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Correo Científico Médico de Holguín 1997;1(4)
Trabajo Original
Hospital Pediátrico Provincial. Holguín.
Tratamiento combinado del onfalocele grande con saco intacto. Presentación de un caso.
Luis Enrique Marcano Sanz1 y Goar González Alvarez1
1 Especialista de primer grado en Cirugía Pediátrica.
RESUMEN
El Onfalocele es el resultado de un fallo en la formación de la pared abdominal anterior durante la vida fetal. Ocurre en 1 de cada 3000 a 10000 nacimientos y puede ser tratado de forma conservadora o quirúrgica. Con el objetivo de perfeccionar la conducta ante esta emergencia neonatal, se presenta un niño con un Onfalocele grande y saco íntegro que se trató con embrocaciones, "silo externo", y cierre primario diferido a los 10 días de nacido, del cual evolucionó favorablemente y fue egresado a los 17 días de operado.Se reviza la literatura y se discuten las ventajas de esta modalidad de tratamiento.
Palabras Claves: Onfalocele, Exonfalos, Gastroquisis.
INTRODUCCIÓN
El Onfalocele es un defecto congénito de la pared abdominal anterior por incompleta formación de los pliegues embrionarios que le dan origen, lo que provoca hernia del contenido intrabdominal en un saco de dos capas, una interna de peritoneo y otra de amnios separadas a veces por la gelatina de Warton, y en el cual se inserta el cordón umbilical.(1). La primera descripción fue hecha por Ambrosio Paré en el siglo XIV y su frecuencia es de 1 por cada 3000 a 10000 nacimientos.(1,2,3).
Se considera un Onfalocele grande, cuando el defecto es mayor de 5 centímetros(cm) de diámetro. Los mismos, usualmente contienen el hígado y las asas intestinales y tienen escaso desarrollo de la cavidad abdominal.(1,2,4). El diagnóstico se realiza de forma regular, con el ultrasonido prenatal. En el momento del parto el defecto es obvio si no se ha roto, en cuyo caso hay que diferenciarlo de la Gastroquisis. Para el manejo postnatal exísten diversas opciones quirúrgicas o no, que dependen del tamaño de la hernia, la integridad del saco, las anomalías asociadas y el estado general del niño. La mortalidad reportada está entre el 34% y el 80%.(1.2.3.4.5)
CASO CLÍNICO
Masculino, blanco, recién nacido a término (41 semanas) con buen peso y Apgar 8-9, a quién se le diagnosticó un Onfalocele grande,con defecto de 7 cm de diámetro sin desgarros del saco, dentro del que se encuentran el hígado y las asas intestinales. Se realizan embrocaciones con Rojo Aseptil cada 8 horas por 3 días para endurecer la cubierta amniótica y permitir la colocación de un vendaje compresivo de gaza que se apretó diariamente según la tolerancia para aumentar de forma progresiva la capacidad de la cavidad peritoneal. Mantuvo tránsito intestinal útil desde el nacimiento por lo que se comenzó la alimentación oral a las 24 horas de nacido. Como anomalía asociada se encontró una Dextrocardia. Al décimo día se rompió el saco por lo que se opera. Previa correción de la malrotación intestinal y apendicectomía profiláctica se logró introducir el contenido eviscerado a la cavidad al dilatar manualmente la misma. Se comprobó la ausencia de compromiso ventilatorio o hemodinámico, y se cerró la pared con puntos totales de Maxon 3/0 que abarcaron el peritoneo, músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y la piel, y que se retiraron a los 14 días.
Se mantuvo con ventilación mecánica por 24 horas y se comenzó la via oral al octavo día. Fue dado de alta a los 17 días de operado y no ha tenido complicaciones en el seguimiento efectuado por un año.
DISCUSIÓN
El tratamiento ideal del Onfalocele es el cierre primario sin producir compromiso ventilatorio, renal, del retorno venoso o de la irrigación del intestino.(1,2,3,4). Esto generalmente se logra en los menores de 5 cm de diámetro. En los grandes si se intenta el cierre primario y no puede lograrse se plantean dos opciones: en primer lugar cubrir el defecto con un flap de piel como describió Gross en 1948, proceder trabajoso y que crea una hernia ventral grande muy difícil de reparar posteriormente; y en segundo lugar se puede construir un "silo" con materiales protésicos como el Silastic, Dacron, Gore-Tex, Vicril, u otros lo que realizó por primera vez Shuster en 1959, aunque el riesgo de infección y la disrupción de los límites del "silo" por sepsis en la línea de sutura con pérdida de la prótesis limitan su empleo.(1,2,3,4,5,6,7,8).
Varias técnicas no operatorias han sido empleadas desde que Ahlfeld en 1899 embrocara con alcohol el saco de la hernia. Más tarde se han utilizado otros agentes secantes para escarificar el amnios y permitir su epitelización, tales como: Mercurocromo, Merthiolate, Povidona Iodada, Cloruro de Benzalconio y Rojo Aseptil. Como resultado, se obtiene luego de un curso prolongado una hernia ventral también muy difícil de reparar, por lo que prácticamente se han abandonado. Además exíste la posibilidad de intoxicación con iones de mercurio. (1,2,3,4,5,6,9,).
En el paciente que presentamos hemos realizado un tratamiento combinando las embrocaciones, con el objetivo de endurecer el saco para permitir la compresión de manera que funcione como un "silo externo", y asi cumplir principios similares a los empleados por Dillon(2) y Barlow(10), los que pretenden aumentar progresivamente la capacidad de la cavidad y luego entre 1 y 2 semanas, cuando la longitud entre los músculos rectos sea menor de 3 cm como recomienda Yazbeck(4), realizar el cierre diferido.
Las ventajas que nos brinda este método son las siguientes :
- Evita los riesgos de una intervención quirúrgica en el período neonatal precoz.
- Permite realizar el estudio y compensación de otras anomalías asociadas que pueden estar presentes hasta en el 80% de los casos. Es de destacar que excepto la malrotación intestinal, son raras otras malformaciones digestivas como las atresias, que no excluyen necesariamente el empleo de este método, pues puede utilizarse la aspiración nasogástica y la alimentación parenteral total mientras se reduce la hernia y luego reparar al mismo tiempo ambos defectos.
- No expone a las complicaciones del "silo" con material protésico.
- Impide la formación de la hernia ventral gigante.
- Es sencillo de realizar y respeta los pincipios de Shuster(1,4); al permitir que la presión intrabdominal expanda progresivamente la cavidad sin compromiso ventilatorio ni hemodinámico.
- Permite disminuir el tiempo total de tratamiento.
En las series de pacientes a los que se le realizó el cierre primario por Meller(5) y Stringel(7) los neonatos fueron ventilados por 48-72 horas, mientras en nuestro caso fue necesario por 24 horas. Coincidimos con ellos en el inicio de la alimentación oral en la segunda semana del postoperatorio. La estadía de nuestro paciente fue de 17 días mientras en las serie de Yazbeck(4) osciló entre 13 y 51 días y en la de Meller(5) estuvo entre 7 y 25 días.
Al tomar como base los resultados en el tratamiento de este niño pensamos que la combinación de las embrocaciones, el "silo externo" y el cierre primario diferido se muestra como una opción útil en los Onfaloceles grandes con membranas no rotas y pocas posibilidades de realizar el cierre primario sin dificultad o aquellos con anomalías asociadas severas que necesiten compensación.
BIBLIOGRAFÍA