500 mg a las seis horas, azatioprina a 5 mg/kg/día desde antes del trasplante renal hasta tres días después, luego a 2.5 mg/kg/día de por vida, prednisona a 1 mg/kg/día durante 30 días si no se utiliza la ciclosporina A, dosis que reducirá paulatinamente hasta una dosis de mantenimiento de 0.25 mg/kg/día. Si se utiliza la ciclosporina A, se comienza a reducir a los cinco días hasta dejarla a 0.25 mg/kg/día a los 15 días, dosis que se mantiene de por vida. En los dos primeros casos utilizamos globulina antitimocítica a 10 mg/kg/día durante siete días. En seis casos se utilizó la ciclosporina A 4 mg/kg/día durante un mes y luego a 1 mg/kg/día mas ketoconazol 200 mg diarios en los pacientes sin hepatopatìas pues dicho antimicótico incrementa los niveles de la droga en sangre, disminuyendo así su consumo. No hemos podido utilizar un esquema fijo por no contar con un suministro estable de las drogas necesarias. En las crisis agudas de rechazo utilizamos metilprednisolona a razón de 1 gr. diario durante tres días. En un caso de rechazo vascular severo utilizamos 10 sesiones de plamaféresis más anticuerpos monoclonales anti-CD3 (IOR-T3), producidos en Cuba, a dosis de 5 mg/día.
En todos los casos utilizamos profilaxis antimicrobiana con alguna cefalosporina durante tres días comenzando desde antes del inicio de la operación. Además, utilizamos trimetropin-sulfametoxazol como profilaxis del neumocystis carini durante seis meses. A todos los casos le dejamos drenaje quirúrgico, el cual se dejó mientras la cantidad de drenaje fuera lo suficientemente abundante para justificar su permanencia y en todos los casos dejamos la sonda vesical durante diez días.
Del total de trasplantes realizados, 35 han sido sólo con compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa por no haber posibilidad en el país de realizar HLA. El resto de los injertos ha sido con HLA, de los cuales uno se realizó con cuatro compatibilidades, otro con tres y el resto con dos, una o ninguna compatibilidad.
Realizamos un estudio prospectivo de todos los casos trasplantados: para ello confeccionamos una planilla, donde recogimos los siguientes datos: nombre, edad, sexo, estadía hospitalaria, método dialítico, localización del injerto, creatinina al alta, etiología de la IRC, complicaciones postrasplante, causa de pérdida de la función y causa de muerte en los casos que fallecieron.
RESULTADOS
En la tabla No 1 se observan los datos generales de los trasplantados, observándose un franco predominio de los hombres sobre las mujeres y una estadía bastante prolongada de los enfermos ( 20 días como promedio).
La mayoría de los pacientes se trataban mediante hemodiálisis y recibieron el injerto en la fosa ilíaca derecha. La creatinina al alta fue de 246 mMol/l como promedio. En la mitad de los pacientes no se conoció la verdadera causa de la IRC, ocupando las glomerulonefritis crónicas y la hipertensión arterial las primeras causas ( tabla No. 2).Las infecciones fueron las principales complicaciones postrasplante y entre ellas la infección urinaria fue la más frecuente. Hubo una alta tasa de necrosis tubular aguda (NTA)(56 %), así como de complicaciones quirúrgicas (41 %), de las cuales la fístula urinaria fue la más frecuente, con cinco casos. Los rechazos agudo y crónico se presentaron en el 28 y 11 % respectivamente. Hubo cuatro pacientes con hepatopatía crónica, incluyendo uno con cirrosis hepática que le ocasionó la muerte al enfermo ( tabla No. 3).
Las principales causas de pérdida del injerto fueron la muerte (46 %), y la disfunción crónica (30 %). En solo dos casos se perdieron los injertos por complicaciones quirúrgicas (tabla No.4). La principal causa de muerte en los pacientes fue la infección, presentándose en más del 50 % de los casos. (tabla No.5).
TABLA 1. DATOS GENERALES DE LOS TRASPLANTADOS
EDAD (X) 40
SEXO (M/F) 31/6
ESTADIA EN DÍAS (X) 20
METODO DIALITICO (HD/DP) 33/4
LOCALIZACION DEL INJERTO (FID/FII) 29/18
CREATININA AL ALTA EN mMol/l (X) 246
Leyenda: HD: HEMODIALISIS DP: DIALISIS PERITONEAL FID:FOSA ILIACA DERECHA FII: FOSA ILIACA IZQUIERDA
TABLA 2. ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
NO PRECISADA No(%) 23(48)
GNC 9(19)
HTA 5(11)
EPQ 2(5)
DM 2(5)
OTRAS CAUSAS 6(12)
Leyenda: GNC:GLOMERULONEFRITIS CRONICA HTA: HIPERTENSION ARTERIAL EPQ: ENFERMEDAD POLIQUISTICA DM: DIABETES MELLITUS
TABLA 3. COMPLICACIONES POSTRASPLANTE
INFECCIOSAS (No./%) 36/76
NTA 26/55
QUIRURGICAS 19/40
RECHAZO AGUDO 16/34
DCI 7/14
D. MELLITUS 5/11
HEPATOPATIA CRONICA 4/8
E.C.V. 3/6
NEUROSIS DEPRESIVA 3/6
PROTEINURIA 3/6
GASTRITIS AGUDA 2/5
ERITROCITOSIS 2/5
INSUFICIENCIA MEDULAR 1/2
Leyenda: NTA: NECROSIS TUBULAR AGUDA DCI: DISFUNCION CRONICA DEL INJERTO ECV: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
TABLA 4. CAUSA DE PERDIDA DE LA FUNCION.
MUERTE No.(%) 10(44)
DISFUNCION CRONICA 7(31)
RECHAZO AGUDO 2(9)
ABANDONO DEL TRATAMIENTO 1(4)
TROMBOSIS DE A. RENAL 1(4)
RECHAZO HIPERAGUDO 1(4)
FISTULA URINARIA 1(4)
TOTAL 23(100)
TABLA 5. CAUSA DE MUERTE EN LOS TRASPLANTADOS
CON EL INJERTO EN HEMODIALISIS
INFECCION (No) 5 5
ECV - 2
MUERTE SUBITA 1 -
C.H. 1 -
SLQ 1 -
I.M.A. - 1
K - 1
PERICARDITIS - 1
DESCONOCIDA 1 -
TOTAL 9 10
Leyenda: ECV: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CH: CIRROSIS
HEPATICA SLQ: SANGRAMIENTO DEL LECHO QUIRURGICO
IMA: INFARTO MIOCARDICO AGUDO K: HIPERPOTASEMIA
DISCUSION
El predominio del sexo masculino es reflejo de la mayor incidencia de enfermedades renales entre los hombres. La estadía tan prolongada está relacionada con la alta incidencia de NTA, lo que trae como consecuencia la necesidad de mantener el tratamiento dialítico después de realizado el trasplante renal. Asociado a esto tenemos la media de creatinina tan alta al egreso. Si la estadía en la sala de hospitalización no fue superior, se debe a que la inmensa mayoría de los enfermos después del alta hospitalaria se trasladan al hogar renal, cercano al hospital, donde los enfermos cuentan con los cuidados de enfermería y con visitas frecuentes de un nefrólogo. Esto no representa una disminución de los costos hospitalarios, pero si constituye una reducción del riesgo de infección nosocomial, tan peligrosa en este tipo de enfermo; también es una ventaja para el manejo psicológico del trasplantado, que se ve independizado del medio hospitalario.
En la mitad de los enfermos no se conocía la causa de la IRC, aspecto ya señalado en una investigación realizada en nuestro centro (4), pues la gran mayoría llega al estadio final de la enfermedad sin un diagnóstico etiológico confirmado. Esto sin dudas requiere de un pesquisaje activo de enfermedades renales a nivel primario, lo que debe mejorar con la implementación futura del programa nacional de prevención de la IRC.
La respuesta inflamatoria, alterada por la terapéutica inmunosupresora, frecuentemente enmascara los signos y síntomas de infección, un problema particularmente relevante porque el componente más importante del tratamiento antimicrobiano exitoso en estos pacientes es el reconocimiento precoz y el inicio del tratamiento .
La frecuencia de infecciones urinarias encontrada por nosotros es particularmente alta, encontrándose por encima de lo reportado por Rubin, que es de un 25 a un 40 %(5). Pensamos que esto pudiera estar en relación con lo prolongado del tiempo que dejamos la sonda vesical en el postrasplante. Este es un aspecto que valdría la pena reconsiderar.
La NTA fue también muy frecuente, encontrándose en más de la mitad de los casos, lo que está por encima de lo reportado en la bibliografía(6)(7). La función retardada del injerto es la complicación más común que afecta los riñones injertados en el postrasplante inmediato (8). Definido como la necesidad de diálisis en la primera semana después de la cirugía, la función retardada ocurre entre el 20 y el 50 % de los pacientes que reciben un injerto renal de cadáver (9) (10). La NTA es multifactorial donde influyen, entre otros factores, la hemodinámica del donante, el tiempo de isquemia y la habilidad quirúrgica en la realización del injerto.
Muchos estudios han demostrado que la función retardada del injerto predispone a una pérdida acelerada del órgano (11), aunque la magnitud de este efecto se mantiene controversial (12). La injuria precoz del órgano puede ocasionar la pérdida tardía del mismo, estimulado en parte por la respuesta inmune del receptor (13). Sin embargo, trabajos experimentales sugieren que la isquemia aguda puede provocar la pérdida tardía de la función en riñones solitarios, independientemente de la respuesta inmune (14)(15).
La insuficiencia renal aguda es generalmente seguida por la recuperación de la función renal. Estudios experimentales han mostrado, sin embargo, que la recuperación es incompleta cuando el daño agudo es severo (16).
Las complicaciones quirúrgicas son siempre muy temidas en el trasplante, sobre todo las vasculares y las fístulas urinarias, debido a que con frecuencia pueden dar al traste con la viabilidad del injerto. Entre nuestros enfermos hemos tenido una alta incidencia de fístulas urinarias (10 %), aunque sólo en un caso esta motivó la pérdida del injerto y luego del enfermo. Sólo hemos tenido un caso de trombosis de la arteria renal.
La fístula urinaria es de las complicaciones más temidas y su causa obedece a mala técnica de extracción o a dificultades durante la restauración de la continuidad urinaria. Valle y Candebat plantean que esta complicación aparece entre un 4 y un 7 % de los centros con gran desarrollo y llega hasta el 15 % en los poco desarrollados (17). Viéndolo así pensamos que nuestros resultados no son tan desfavorables considerando que somos un centro que recién comienza.
El rechazo es un peligro siempre potencial en el trasplantado, que se presenta más frecuentemente en aquellos casos donde existe menor compatibilidad entre el donante y el receptor. Su diagnóstico precoz y tratamiento inmediato son de vital importancia para mantener el injerto viable. Aunque el tiempo de estudio es relativamente poco pues sólo llevamos tres años en la actividad, hemos tenido una incidencia considerable de estos episodios ya que la tercera parte de nuestros pacientes ha tenido al menos una crisis de rechazo, que consideramos ha estado en relación con el hecho de que una buena parte de los trasplantes se han realizado sólo con compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa sin HLA, debido a que este estudio no se estuvo realizando en el país durante algún tiempo, algo de suma importancia para evitar las crisis inmunológicas. A esto hay que sumarle que después de comenzar a realizar el tipaje inmunológico, la mayoría de los trasplantes se han realizado con una pobre compatibilidad entre el donante y receptor. En un estudio publicado recientemente de 589 pacientes, pero con un seguimiento mucho más largo se encontró que el 51 % de los enfermos tuvo al menos una crisis de rechazo (7).
Actualmente la muerte con el trasplante renal funcionante y el rechazo crónico son las principales causas de pérdida del injerto después del trasplante renal (18)(19).De esa misma manera se comporta nuestra casuística. En el trabajo de Arias y col. del grupo de Santander entre 881 trasplantes, las primeras causas fueron el rechazo crónico y la muerte (20).
El abandono del tratamiento inmunosupresor, visto en uno de nuestros pacientes, es un hecho plenamente aceptado en la literatura en relación directa con la pérdida del injerto (21). Esto demuestra la necesidad de un seguimiento estrecho de todos los trasplantados, incluso con valoraciones por especialistas en psicología, para evitar estos problemas.
Aunque la supervivencia de los injertos renales en los últimos años puede llegar hasta 95 % en los primeros doce meses, las complicaciones postrasplante pueden ser varias, entre las que se destacan los procesos infecciosos. La mortalidad, aunque baja, se ha relacionado con una mayor frecuencia de los mismos que pueden ser transmitidos por el órgano trasplantado, por los hemoderivados transfundidos o adquiridos en el período postrasplante (22). Entre nuestros fallecidos la principal causa de muerte fueron las infecciones. En la literatura se reporta que en el primer año de vida la principal causa de muerte son las infecciones y después de esa etapa las afecciones cardiovasculares (20). De nuestros 10 fallecidos por causa infecciosa, siete murieron durante el primer año. En el reporte de Cattran y Fenton, el 22 % de los pacientes con pérdida precoz y el 23 % con pérdida tardía del injerto , murieron por alguna infección (21).
Sin dudas, la mortalidad por causa infecciosa fue notablemente alta entre nuestros pacientes y consideramos que esto se debe al déficit que hemos confrontado con antimicrobianos de primera línea para el manejo de este tipo de complicación en pacientes inmunosuprimidos.
En resumen concluimos que las infecciones fueron muy frecuentes entre nuestros enfermos, constituyendo la principal causa de muerte, por lo que es necesario contar con antimicrobianos de primera línea para combatir estas peligrosas complicaciones.
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Dr. Mauro Cuba de la Cruz. Calle
12 # 26 entre 20 de mayo e independencia. Reparto Santiesteban. Holguín.
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