Trabajo de revisión
Hospital Pediátrico Provincial.
“Octavio de la Concepción y la Pedraja”. Servicio
de Neurología.
Enfermedad pediátrica
neuropsiquiátrica autoinmune asociada
a infección por estreptococo.
Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric
Disorders Associated with Streptococcal Infections.
Idolkis Fonseca Ponce1,
Tania Garnier Avila2, Melba Zaldivar3.
1 Especialista
de 1er grado Neurología. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico
Provincial. Holguín.
2 Especialista de 1er grado Neurología. Profesor
Instructor. Jefa de servicio de Neurología. Hospital Pediátrico Provincial.
Holguín.
3 Especialista de 1er grado Neurocirugía.
Jefa de servicio de Neurocirugía. Hospital Pediátrico Provincial.
Holguín.
RESUMEN
El síndrome PANDAS (pediatric
autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcus) fue descrito
recientemente con etiología incierta, pero asociado a infección por
estreptococo del grupo A. Los signos clínico clásicos de esta enfermedad son
los llamados tics y alteraciones obsesivas- compulsivas
los cuales se desarrollan después de alguna infección por estreptococo, probablemente
por mecanismos autoinmunes. El uso de antimicrobianos
y terapia inmunológica fue investigado y considerado factible en algunos pacientes.
Se realizó la siguiente revisión para caracterizar una enfermedad relativamente
nueva e identificar los principales aspectos de la fisiopatología, clínica
y manejo de los pacientes con este diagnóstico.
Palabras clave:
PANDAS, estreptococo, alteraciones
neuropsiquiátricas.
ABSTRACT
Recently, a new disease was described:
pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus (PANDAS). The etiology of this syndrome was uncertain but it was associated with
group A streptococcal infection (GAS). Tics and obsessive-compulsive
symptoms are the clinical signs of this disease, which appeared after streptococcal
infections, probably through autoimmune mechanisms. The use of antimicrobial
and immunologic therapy was considered useful in some patients. This review
was carried out aimed at knowing the most important characteristics of this
disease as well as the patients` management.
Key words: PANDAS, streptococcus,
neuropsychiatric disorders.
INTRODUCCIÓN
La existencia de enfermedades
inflamatorias asociadas a infecciones por estreptococos, son estudiadas
por ser muy frecuentes en la edad pediátrica, las más
conocidas son: la fiebre reumática, artritis reactiva post-estreptocócica,
eritema nodoso y glomerulonefritis post-estreptocócica,
se ha encontrado recientemente un subtipo de trastorno obsesivo-compulsivo,
con el acrónimo de PANDAS “pediatric autoimmune
neuropsyquiatric disorders
asociated with streptococcal infections” 1,
es la abreviatura en inglés que se utiliza para denominar a las enfermedades
pediátricas autoinmunes con trastornos neuro-psiquiátricos asociados a infecciones por
estreptococo beta hemolítico.
Este síndrome
es descrito por primera vez en 199811. El término se usa
para describir los trastornos que presentan una serie de niños con manifestaciones
psiquiátricas como: alteraciones en el comportamiento de tipo obsesivo-compulsivo
y tics tales como el síndrome Guillete de la Tourette
en los cuales los síntomas van progresando cada vez más, hasta que estos pacientes
sufren infecciones como amigdalitis por estreptococo o escarlatina.
Estos niños generalmente presentan
un inicio abrupto y dramático de los síntomas en las noches, que incluyen
tics motores o vocales, obsesiones
y compulsiones, además de mostrarse irritables si son separados de sus padres,
todo esto precedido por una amigdalitis por estreptococo. Algunos autores
plantean que es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino
y la edad de inicio entre los 3 y 12 años de edad (2).
Decidimos realizar la siguiente
revisión para caracterizar una entidad relativamente nueva e identificar los
principales aspectos de la fisiopatología, clínica y manejo de los pacientes
con este diagnóstico.
DESARROLLO
La asociación de infecciones por
el grupo A del estreptococo beta-hemolítico a síntomas neuropsiquiátricos
con trastornos del movimiento es denominado PANDAS. Este microorganismo se
ha involucrado en la génesis de diversas enfermedades, posee varias
sustancias antigénicas como la proteína F, el ácido lipoteicoico,
las exotoxinas pirogénicas
y la proteína M, esta última se divide en 24 tipos cada una con un órgano
blanco específico.
El mecanismo que desencadena este
fenómeno aún se desconoce aunque existen varias hipótesis; algunos plantean
que este fenómeno es muy similar al mecanismo por el que se produce en la
fiebre reumática, alteración autoinmune provocada
por la amigdalitis por estreptococo.
En toda infección bacteriana
el organismo produce anticuerpos que ayudan a eliminar la bacteria,
sin embargo en la fiebre reumática estos anticuerpos reconocen y atacan erróneamente
las válvulas del corazón, los huesos y algunas partes del cerebro, este fenómeno
es llamado imitación molecular, esto quiere decir que las proteínas de la
pared celular de la bacteria se asemejan de algún modo a las proteínas
de las válvulas del corazón, huesos o cerebro, los anticuerpos compensan
la reacción inmunológica con los daños de estos tejidos.
Los niños con fiebre reumática
pueden presentar enfermedades del corazón (especialmente en las válvulas mitrales), artritis y movimientos anormales conocido como
corea de Sydenham.
Se cree que en el PANDAS ocurre
algo similar a la corea de Sydenham,
se supone que una infección
inicial causa la producción de anticuerpos, los cuales, por un
fenómeno de reacción cruzada, actúan contra antígenos propios
en sujetos susceptibles, originando los llamados anticuerpos antineuronales11,
en una parte del cerebro, en especial, causando un daño neuronal en
los ganglios basales lo que a su vez ocasiona
así trastornos del movimiento como los tics y de
la conducta, estos anticuerpos interactúan con el cerebro causando tics y trastornos obsesivos- compulsivos.
Hallazgos de anticuerpos antineuronal,
elevación de anticuerpos antiestreptocócico que
se correlaciona con el aumento del volumen de los ganglios basales
en MRI en pacientes con hiperactividad y déficit de atención o en trastornos
obsesivo-compulsivos.
Se han encontrado algunos factores
predisponentes, como la disposición genética en
desarrollo de disfunción de neurotransmisores o en la formación de anticuerpos
antiestreptocócicos que reacciona con proteínas neuronales.
La elevación de D8/17 (antígeno linfocitario) es
un marcador predictivo del desarrollo de síntomas
obsesivos y tics después de una infección estreptocócica.
Algunos autores piensan que este desequilibrio temporal está en relación con
la amigdalotomía.2
Según Swedo existe
una susceptibilidad individual (genética) y cuando una persona se encuentra
en contacto con un evento gatillo, ocurre una respuesta inmune anormal.
No se conoce como es el transporte por la barrera hematoencefálica
(BHE).
Mercadante et al15 postulan
que durante el proceso infeccioso el aumento de la temperatura
produce una elevación de prostaglandinas y citoquinas que llevan a una alteración de la BHE
dando como resultado el transporte de autoanticuerpos
o la síntesis de los mismos dentro del sistema nervioso central.
Se ha identificado que los epítopes de la proteína M son similares a los de la miosina,
troponina y con algunas partes del citoesqueleto, el núcleo y la membrana de las neuronas de
los ganglios basales. Esto provoca un mimetismo
molecular que genera reacción cruzada creando autoanticuerpos
IgG, que producen una reacción inflamatoria tipo
II y desencadena los síntomas clínicos12.
Las enfermedades que afectan los ganglios basales tales como el Parkinson post- encefalitis,
la corea de Huntington y el daño de estas estructuras
ocasionadas por tumores o envenenamiento por monóxido de carbono se asocia
con síntomas obsesivos compulsivos.
Los estudios de imagen demuestran alteraciones
en los ganglios basales, en el sistema límbico y en la corteza frontal; estas alteraciones neurológicas
se asocian con factores de riesgos genéticos y ambientales que dan como resultado
las manifestaciones psiquiátricas7.
Existen síntomas que aparecen de formas súbitas,
suele existir además otros síntomas asociados como ejemplo:
- Trastornos del movimiento (hiperactividad
motora, movimientos anormales coreiformes, tics)
- Alteraciones psiquiátricas (ansiedad
de separación, depresión, cambios en el carácter (Irritabilidad, labilidad
emocional, impulsividad), trastornos del sueño, hiperactividad y déficit de
atención (ADHD)
- Otras: deterioro de la destreza
motora fina, anorexia, nicturia, dolores articulares.
- Presencia de corea excluye diagnóstico
de PANDAS
Al evaluar al paciente podemos registrar antecedentes
de infecciones faríngeas o antecedentes familiares de fiebre reumática o trastorno
obsesivo-compulsivo.
A pesar que están bien definidos los criterios
clínicos, se describen formas clínicas relacionadas con esta enfermedad:
- Trastorno de la Tourette,
caracterizado por múltiples tics motores y vocales
y puede clasificarse como simple o complejo, cursan con esta entidad el llamado
trastorno de atención e hiperactividad (TDAH), se describen además síntomas
obsesivos compulsivos.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
se caracteriza por obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes
y persistentes que se experimentan como inapropiadas que causan malestar y
ansiedad) y compulsiones (pensamientos o actividades repetitivas que
se realizan en respuestas a las obsesiones y que disminuyen o
previenen el malestar que generan).
- Corea de Sydenham
es una enfermedad que se caracteriza por movimientos desorganizados
rápidos de los miembros distales y la cara, acompañando
de tics vocales que generan gran incomodidad.
Swedo postuló en su último criterio para PANDAS,
movimientos coreiformes y a pesar de reconocer la
relación fisiopatológica común, cree que es necesario
excluir los pacientes con corea de Sidenham para
que este subgrupo clínico sea homogéneo.
- Trastorno de déficit de atención
e hiperactividad: se caracteriza por hiperactividad,
impulsividad y déficit de atención, se observa una fuerte correlación entre
el diagnóstico de esta enfermedad y el síndrome de la Tourette, TOC.
- Anorexia nerviosa caracterizada
por resistencia del paciente a tener el peso en el límite aceptado para la
edad y la talla, presenta miedo intenso a ganar peso, distorsión de la figura
corporal, se ha comprobado personalidades obsesivo- compulsivas en este tipo
de pacientes.
- Trastorno autista: es un trastorno
del desarrollo neurológico que inicia en la infancia caracterizada por una
alteración cualitativa de la interacción social, una alteración de la
comunicación incluyendo comprensión del lenguaje y la capacidad de expresión
y falta de flexibilidad mental, que condiciona un espectro restringido
de conductas y una limitación en las actividades que requieren cierto
grado de imaginación.
Hasta el momento
no existen complementarios para diagnosticar esta enfermedad, sin embargo
algunos autores refieren la utilización de métodos complementarios que ayuden
a orientar sobre esta enfermedad como: realizar la cuantificación de los niveles
de antiestreptolisina o (ASOS) pues es la de menor costo,
mejor sensibilidad y fácil interpretación.
También se puede realizar
la cuantificación de anticuerpos anti
DNASA B, aunque esta prueba es mucho más específica y sus niveles duran más
tiempo elevados, es más costosa y poco útil como prueba de tamizaje
y mediante cultivos faríngeos encontrando al estreptococo del grupo
A beta hemolítico(SBHGA),
no obstante el diagnóstico es puramente clínico,
existen criterios formulados por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH)
con los que se puede determinar si estamos en presencia o no de este
trastorno.
Criterios diagnósticos
de PANDAS:
- Presentación de trastorno
obsesivo-compulsivo y de tics.
- Inicio en la infancia
(entre los tres años y la pubertad).
- Curso episódico (inicio
brusco de los síntomas, seguido por una remisión gradual y posterior ausencia,
hasta la reaparición brusca de los síntomas).
- Presencia de infección
por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (determinado
por un cultivo faríngeo o elevación de títulos de anticuerpos antiestreptocócicos).
- Presencia de alteraciones
neurológicas (hiperactividad motora, trastornos del movimiento tales como
movimientos coreiformes).
Los pacientes que padecen
el PANDAS presentan un inicio dramático con trastornos obsesivo- compulsivos
y tics severos, estos síntomas se mantienen estables
sin embargo pueden presentar un curso episódico, que alternan con mejorías
o empeoramiento de estos síntoma que varían en días o semanas. Generalmente
el inicio o el empeoramiento de los síntomas es muy abrupto seguido de un
desarrollo lento y gradual, empeorando súbitamente otra vez. La severidad
de estos persiste al menos por varias semanas o pueden durar varios meses
o más.
Los tics o los DOC puede parecer que desaparecen gradualmente
y los pacientes disfrutar semanas o meses sin problemas, pero al existir otra
infección por estreptococo estos síntomas regresan tan brusca y dramáticamente
como sucedió la primera vez.
En cuanto al tratamiento
está encaminado hacia los signos y síntomas que predominen, en pacientes con
inicio abrupto de sus síntomas neuro-psiquiátricos
o exacerbaciones se debe documentar la infección por estreptococo, ya sea
por cultivo faríngeo o si lleva más de una semana, con títulos seriados de
ASOS.
Se pueden utilizar antibióticos
como la penicilina para la infección aguda estreptocócica, sin embargo, como
profilaxis en la prevención de exacerbaciones no es efectiva, pues esta enfermedad
es provocada por la reacción inmunológica producida en respuesta a la infección,
no por la bacteria en sí.
Por esta razón se recomienda terapias
inmunomoduladora con la utilización de plasmaféresis que consiste en separar los elementos formes
y solubles de la sangre del paciente, reemplazando la fracción soluble por
una solución isotónica carente de anticuerpos, citoquinas,
compuestos de complemento, hormonas y proteínas séricas y inmunoglobulinas
EV en una mezcla de IGg provenientes de diversos
donantes.
Estas terapias actúan
ya sea, desviando la respuesta inmune o bloqueando la respuesta mediada por
anticuerpos (1, 3,4) No se recomienda amigdalotomía,
por el importante papel que juegan las tonsilas en la lucha contra las infecciones
por estreptococo.(2)
En el tratamiento del
TOC se iniciará con terapias psicológicas y fármacos clásicos
según los síntomas obsesivos compulsivos, se combinan los fármacos inhibidores
de la recaptación de la serotonina
(SRIS) con tratamientos psicológicos (cognitiva- conductual).
CONCLUSIONES
La existencia de enfermedades
inflamatorias asociadas a infecciones por estreptococos, es estudiada por
ser muy frecuentes en la edad pediátrica.
La asociación de infecciones por el grupo A
del estreptococo beta-hemolítico a síntomas neuropsiquiátricos
con trastornos del movimiento se denomina PANDAS.
Existen algunos
factores predisponentes tales como: la existencia de una susceptibilidad
individual (genética) y cuando una persona se encuentra en contacto con un
evento gatillo, ocurre una respuesta inmune anormal desencadenando la formación
de anticuerpos contra ganglios básales.
El tratamiento está
encaminado hacia los signos y síntomas que predominen. En pacientes con inicio
abrupto de sus síntomas neuropsiquiatricos o exacerbaciones,
previo diagnóstico, se debe evaluar la utilización de antibióticos, inmunomoduladores
o amigdalotomía.
Ante esta nueva enfermedad
se debe considerar un estudio más profundo en cuanto a la conducta y como
realizar un diagnóstico más preciso. En nuestro medio las infecciones
post-estreptocócicas son muy frecuentes por lo que al realizar una adecuada
anamnesia y examen físico no debemos descartar este diagnóstico en pacientes
con trastornos psiquiátricos y del movimiento en la edad pediátrica.
BIBLIOGRAFÍA