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Correo Científico Médico de Holguín 1997;1(2)

Trabajo  Original

Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Ped. Prov. "Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Holguín.

Antibioticoterapia profiláctica perioperatoria versus prolongada en la apendicitis aguda no complicada.

Luis Marcano Sanz¹, Guillermo Siax Carmenate¹, Gonzalo Nodarse Fernández².

¹ Especialistas de I grado Cirugía Pediátrica. Hospital Ped. Prov. "Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Holguín.

² Especialista I grado Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Ped. Prov. "Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Holguín.

RESUMEN

Con el fin de perfeccionar el tratamiento de la Apendicitis Aguda no complicada, un total de 163 pacientes fueron prospectivamente randomizados en dos grupos, el primero (n=80) recibió profilaxis antibiótica perioperatoria con Gentamicina para las tres fases clínicopatológicas mientras el segundo (n=83) se trató con igual droga por tres días en las fases catarral y flegmonosa, y por cinco en la supurada en la cual se anadió el Metronidazol.

Las dos series resultaron comparables estadísticamente según las pruebas de hipótesis para vectores en cuanto a edad, sexo, incisiones empleadas y severidad de la Apendicitis. El número de complicaciones infecciosas fue significativamente menor en el grupo I (6,25%) que en el II (14,40) (P<0,5).

El protocolo I redujo un 49% de los costos totales y un 21,6 por paciente en relación con la antibióticoterapia y la estadía.

Palabras claves: Antibióticos, Apendicitis.

INTRODUCCIÓN

A pesar del desarrollo de la asepsia, la antisepsia, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas así como del surgimiento de antibióticos cada vez más eficaces, las infecciones se mantienen como una preocupación de primer orden para médicos y pacientes.

La profilaxis antibiótica rigurosamente enunciada consiste en el uso preventivo cuando la contaminación aunque se prevea, no está aún presente, con el objetivo de evitar el desarrollo de una infección (1). En cirugía, Page (2) amplía este concepto a determinadas situaciones clínicas en las cuales la contaminación o la infección están prácticamente presentes, el tratamiento primario es quirúrgico y la administración de antibióticos tiene como finalidad minimizar el riesgo de infección en la herida quirúrgica.

A partir del clásico trabajo experimental de Burke en 1961, confirmado posteriormente en la clínica (2,3,4,5,6,7,8) se demostró que existe un "período vulnerable" de duración variable, generalmente entre una y cuatro horas después de la intervención, durante el cual los gérmenes parecen exceder la capacidad defensiva del organismo, y es en este lapso de tiempo donde se deben lograr los niveles antimicrobianos en sangre y tejidos superiores a la concentración inhibitoria mínima y así en colaboración con los mecanismos de defensa naturales anular el poder de penetración y virulencia de los microorganismos. Universalmente la Apendicitis Aguda se ha convertido en "caso tipo" para el estudio y comprobación de la eficacia de los diferentes antibacterianos. No obstante, no hay cosenso general en cuanto al medicamento a emplear, modo y tiempo de duración del tratamiento (9,10,11,12,13,14).

Por ello nos hemos sentido motivados a evaluar dos pautas de tratamiento profiláctico en aras de lograr una mayor eficiencia en el trabajo y con ello un mejor resultado clínico con menor costo por el mismo.

MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, controlado y randomizado entre Julio de 1993 y Octubre de 1994 en un universo de 225 pacientes intervenidos quirúrgicamente por Apendicitis Aguda y se tomó una muestra de 163 niños que cumplieron los siguientes criterios:

* Apendicitis Aguda en fases catarral, flegmonosa o superada confirmadas clínicopatológicamente.

* Tratamiento profiláctico según los protocolos propuestos. Fueron excluídos o retirados 7 pacientes en los que no se confirmó el diagnóstico, 22 niños a quienes se les aplicó otro esquema terapéutico o el protocolo del estudio de forma incorrecta. Asimismo se excluyeron los 28 enfermos con apendicitis aguda complicada y 5 en quienes coexistían otros procesos infecciosos.

En relación a la enfermedad, la droga y el hospital se cumplieron los postulados enunciados por Ledger en 1975 y revisados por Jhonson en 1983 para el empleo de profilaxis antibiótica (3).

La muestra fue distribuída de forma aleatoria en dos grupos y se trataron como sigue:

* Grupo I: Profilaxis perioperatoria con Gentamicina 2 milígramos (mg) por Kilogramo (Kg) de peso corporal, endovenoso (EV) dentro de los 30 minutos previos a la operación, repitiendo igual dosis con intervalo de 6 horas en dos ocasiones.

* Grupo II: Profilaxis prolongada, para las fases catarral y flegmonosa Gentamicina en igual dosis preoperatoria y mantenida a razón de 4 mgxkg,24 horas por tres días. En la fase supurada se continuó por 5 días, asociándose el Metronidazol en dosis de 7,5 mgxkg preoperatorio y luego cada 8 horas por 5 días.

Se tomó muestras para cultivo y antibiograma en los casos en que existía exudado libre en cavidad peritoneal o en la herida quirúrgica. Se definió una infección de la herida según los criterios de Lund (15).

En el Grupo I el alta hospitalaria fue al tercer día, mientras en el II, las fases catarral y flegmonosa al quinto y en la supurada al séptimo. El seguimiento fue durante treinta días por consulta externa hasta obtener el informe anatomopatológico y comprobar la ausencia de complicaciones.

En el análisis estadístico se emplearon las técnicas de pruebas de hipótesis para vectores de media, correspondiente al análisis multivariado. Asimismo se calculó el costo por antibióticoterapia y estadía de los enfermos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el Cuadro 1 se observa que ambos grupos resultaron comparables estadísticamente en relación con la edad, sexo, incisiones empleadas y severidad de la apendicitis, sin existir diferencias significativas entre ellas (p>0,5).

Las complicaciones infecciosas (cuadro 2) fueron 5 infecciones de la herida en el grupo I (6,25%), mientras en el II se recogieron 11 infecciones de la herida y 1 abceso intraabdominal en Fosa Ilíaca Derecha para un total de 12 (14,40%). De acuerdo a los datos obtenidos existe diferencia significativa entre ambas series (p<0,5).

Nuestros datos coinciden con la opinión de Neu (16) y Browm (17) quienes plantean que la profilaxis prolongada altera la flora autóctona del huésped, y con ello parece disminuir las defensas naturales del organismo, mientras el uso de niveles adecuados de antibióticos en un curso corto mejora la resistencia innata a la colonización durante el "período crítico" y reduce

el número de unidades formadoras de colonias bacterianas (2,10,18,19,20). Es decir la profilaxis es útil sin inhibir todas las bacterias de un área, lo cual es prácticamente imposible (16). Por tanto el tratamiento prolongado no sólo es inútil sino caro y puede ser dañino al cambiar la ecología microbiana con el surgimiento de resistencia bacteriana (19,20,21,23).

Según Turano (22) para operaciones que duren menos de tres horas una dosis preoperatoria es tan eficaz como múltiples de ellas. La Gentamicina tiene una vida media de dos horas con funcionamiento renal normal y un efecto postantibiótico prolongado por lo que incluso en dosis única, cubre todo el "período vulnerable" (16,23).

Los resultados del Grupo I son comparables con los reportados por Page (2) en un estudio del Comité Ejecutivo de la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas de EE.UU en 1993 donde las complicaciones infecciosas ocurrieron entre un 1% y un 5%. Kottemeier (12) logró descender de un 26,7 % a un 6,2 % con el empleo de la profilaxis perioperatoria lo cual es similar a lo obtenido por nosotros. Para otros como Camacho Lozano (9), Pera (19), y Al-Shari (21) las complicaciones sépticas ocurren entre un 10 y un 30 % de los pacientes.

Nuestros resultados sustentan además que en ausencias de las Cefamicinas, drogas de primera elección por cubrir todo el espectro microbiano de la región ileocecoapendicular (2,17,20,24,25,26,27), es posible el empleo de una droga activa sólo contra bacterias aerobias en la Apendicitis Aguda no complicada. Esto probablemente se debe a que se rompe la compleja interacción que existe entre los aerobios y los anaerobios (9). Parece ser que por esta razón el uso aislado de un anaerobicida como el Metronidazol ha resultado también exitoso (7,9).

Al distribuir las complicaciones sépticas según el estadío clínicopatológico no encontramos ninguna en la fase catarral en contraste con las 12 de la superada (70,6%), entre ellas el abceso intrabdominal. Si recordamos la ecuación de Pera (19), donde infección es igual a la dosis bacteriana por la virulencia, dividida entre la resistencia del huésped podemos entender que en la Apendicitis supurada donde existe mayor inflamación y daño tisular, habrá más gérmenes y con ello más sepsis.

En el Cuadro 3 observamos que las infecciones fueron más frecuentes cuando se utilizó la incisión paramedia (70,6%) que con la de McBurney (29,4). La primera de ellas fue empleada fundamentalmente en casos de dudas diagnósticas o sospecha de apendicitis aguda complicada. El mayor riesgo de complicación se debe a que ella requiere más destrucción de tejido con abertura de la vaina del músculo recto, lo que provoca asimismo mayor sangramiento.

Camacho Lozano reporta sepsis en un 10,4 % de los pacientes laparatomizados por la de McBurney, mientras que en los que se usó la paramedia se elevó a un 24,4 % (9).

La bacteriología de las complicaciones se muestra en el Cuadro 4. En 12 pacientes se aisló E.Coli para un 70,.6%. No se obtuvo crecimiento bacteriano en 4 y en la enferma que desarrolló el abceso en Fosa Ilíaca Derecha se demostró la presencia de una Klebsiella. Esta niña fue tratada y curada según el resultado del antibiograma.

Coincidimos con los autores consultados en el predominio de la E. Coli como germen más aislado en esta enfermedad (9,15,17).

Los costos por antibioticos y hospitalización se reflejan en el Cuadro 5. En relación con la profilaxis el protocolo I permitió un ahorro de $242.05 en general y de $15.50 por paciente.

En cuanto al tratamiento de las complicaciones, el ahorro fue de $141.93 en la serie I debido al menor número de infecciones en la misma; sin embargo por paciente el gasto fue similar con una disminución del 19,26%. Esto se debe a que una vez instaurada una complicación la conducta es igual.

Atendiendo a la estadía en los casos no complicados con la profilaxis perioperatoria se redujo a un 42% en el total de días y un 47% en los días promedio por paciente lo que significó un ahorro de $5070,60 en el primer caso y de $84,61 en el segundo. En los complicados debido al menor número de ellos en el grupo I el costo se disminuyó en $2065,00 pero individualmente la diferencia fue sólo de $6,26 ya que una vez que la evolución no es satisfactoria el tratamiento, y por tanto la estadía son similares.

Se sabe que una infección de la herida puede retrasar el alta entre 7 y 20 días y así añadir entre 10 y 20 % al gasto total por hospitalización.

Al valorar la eficiencia de nuestro trabajo, es decir, la razón entre el mismo y los recursos empleados en él, sin afectar la calidad observamos que la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria, además de obtener un número significativamente menor de complicaciones infecciosas logró un ahorro de $8520,38 en general y de $110,70 por paciente lo que equivale a una reducción de un 49% de los costos hospitalarios totales y de un 21,6% por pacientes.

Cuadro 1. Características de los grupos.

Fuente: Encuesta.

Cuadro 2. Ccomplicaciones infecciosas.

Fuente: Encuesta.

Cuadro 3. Incisiones empleadas en los pacientes complicados.

Fuente: Encuesta.

Cuadro 4. resultado de los cultivos.

Fuente: Encuesta.

Cuadro 5. Costos por antibioticoterapia y estadía.

Fuente: Encuesta. Departamento económico.

CONCLUSIONES

El empleo de la profilaxis perioperatoria logra un número significativamente menor de complicaciones infecciosas además de disminuir los costos totales y por paciente en relación con el uso de antimicrobianos y la hospitalización.

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