Departamento de Medicina General Integral. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
Cold pressure test: past, present and future.
Rolando Teruel Ginés.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital V.I.Lenin. Profesor Asistente de Medicina Interna. F.C.M. "Mariana Grajales". Holguín.
Se revisan los aspectos concernientes a los efectos fisiológicos de la PEF, existiendo consenso sobre el hecho de que en individuos geneticamente predispuestos la reacción tensional exagerada es consecuencia de una estimulación simpática, pero donde intervienen también la producción de endotelina, la inhibición de la bomba sodio/potasio ATPasa y la producción de moléculas que contribuyen a la remodelación cardiovascular, lo cual evidencia varios puntos de contacto entre dichos efectos y los mecanismos fisiopatológico de la hipertensión arterial esencial por lo que la prueba ofrece una valiosa, económica y fácil opción que podría ser de utilidad para presumir en sujetos normotensos el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva, a la vez que, en sujetos hipertensos establecidos, servir para trazar la estrategia terapéutica ante determinadas situaciones o predecir la evolución futura de la enfermedad.
Palabras claves: Prueba de estimulación por frío: fisiología, valor predictivo. Hipertensión: fisiopatología.
ABSTRACT
Different aspects related to the physiological effects of the cold pressor test (CPT) were revised. The findings of this revision coincide with other authors who found that in genetically predisposed individuals, elevated tensional response is a consequence of a sympathetic stimulation along with the production of endotheline, the inhibition of the Na/K pump ATPasa and the production of some molecules which contribute to vascular remodelation. All this shows the existance of various contact points between these effects and the physiopathological mechanisms of essential hypertension. The value of CPT for the future development of hypertension in normotesive indibiduals and for the future evolution of hypertensive subjects is also given.
Key words: Cold pressor test: physiology, predictive value. Hypertension: physiopathology.
INTRODUCCION
Han transcurrido seis décadas desde que Hines y cols (1-3) demostraron que la aplicación local de frío producía en la mayoría de los sujetos una respuesta vasopresora dentro de los 30 a 60 seg siguientes. Desde entonces se propuso que la reactividad presora al frío fuera considerada como un indice del tono vasoconstrictor, y se enfatizó en que una hiperreactividad ocurría regularmente en hipertensos esenciales pero solo en el 15% de los normotensos (4).
Con posterioridad y hasta nuestros días, la prueba de estimulación por frío(PEF) ha sido objeto de múltiples estudios, no existiendo acuerdo unánime sobre el mecanismo íntimo de la respuesta presora, así como su verdadera utilidad para predecir el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva.
El presente trabajo intenta revisar a la luz de los conocimientos actuales los principales aspectos de la PEF, y su valor como herramienta de trabajo en el conocimiento de los mecanismos que intervienen en la producción y evolución de la hipertensión arterial (HTA).
Fundamentos fisiológicos de la PEF.
La hipótesis de Hines (1) plante contundentemente que la introducción de la mano en agua helada producía una estimulación termo-sensorial traducida en dolor, lo cual activaba el sistema nervioso simpático y a través de él una contracción del lecho vascular con elevación de la presión (fig 1). Estudios realizados por Murray y cols (4) en la década de los 60 concluyeron que la reacción presora a la PEF era secundaria a una estimulación generalizada del sistema cardiovascular a través de un arco reflejo neurogénico, no obstante, en 1988 Yanagisawa (5) descubre la endotelina (E-1), un potente vasoconstrictor que de forma autocrina o epicrina es secretado por las células endoteliales, y estudios posteriores han demostrado que la producción local de E-1 se ve incrementada significativamente como respuesta a la PEF (6,7). Las investigaciones continuaron y en la actualidad se sabe que en la PEF no sólo aumenta la producción de E-1, sino también de selectina y las moléculas solubles de adhesión intercelular y de la célula vascular MSAI-1 y MSACV-1 tanto en hipertensos como en normotensos, pero más en los primeros, todo lo cual contribuye al aumento de la resistencia vascular periférica (8). Además de lo anterior, estudios experimentales realizados por Saitta y cols (9) evidenciaron que la PEF era capaz de reducir el eflujo total de sodio de los eritrocitos y deprimir significativamente la bomba sodio/potasio ATPasa en hipertensos esenciales con acumulación de sodio intracelular, lo cual no se puso en evidencia al repetir esa experiencia en normotensos (10).
De todo lo anterior se desprende que la PEF, actuando a través de complejos mecanismos neurohormonales, es capaz de desencadenar una respuesta presora exagerada en hipertensos esenciales en comparación con los normotensos.
Puntos de contacto entre la fisiopatología de la HTA y los efectos de la PEF.
Desde que Page (11) propuso en 1963 la teoría del mosaico patogénico para explicar la fisiopatología de la HTA, su hipótesis ha ganado adeptos, y en la actualidad goza de aceptación; la misma postula como mecanismos:
1. Aumento de la resistencia periférica.
2. Defecto renal en la excreción de sodio.
3. Defecto del transporte de sodio a través de las membranas celulares.
En relación con el primer mecanismo, Folkow (12) propuso que los individuos genéticamente predispuestos tenían una respuesta presora exagerada al stress, con vasoconstricción funcional protectora. En la actualidad se sabe que el stress incrementa el tono simpático con liberación de adrenalina y noradrenalina, que es captada por receptores beta-2 presinápticos, lo que estimula una nueva oleada de noradrenalina que unida a la hiperinsulinemia, la angiotensina II y la E-1 originan un proceso de remodelación vascular e hipertensión mantenida (13).
Respecto al tercer mecanismo, es conocido que la retención renal de sodio y agua origina producción de hormona natriurtica, que además inhibe la bomba sodio/potasio ATPasa de la pared vascular, reduciendo el eflujo de sodio y aumentando su concentración intracelular, lo cual eleva también el calcio libre dentro de las células, incrementando el tono y la reactividad vascular en respuesta a cualquier estímulo presor (13)(fig 2). Si tomamos en cuenta lo anterior, podemos ver con claridad la coincidencia con los efectos fisiológicos inducidos por la PEF, lo cual permite comprender los efectos de esta prueba en poblaciones de hipertensos y an en normotensos con antecedentes familiares de HTA.
Si asumimos los hechos anteriores, y a sabiendas del carácter hereditario de la HTA, surgen algunas atractivas interrogantes:
1. La hiperreactividad a la PEF en normotensos con antecedentes familiares de HTA podría tener valor predictivo?.
2. Podría utilizarse la prueba en hipertensos para predecir la evolución de la enfermedad?.
3. Puede la PEF ser utilizada en hipertensos para decidir la estrategia terapeútica o la conducta cuando los mismos se someten a situaciones de stress?.
Valor predictivo de la PEF sobre el futuro inicio de la HTA.
Aunque existen observaciones de que normotensos hiperreactivos desarrollan la HTA con posterioridad, no se han ofrecido pruebas concluyentes en este sentido. Hasta la fecha se han realizado 2 estudios de cohorte; el de Carroll y cols (14) y el de Coresh y cols (15), los cuales concluyeron que el valor predictivo de la prueba era limitado para la HTA y nulo para la enfermedad cardíaca coronaria. También existen trabajos en normotensos con antecedentes familiares de HTA (AF +) y sin ellos (AF -), y en la mayoría de los mismos las proporciones de hiperreactores a la prueba han sido superiores entre los AF í (16-21). Algunos de estos estudios han recibido seguimiento en el tiempo y sus resultados definitivos an se esperan, por lo que la última palabra sobre el verdadero valor predictivo de la PEF no ha sido dicha.
Utilidad de la PEF para predecir la evolución de la HTA.
Este es otro aspecto de sumo interés, pues conociendo que existen hipertensos no hiperreactores, los que lo son, evolucionarían de forma distinta?. En este sentido Loyke (22), encontró que los hipertensos hiperreactores tenían mayor daño de órgano diana a nivel cardíaco y retiniano. Por otro lado Schmieder y cols (23) encontraron que los hipertensos hiperreactores evolucionaban peor luego de la suspensión del tratamiento que los normorreactores. Estos datos evidencian que la hiperreactividad a la PEF pudiera ser de valor para predecir el futuro curso de la enfermedad mediante un proceder económico, y de fácil opción.
Utilidad de la PEF para decidir la conducta terapéutica ante determinadas situaciones.
Si aceptamos que la PEF es capaz de producir elevaciones tensionales por el mecanismo de estimulación simpática, el hecho de encontrar hipertensos hiperreactores puede servir para decidir el tratamiento con drogas simpaticolíticas permanente o transitoriamente ante situaciones de stress que puedan ser previstas. Por otro lado, varios estudios (18,24) han concluído que los negros responden con mayor intensidad a la prueba y se ha sugerido que ello debería tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tipo de droga a emplear en hiper tensos negros hiperreactores. Recientemente se concluyó una investigación (25) en la que la PEF se realizó a hipertensos que serían sometidos a cirugía, y el grupo de hiperreactores tuvo similar comportamiento durante el acto quirúrgico, lo que confirmó su valor predictivo en ese sentido.
A manera de resumen podemos decir que la PEF produce en individuos genéticamente predispuestos una reacción tesional por vía simpática, donde intervienen además la E-1, la inhibición de la bomba sodio/potasio ATPasa y la producción de moléculas que contribuyen a la remodelacion vascular. Por otro lado, existen puntos de contacto entre los efectos fisiológicos de la prueba y los mecanismos fisiopatológicos de la HTA esencial, lo cual ofrece un proceder valioso, económico y de fácil opción que podría ser de utilidad para presumir en sujetos normales el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva, y en hipertensos la estrategia terapéutica ante determinadas situaciones, o la posible evolución de la enfermedad.
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Introducción de la mano en agua helada
Estimulación termosensorial (dolor)
Activación del sistema simpático
Contracción del lecho vascular
Elevación de la presión arterial
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Retención renal de agua y sodio
Producción de hormona natriurtica
Inhibición de la bomba
Eliminación de agua y sodio
Sodio/potasio ATPasa
Reducción del reflujo de sodio
Concentración de sodio intracelular
Concentración de calcio libre intracelular
Tono y reactividad vascular a estímulos
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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Dr.Rolando Teruel Ginés. Departamento Medicina Interna. Hospital V.I.Lenin. Avenida Lenin No. 2. Holguín. 80100. Cuba. Fax 468137. Correo electrónico: teruel@bariay.hlg.sld.cu