Indice
Anterior Siguiente
Correo Científico Médico de Holguín 1997;1(3)
Trabajo de Revisión
Medicina Interna. Hospital General Docente "V. I. Lenin". Holguín.
Utilizacion profiláctica de antibióticos en cirugia. Historia, indicaciones y principios generales.
José Bedia González1
1 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Hospital General Docente "V. I. Lenin". Holguín.
DESARROLLO
La profilaxis antibiótica en cirugía cumple el objetivo de reducir la infección postpreparatoria de la herida y evitar otras complicaciones infecciosas. El uso profiláctico de antibióticos en operaciones seleccionadas permite disminuir acerca del 50% la incidencia de infecciones postoperatorias de la herida (1).
Muchos años y esfuerzos costó a la comunidad médica arribar a esta conclusión, hoy indiscutible. Para llegar a ella fue necesario modificar los métodos de empleo inicial y adherirse a principios generales que hoy están firmemente establecidos y constituyen uno de los pilares fundamentales en la prevención de la infección postoperatoria.
Este artículo revisa la historia y las indicaciones de la profilaxis antibiótica en la práctica de la cirugía y los principios generales en que sesustenta.
RECUENTO HISTORICO.
En la lucha por la prevención de infecciones en el campo de la cirugía existían logros evidentes al inicio de la era antibiótica. En 1850, Semmelweis previno la sepsis puerperal durante el parto mediante el lavado adecuado de las manos y el uso de desinfectantes clorados. Lister logró la reducción de las infecciones postoperatorias mediante el uso de ácido fénico en el salón de operaciones.
Otros pasos importantes fueron la introducción de la autoclave de vapor, por Koch, en 1880; el uso de bata y gorro en igual fecha y la introducción, diez años después, del uso de guantes de goma estériles, por Halstead (2).
A finales del siglo XIX se habían establecido principios firmes de asepsia y antiasepsia. La adhesión a tales principios permitió disminuir la infección después de operaciones limpias de más de 90% a 15% (2).
En 1939, Jensen et al reportaron que el uso de la sulfanilamida tópica disminuía notablemente el índice de infección en los pacientes con fracturas abiertas. A este trabajo siguieron otros en los que se utilizaron antibióticos parenterales (3).
Muy poco después del inicio de la utilización de los antibióticos en la práctica clínica, se comenzó a valorar su utilidad en la prevención de las enfermedades infecciosas. Pronto, sin embargo, surgió el temor de que este procedimiento condujera al aumento de la resistencia bacteriana.
Los primeros ensayos, además, produjeron resultados conflictivos en la prevención de la infección de la herida en casos sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos. Así, por ejemplo, un estudio multicéntrico encontró un índice tres veces mayor de infecciones postoperatorias en pacientes con profilaxis antibiótica que en pacientes en que no se recurrió a este procedimiento (3,4).
El método de profilaxis antibiótica difería del actual en que los antimicrobianos se iniciaban al final de la operación y se mantenían hasta el momento del alta hospitalaria (4).
Hubo desacuerdo con respecto a la utilidad de la profilaxis antibiótica hasta que Miles et al, en 1959, y Burke, en 1967, definieron el período de tiempo durante el cual resultaba efectiva. Estos trabajos mostraron que el resultado óptimo se lograba cuando se inyectaba un antibiótico efectivo antes de la inoculación bacteriana y un resultado menos notable cuando se hacia hasta tres horas después de dicha inoculación. Si el lapso de tiempo era superior, se obtenía el mismo resultado con o sin antibióticos (3,4).
Este estudio motivó a Polk y López Mayor (5) a realizar una evaluación prospectiva, controlada, al azar, en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos limpios contaminados y contaminados. Estos autores demostraron que la administración preoperatoria de cafaloridina disminuía significativamente el índice de infección postoperatoria de la herida en comparación con un grupo de control tratado con un placebo.
Los estudios de Miles, Burke, Polk y López Mayor, y Stone sentaron las bases de los principios modernos del uso profiláctico de antibióticos en Cirugía.
INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA.
Las indicaciones clásicas de profilaxis antibiótica comprende las intervenciones limpias contaminadas y algunas limpias, como aquellas en que se realiza la inserción de una prótesis, las que se realizan en pacientes con compromiso de la inmunidad o donde una infección pudiera tener efectos catastróficos en el resultado final del procedimiento o sobre la vida del
paciente (cirugía cardíaca, oftalmológica, de trasplante, neurocirugía) (1,4).
La presencia de una prótesis interfiere la cicatrización y los mecanismos de defensa locales y aumenta el riesgo de infección de la herida (4).
No hay evidencias directas que apoyen la indicación de antibióticos en las operaciones limpias en pacientes con compromiso de la inmunidad. Estas derivan el tratamiento de pacientes sometidos a quimioterapia y que tienen una leucopenia severa asociada. Se asume, por extrapolación, que los antibióticos pueden ser eficaces en la profilaxis de la infección postoperatoria en una población inmunodeprimida sometida a procedimientos quirúrgicos
limpios (4). A los efectos de la inmunosupresión han de considerarse a los pacientes con una enfermedad metabólica no controlada (diabéticos, enfermedad renal en fase terminal, cirrosis hepática y malnutrición), con enfermedades mieloproliferativas, neutropenia, agammaglobulinemia o los que tienen tratamiento con esteroides, ciclosporina o quimioterapia anticancerosa, fármacos con propiedades inmunosupresoras (2).
La utilización de antibióticos con fines preventivos en pacientes a los que se practica operaciones limpias en los que una infección puede constituir un desastre es motivo de controversia, ya que ningún ensayo clínico controlado ha establecido su eficacia (4).
Los pacientes que se someten a cirugía de trasplante, inmunosuprimidos, con capacidad de defensa disminuida, son propensos a la infección bacteriana, con un riesgo superior al 30% (4).
Un reporte reciente señaló un índice de infección mayor que el previamente reconocido en la Cirugía de la hernia inguinal y de mama, procedimientos limpios. Además, un número menor de casos presentaron infecciones postoperatorias de la herida cuando se utilizaron antibióticos profilácticos en comparación con casos de control en que se utlizó un placebo (1,4).
Ranaboldo et al (6) señalan que las complicaciones infecciosas de las operaciones de reparación de hernias no se registran completamente debido a que muchas se presentan después del alta hospitalaria. Los costos que tales infecciones implican hacen aconsejable, según estos autores, el uso de profilaxis antibiótica en muchas operaciones limpias y sugieren que el uso de antimicrobianos orales aseguraría un mejor costo-beneficio.
Lazorthes et al (7) compararon los efectos de una dosis profiláctica única de 750 mg de cefamandol directamente aplicada en la herida quirúrgica en un estudio controlado, al azar, en que participaron 162 pacientes con profilaxis y 162 en que no se utilizó ningún antimicrobiano. En el grupo no tratado se presentaron siete abscesos en la herida, seis de ellos al cabo del mes de la operación, y ninguno en el grupo con cefamandol. Los costos de la profilaxis fueron 10 veces menores que los derivados del tratamiento de las complicaciones infecciosas que se presentaron en el grupo control.
Por su parte, Platt et al (8) evaluaron la efectividad de la profilaxis antibiótica perioperatoria después de cirugía de la mama, que incluyó biopsia excepcional, exéresis de mamas tumorales, mastectomía, mamoplastia de reducción y desección de nódulo axilar y concluyeron que el uso profiláctico de antibióticos disminuyó significativamente el riesgo de infección postoperatoria de la herida.
Es necesario un mayor número de datos, no obstante, antes de poder arribar a conclusiones definitivas con respecto a la indicación de antibióticos profilácticos en operaciones limpias donde clásicamente no se hace uso de este procedimiento, como es el caso de las intervenciones señaladas en los párrafos precedentes (1,4).
Una técnica quirúrgica cuidadosa permite reducir a menos del 1% el índice de infecciones de las operaciones limpias. En las operaciones limpias contaminadas, una buena técnica quirúrgica y el uso profiláctico de antibióticos reduce la infección al 1% y en las contaminadas a menos del 10% (2).
La tabla 1 describe el sistema de clasificación de las heridas quirúrgicas de la National Research Council (NRC) y los índices esperados de infección de la herida en cada caso.
Esta clasificación se basa en la densidad probable de bacterias en una herida y no involucra otros factores asociados al aumento de la incidencia de infecciones postoperatorias, como son: la presencia de fallo multiorgánico, el compromiso de la inmunidad, la hipoproteinemia, la pérdida de peso y la presencia de otras afecciones. Por lo cual, el National Nosocomial
Infection Surveillance (NNIS) Program evaluó estos factores y otros que se asocian a la infección postoperatoria y creó un índice de riesgo de la herida quirúrgica que involucra el sistema de puntuación de evaluación preoperatoria de la American Society of Anesthesiologists, el sistema de clasificación de las heridas de la NRC y la duración relativa de la operación. El así llamado índice NNIS evalúa mejor el riesgo total de infección
postoperatoria que el sistema de la NRC. Los pacientes de riesgo medio o elevado por el sistema de evaluación de la NNIS probablemente se beneficiarían con antibióticos profilácticos, aún cuando se tratara de un procedimiento limpio (1).
Es muy importante señalar que el uso profiláctico de antibióticos es sólo un paso en la prevención de la infección postoperatoria de la herida que de ningún modo sustituye a una técnica quirúrgica depurada, con todas las medidas de asepsia y antisepsia necesaria.
PRINCIPIOS DE UNA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EFECTIVA.
1.- Utilización en indicaciones adecuadas.
La profilaxis antibiótica se justifica en aquellos casos en que el procedimiento se asocia con un índice de infección postoperatoria de la herida susceptible de reducción con este procedimiento (2,4).
2.- Selección de los antimicrobianos.
Resulta imprescindible conocer la flora microbiana endógena presente en el sitio de la operación que puede contaminar la herida, para seleccionar un antibiótico adecuado (1,2,3). La tabla 2 muestra los gérmenes comensales de diferentes localizaciones que pueden provocar infecciones postoperatorias de la herida.
No sólo es necesario conocer el espectro bacteriano del fármaco elegido, sino su toxicidad, propiedades farmacocinéticas y costo. En general, se prefieren medicamentos poco tóxicos y baratos, siempre que no se sacrifique con ello su efectividad. Deben seleccionarse antibióticos bactericidas, ya que se trata de eliminar microorganismos y no de evitar su reproducción
(1,2,3,4).
En ocasiones se requiere la selección de más de un antimicrobiano, porque la cobertura de la flora bacteriana local y el espectro del fármaco elegido, así lo aconsejas. La administración de un sólo antimicrobiano efectivo contra una parte del espectro de gérmenes, si bien disminuye el índice de infecciones postoperatorias, no es tan eficaz como la cobertura del espacio
bacteriano total (4).
Los antimicrobianos más potentes deben reservarse para el tratamiento de las infecciones graves, sobre todo las de origen nosocomial (4).
2.- Tiempo de administración del antimicrobiano seleccionado.
Para que un antibiótico resulte efectivo en la prevención de la infección postoperatoria de la herida, debe inyectarse 30 minutos antes de la operación. Resulta conveniente administrarlo en el momento de la inducción anestésica y no en la sala de procedencia del enfermo, porque un retraso del acto quirúrgico puede consumir parte del tiempo de efectividad del fármaco.
Sólo de esta forma se puede lograr una concentración tisular efectiva del antibiótico que contrarreste el efecto de la contaminación bacteriana transoperatoria al reducir la concentración bacteriana en el sitio de la incisión por debajo de 10 a la 5 ó 1o a la 6 organismos por gramo de tejido (1).
Burke nombró período vulnerable el período de tiempo en que la herida permanece abierta y susceptible de invasión bacteriana. Los antibióticos han de estar presentes en la herida lo suficientemente temprano para impedir el desarrollo bacteriano si se quiere evitar la infección postoperatoria de la herida quirúrgica. Pero la administración demasiado precoz puede dar lugar a la eliminación del antimicrobiano o al descenso de su concentración a niveles no efectivos en los tejidos expuestos a la infección antes del período vulnerable y aumentar el riesgo de infección (4).
Los mecanismos de defensa del huésped no reaccionan con suficiente rapidez y pueden ser insuficientes para evitar la contaminación bacteriana, de ahí que se requiera la presencia del antibiótico, a una concentración adecuada, al inicio del acto operatorio. Las bacterias, además, encuentran un campo propicio por las condiciones de vida que le deparan los tejidos traumatizados en la intervención quirúrgica. Mientras mayor es el daño tisular, menor
inóculo bacteriano se requiere para propiciar la infección (4).
Después del cierre de la herida, la coagulación intravascular local y los mecanismos iniciales de la inflamación la aislan del resto del organismo. La permanencia de sangre en la misma sirve de albergue y de factor nutricional a las bacterias, protegidas de las defensas del huésped y de los antimicrobianos por la barrera inflamatoria, todo lo cual explica la inefectividad de estos medicamentos en la prevención de la infección (4).
En el caso del paciente traumatizado, en que la contaminación bacteriana ocurre en el momento del traumatismo, la administración de antibióticos es posterior a la misma, pero no obstante, resulta útil. Los reportes de Jensen y de Fullen y colaboradores apoyan esta conducta. Estos últimos demostraron que el tratamiento antibiótico preoperatorio en casos con traumatismos penetrantes del abdomen disminuía la incidencia de infecciones postoperatorias de la herida y de abscesos intraabdominales comparado con el tratamiento trans o postoperatorio (3).
3.- Duración del tratamiento profiláctico.
Está bien demostrado que una sola dosis preoperatoria es efectiva en la mayoría de los casos. Cuando el antimicrobiano elegido tiene una vida media corta puede requerirse una segunda dosis en el transoperatorio, si al cabo del tiempo equivalente al doble de dicha vida media no ha concluído aún la operación. Cuando las pérdidas de sangre superan los 1000 ml, se debe
repetir la dosis inicial administrada (1,2,4).
El uso de antibióticos después de la operación, en el salón de recuperación, no es efectivo debido a que la vasoconstricción, la trombosis y la respuesta inflamatoria normal de los tejidos que rodean la herida quirúrgica aislan a\la herida e impiden que el medicamento llegue a ella (1).
Una duración mayor del tratamiento profiláctico aumenta la posibilidad de toxicidad del medicamento y el costo del tratamiento, puede predisponer a la aparición de cepas bacterianas resistentes y no logra beneficios suplementarios. Una excepción a esta aseveración lo constituye el caso en que se implanta una prótesis y se deja un drenaje en su proximidad, en que se aconseja mantener el tratamiento antibiótico hasta que se retire el drenaje (1,4).
4. Dosis de los antibióticos profilácticos.
El fármaco seleccionado con fines profilácticos debe ser utilizado a dosis máxima para poder conseguir niveles tisulares adecuados (1,2).
Se ha demostrado que el shock hemorrágico predispone al desarrollo de infección de la herida postoperatoria con un inóculo bacteriano menor que el habitual y que la dosis de antibióticos comúnmente utilizado resulta menos efectiva. El aumento de la dosis, en estos casos, aumenta la efectividad de la profilaxis antibiótica (3).
Además, cuando se emplean aminoglucósidos para prevenir una infección en pacientes traumatizados hay que tener en cuenta que el gran volumen de líquidos y de productos derivados de la sangre que se emplean para su reanimación motiva concentraciones pico séricas menores que las esperadas debido a un mayor volumen de distribución y a una vida media de la droga más corta que lo usual. Por lo cual se necesitan dosis mayores en aquellos
pacientes con alto riesgo de adquirir infecciones. Las cefalosporinas constituyen una mejor opción en estos casos, por su mayor seguridad (3).
5. Selección de antimicrobianos cuando la profilaxis resulta inefectiva.
Cuando se presenta una infección postoperatoria, no debe seleccionarse el mismo fármaco que se utilizó para la profilaxis, ya que el microorganismo causante presumiblemente es resistente al mismo (4).
Tabla I. Clasificación e indice de infección de las heridas quirúrgicas.
| Tipo de herida | Descripción de la herida | Indice de infección (%) |
| Limpia | No hay infección ni se penetra al lumen del órgano. | < 2 % |
| Limpia contaminada | Entrada controlada al lumen de un órgano que alberga una flora bacteriana endógena; operaciones debido a traumatismos en que no existe derrame de una viscera hueca. | 5-15 % |
| Contaminada | Ruptura mayor de la técnica de esterilidad, derrame importante de las vías gastro intestinales, penetración a las vías genitourinarias o biliar infectadas o presencia de inflamación aguda, no purulenta. | 15-30 % |
| Sucia | Herida infectada o traumática, infección clínica. | > 30 % |
Tabla II. Gérmenes patógenos comunes en diversos sitios del organismo.
| Localización | Gérmenes patógenos |
| Nariz | Staphylococcus aureus, neumococos, meningococos. |
| Vías resp. sup. | Neumococos, Haemophilus influenzas. |
| Boca/laringe | Neumococos, estreptococos (alfa, beta), E. coli, Bacteroides (oralis, melaninogenicus), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces. |
| Colon | E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides fragilis, Bacteroides sp., Peptostreptococcus, Clostridium. |
| Vías biliares | E. coli, Klebsiella, Proteus, Clostridium. |
| Vías urinarias | E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter. |
| Piel | Staphylococcus (aureus, epidermidis), Propionibacterium acnes, difteroides. |
| Vagina | Estreptococos, estafilococos, E.Coli, gonococos, Peptostreptococcus, Bacteroides sp. |
Tomado de: Ludwing KA, et al. Prophylactic antibiotics in surgery, Annu. Rev Med 44: 385-393, 1993.
BIBLIOGRAFÍA