** Especialistas de Primer grado en Pediatría Hospital Pediátríco "Octavio de la Concepción y la Pedraja ". de Holguín.

RESUMEN

Se realizó un estudio de cohorte en 66 pacientes egresados con el diagnóstico de primera convulsión febril (C.F) en el Hospital "Octavio de la Concepción y la Pedraja " de Holguín, los que se siguieron durante 18 meses con el propósito de conocer la eficacia de la profiláxis con Diazepan. Se aplicó un método aleatorio y se formaron dos grupos de 30 y 36 pacientes respectivamente. El primero recibió tratamiento con Diazepán durante los procesos febriles, al segundo no se le administró ningún medicamento anticonvulsivante y se compararon teniendo en cuenta un grupo de variables seleccionadas. El tratamiento con Diazepán no logró reducir las recurrencias, ni alargar el intervalo de tiempo entre las mismas estando relacionada con algunos factores de riesgos identificados.

A cohort study was made with 66 patients during their first febrile convultion admitted in the "Octavio de la Concepción y la Pedraja " Hospital in Holguín city. They were followed up through 18 months to know the effect of the Diazepam prophylaxis. An aleatory method was applied and two groups were made, one with 30 patients and the other with 36. The first one was treated with Diazepam during the fever process; the second wasn't. Both were compared on a variable choice group. The treatmen with Diazepam did not reduce either the recurrence or time interval betneen them. This was related to some identified risk factor.

PALABRAS CLAVE: Convulsión febril, recurrencias.

INTRODUCION

La facilidad con que los lactantes y niños pequeños reaccionan con convulsiones como respuesta a la fiebre, es muy antigua; Hipócrates (460 - 377 a.j.c.), ya describe esta relación. (1). Se define la convulsión febril (c.f) como todo cuadro convulsivo precipitado por fiebre que no sea originado por una infección intracraneal o una causa neurológica definida en un niño entre 6 meses y 6 años y que previamente no había padecido crisis convulsivas afebriles, que denotan además un rasgo constitucional y que hace susceptible a los mismos a padecerlas. (1) (2) (3) (4) (5) (6).

El mecanismo patogénico no está totalmente aclarado pero parece ser que la fiebre puede alterar el umbral convulsivo al crear un desequilibrio metabólico, vascular o eléctrico. Esto no lo explica todo satisfactoriamente, pues existe una mayoría de niños en los que no aparecen convulsiones con la fiebre mientras que en otros ésta sí las desencadena. En este último grupo suelen encontrarse antecedentes familiares de convulsiones fabriles y ello tal vez pueda explicarse por una predisposición genética hablándose de un sólo gen dominante con expresividad variable (1) (7). Los niños que sufren un ataque febril por lo general gozan de buena salud después del episodio convulsivo, considerandose que el pronóstico es muy favorable. Sin embargo, corren riesgos en varios aspectos.

Uno de los problemas controversiales de la C.F lo constituyen las recurrencias y el desarrollo posterior de ataques no febriles. En los Institutos Nacionales de la Salud se llevó a cabo una conferencia para el desarrollo de un consenso sobre C.F. la conferencia tuvo el propósito de reunir a médicos y a científicos del campo de la investigación y a organizaciones voluntarias, entre otros, en un esfuerzo por llegar a un acuerdo general acerca de los riesgos de secuelas en niños que sufren C.F., así como para comparar éstos con los posibles riesgos y beneficios del tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes. (8).

Los médicos que se enfrentan a los niños con c.f se preguntan qué medida profilactica emplear antes estos pacientes ¿Evadir completamente los anticonvulsivantes? ¿ Darlos durante el ataque de afecciones febriles ? ó ¿ Administrarlos hasta una edad en que estas afecciones disminuyen ? (8) (9) (10).

Existen evidencias sugestivas de que la frecuencia de las convulsiones febriles puede reducirce por medio de la administración de diazepan (11) (12). Debido a que resulta raro el día que en nuestros cuerpos de guardia no se brinde atención a un niño que presente una c.f y teniendo en cuenta lo controversial del tratamiento profiláctico con el objetivo de evitar nuevos ataques nos sentimos motivados a realizar el presente trabajo dirigido a conocer cuál es el efecto del tratamiento con diazepan en un grupo de pacientes con esta afección, contribuyendo de esta manera al mejor conocimiento de la misma.

METODO

Se realizó un estudio de cohorte con 66 pacientes que egresaron con el diagnóstico de primera convulsión febril en el Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción y de la Pedraja" de Holguin, en el período comprendido entre el 1ro de enero al 31 de Octubre de 1993.

Como criterio de convulsión febril, se estableció todo cuadro convulsivo desencadenado por fiebre en el que se descartó la existencia de procesos intracraneales, especialmente infección del sistema nervioso central y sin daño previo del mismo.Estos pacientes fueron seguidos trimestralmente durante 18 meses.

De esta manera por orden de llegada y en forma alterna se les impuso tratamiento con diazepan a unos, en dosis de 0,5mg/kg/dia en dos subdosis y por via oral, durantes aquellas afecciones que provocan fiebre y hasta dos dias después que el cuadro febril había cedido, no administrándoseles ningún medicamento anticonvulsivante a los otros.

Esto nos permitió formar dos grupos: uno con tratamiento anticonvulsivo ("con tratamiento") el cual contó con 30 pacientes y el otro ("sin tratamiento") que contó con 36 pacientes. Así, ambos grupos se compararon teniendo en cuenta variables como: número de recurrencias,intervalos entre las convulsiones, tipo y número de factores de riesgo. Los factores de riesgos fueron los establecidos por el Consensus Development Conference on Febrile Seizures (National Institutes of Health in 1980) :

• Edad menor de 16 meses

• Primera convulsión compleja

• Antecedentes Patológicos Familiares de Epilepsia, convulsión febril o ambos.

• Alteración en antecedentes pre y perinatales .

• Aparición de un nuevo ataque antes de los 12 meses del inicial.

Agruparemos el número de factores de riesgo en:

• Bajo riesgo :0-1 Factor de riesgo

• Mediano riesgo: 2 Factor de riesgo

• Alto riesgo: 3-5 Factor de riesgo.

Los resultados obtenidos fueron procesados por una computadora marca novus, llevados a cuadros y expresados en números y porcientos comparándose con la bibliografía revisada, se aplicó el test del chi-cuadrado.

RESULTADOS

Se pudo apreciar que de los 66 pacientes, 17 de los niños tratados y 25 de los que no recibieron medicamentos anticonvulsivantes no repitieron una nueva convulsión (56,67% y 69,44% respectivamente).Por otra parte en ambos grupos se presentaron un número similar de casos en los cuales se evidenciaron nuevos ataques, 13 (43,33%) en el grupo "con tratamiento" y (30,56%) en el grupo "sin tratamiento".

Al analizar las recurrencias en relación con el número de factores de riesgos identificados, se vió como en los tres subgrupos(bajo riesgo,mediano riesgo, alto riesgo) presentaron nuevos ataques en un porcentaje muy similar hayan sido tratados o no.

En relación con las recurrencias en relación con los 5 factores de riesgos identificados, se observó que aquellos pacientes en los que el factor de riesgo estaba presente (cada uno de ellos en particular)manifestaron un mayor número de recurrencias, señalando además que en estos la profilaxis no fue efectiva.

El intervalo en meses entre la primera y segunda convulsión, se pudo apreciar que en 10 de los 13 pacientes con tratamiento la recurrencia se presentó antes del año que siguió a la primera convulsión .Por otra parte, en el grupo "sin tratamiento" los 11 pacientes recidivaron antes del año del primer ataque febril.

DISCUSION

Cuando analizamos el cuadro "recurrencias" evidenciamos lo que otros autores plantean; es decir, que aproximadamente el 60% de los casos hacen un sólo cuadro comvulsivo febril. En la tercera parte o más de todos los casos, se presentaron nuevos ataques; incluso, en los pacientes tratados fue superior el porciento de recurrencias pero estadísticamente no fue significativo, lo cual pensamos esté en relación con la existencia de un mayor número de familiares de primer orden con epilepsia, convulsión febril o ambas (43,3% y 30,6%). J.Campistol plantea otros factores de riesgo de recidivas después de una primera convulsión febril, que en nuestra serie no pudimos darle valor para explicar este fenómeno , como son:primera convulsión febril antes de los 16 meses de edad, convulsión inicial compleja y a menos de un año después de la primera convulsión. otros toman como fundamental para las recurrencias los antecedentes de convulsión febril o no febril. (13) (14).Nuestros resultados no coinciden con lo planteado en otras investigaciones donde exponen que el empleo profiláctico del diazepan reduce las o' $ recurrencias. En el trabajo "Riesgo de recurrencias después de la primera convulsión febril y efecto de la profilaxis con diazepan a corto plazo", se reporta que durante la profilaxis el índice de recurrencias fue uniformemente bajo llevándolo como promedio al 12% (4)(5)(9)(10). Después de analizar las recurrencias en relación con el número de factores de riesgo identificados nos percatamos de que el tratamiento con diazepán no logró disminuir las recurrencias en ninguno de los tres grupos de riesgo. Esto difiere de lo encontrado por Ursin (9) quién reporta un control efectivo de las recurrencias, al disminuirlas de un 80% hasta un 12% en los pacientes con alto riesgo y de un 50% hasta un 12% en los de madiano riesgo, la profilaxis no fue efectiva en los de bajo riesgo.

Vemos como los pacientes que tienen un más elevado presentaron un indice de recurrencia superior, esto se ha explicado porque como mínimo los cinco factores de riesgo influyen en el indice de recurrencia y parece que cada factor de riesgo, ya sea génetico o ambiental, contribuye al riesgo de recurrencia dde una forma acumulativa (9). Ursin encontró que la edad temprana en el momento del primer ataque febril es el pronosticador más poderoso para las convulsiones febriles subsiguientes (11). En nuestro estudio ocurrió algo similar, ya que de los 24 pacientes con recurrencias 16 eran de alto riesgo y mediano riesgo y 14 eran menores de 16 meses.

La mayoría de los autores coinciden en que la presencia de los factores de riesgo, cada uno en particular, constituye un elemento a tener en cuenta para la predicción de futuros atauqes (3)(4)(9).

Pudimos evidenciar que de los 24 pacientes que recurieron, 21 lo hicieron antes de los 12 meses que le continuaron a la primera convulsión febril, este hecho se produjo independientemente del tratamiento. Campistol y Nelson K.B. encontraron que las recurrencias fueron más frecuentes en el año que le sucedió al primer episodio (2)(3)(10).

De esta forma concluimos que el tratamiento con diazepán no evitó los nuevos ataques ni tampoco alargó el intervalo de tiempo entre los mismos.

BIBLIOGRAFIA

1.- Moral,E Del,G Galdó,J.A Molina.Convulsiones Febriles.Causas exógenas y Base genética.Arch Pediats.41(1):29,30,enero,1990.

2.- Campistol,J. Alternativas terapéuticas en las convulsiones febriles y estado de mal convulsivo en la infancia. Siete días 25(1):180-186,1994

3.- Campistol,j. Convulsiones febriles (I)7DM 4(211/22):31-48,1994 4-El tratamiento de las Convulsiones febriles Act Farmacoterapeutica.12(2):79-83,1987.

5.- Olivenca ,P Febre e convulsoes Febris em criancas. Boleim(5):1-2,sep-oct,1994

6.- Rantala,Heikki,Matti Ohari,Hanna Tuokko.Viral Infection and recrrences of febriles convulsions. P.Pediats(2):195-199,Feb,1990

7.- Romen Grabiel.M.Febriles Convulsions Medicine 35:6362-6366,jul,1989

8.- Convulsiones o Ataques Febriles .Actualización Farmacoterapeutica.27-36,1984.

9.- El tratamiento de las convulsiones febriles .Drug ther Bull.25(3):9,feb,1987.

10.- Nelson,K.B.J.H.Ellemberg.Prognosis in children with febrile seizures.Pedia trics.G1(5):720- 727,may,1978

11.- Knudsan,F.Ursin.Recurrence risk after first febrile seizure and affect of short term diazepan prophylaxis.Arch dis child 60(11):"1045-1049,1985

12.- Rylance,G.W.Treatment of epilepsy and febrile convulsions in children.Vancet. 336: 488-491, aug. 25,1990.

13.- Offringa, M. Dericeen - Lubsen G, Bossuyt P.M, lubsen J.Risic Factor for the ocurrence of recurrent convulsions following and inicials febrile convulsions.136 (11): 516-521, mor. 14, 1992.

14.- Berg A.T. Febrile seizures and epilepsy: the contributions of epidemiology. Pediatr. Pedinat. epidemial. 6 (2): 145-152. Apr, 1992.