Trabajo de revisión
Hospital Docente Fermín Valdés Domínguez. Servicio de especialidades clínicas.
Manejo de la depresión en adultos mayores en la atención primaria de salud.
Depression Management in
Elderly in the Primary Health Care.
Armando Carlos Roca Socarrás1, Juan Carlos Baster Moro2, Marcelino Cristo Núñez3, Mayra Rivas Aguilera4.
1 Especialista de 1er Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor Asistente de Geriatría. Hospital Fermín Valdés Domínguez. Holguín.
2 Especialista de 2do Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente de Medicina Familiar. Salud Pública Provincial. Holguín.
3 Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Gerontología y Geriatría. Profesor Instructor Medicina. Hospital V. I. Lenin. Holguín.
4 Licenciada en Psicología. Profesora Instructora de Psicología. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Coello.
RESUMEN
La depresión se ha convertido en la actualidad en una enfermedad epidémica, que se presenta de múltiples formas en pacientes que acuden a recibir los servicios de la atención primaria y no siempre es reconocida ni manejada de forma adecuada por los profesionales de la medicina familiar. Los adultos mayores reúnen una serie de características biológicas, psicológicas y sociales, asociadas al envejecimiento, que los convierten en el grupo poblacional más vulnerable a los errores en el diagnóstico y manejo de los trastornos mentales. En el presente trabajo de revisión se exponen los aspectos fundamentales a tener en cuenta, por los médicos de familia, en la atención integral al anciano.
Palabras clave: depresión, adulto mayor, atención primaria
ABSTRACT
Depression is an
epidemic disease that can have an atypical presentation in the primary care,
it is often overlooked, undertreated, and misdiagnosed
.Aged people have biologic, psychological and social characteristics that
increase the bad management of mental disorders. The fundamental aspects to
be taken into account by family physicians for an adequate management of depressed
patients are discussed in the present review paper.
Key words: depression, eldery,
primary care.
INTRODUCCIÓN
El fenómeno
del envejecimiento de la población se produce de forma paulatina y en él intervienen,
la fecundidad, la mortalidad y las migraciones, variables que en acción combinada
en el tiempo determinan el crecimiento y la estructura por edades de la población
(1).Según cálculos de Naciones Unidas, en 1950 habían alrededor
de 200 millones de adultos mayores, que aumentaron en
En Cuba el envejecimiento se encontraba en el 14.7 %
de su población según las cifras del Censo Nacional de Población y Viviendas
(CPV), sólo en 40 años se duplicó la cantidad que tenía al triunfo de
Si bien incrementar la longevidad es un anhelo del hombre, cuya consecución debiera ser motivo de satisfacción, con el envejecimiento aparecen un grupo de enfermedades, conocidas como crónicas o degenerativas, y alteraciones conexas a éstas, que disminuyen la percepción de su salud en desacuerdo con la calidad de sus vidas, a lo que se le adiciona la necesidad de introducir cambios en la atención de la salud en virtud de satisfacer la nueva demanda que ello genera (7).
La depresión afecta el 3.5% de la población mundial. Del 10 al 20% de los pacientes que atiende el médico general son enfermos depresivos. Los trastornos depresivos junto a los trastornos por ansiedad, constituyen las afecciones que mayor demanda generan en la atención primaria (8).
DESARROLLO
Los adultos mayores enfrentan una diversidad de factores estresantes que obligan al médico que los atiende a tener conocimientos profundos, tanto de los avances científicos, como en el acercamiento al enfermo. En ninguna otra etapa de la vida se combinan tanto los aspectos físicos, psíquicos y sociales, así, la enfermedad física frecuentemente se complica con disminución o abandono del trabajo, y por ende cambios en el nivel social y económico, a ello se suman las progresivas pérdidas de familiares y amigos, al tiempo que disminuye la posibilidad de establecer nuevas relaciones sociales (9).
Hablamos de depresión mayor como una enfermedad común y con síntomas concretos, de una intensidad y duración considerables, que puede afectar el comportamiento y el bienestar de una persona de muchas y de muy diversas maneras, limita la capacidad para llevar a cabo las actividades normales de la vida cotidiana y al igual que cualquier otra enfermedad, sus síntomas varían en función de la persona.
Este síndrome geriátrico no es en modo alguno parte necesaria del envejecimiento y con frecuencia sus síntomas pasan desapercibidos a pesar de ser comunes. Las personas que la padecen sufren de desesperanza y pueden pensar que es inútil reportar sus síntomas, además por la estigmatización social asociada a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Hay que reconocerla y tratarla, pues los resultados terapéuticos pueden ser excelentes. El médico debe dejar a un lado algunas ideas preconcebidas. No hay tristeza legítima por el hecho de ser viejo (10).
Se estima que una de cada cuatro personas
ancianas pasa por una depresión mayor en algún momento de su vida. En términos
generales, se afirma que, independientemente del componente depresivo presente
en toda enfermedad, la depresión puede afectar a uno o dos de cada diez individuos.
Es más frecuente en los años que preceden al retiro, disminuye en la década
siguiente, y otra vez, su prevalencia aumenta después
de los 75 años (10). De un
Entre los ancianos dementes de un 10% a un 30% tienen síntomas depresivos y la demencia puede ser la presentación de la enfermedad a forma de una pseudodemencia (11). No obstante estudios realizados en Estados Unidos de América (Epidemiologic Catchment Area) por el Instituto Nacional de Salud Mental, señalan que la enfermedad es más frecuente en adultos jóvenes que en los ancianos (12- 15).
Factores de riesgos psicosociales
Macro-sociales (16)
1. Pérdidas que no se pueden compensar, tanto de familiares como amigos.
2. Aislamiento.
3. Ausencia de confidentes.
4. Inactividad.
5. Inadaptación.
6. Insatisfacción con actividades cotidianas.
7. Pérdida de papeles sociales.
8. Institucionalización.
Micro-sociales (16)
1. Deficiente apoyo familiar.
2. Aceptación.
3. Escasa participación.
4. Incomprensión.
5. Falta de protección.
Individuales (17)
1. Alcoholismo.
2. Viudez.
3. Demencia.
4. Personalidad.
Factores de riesgos biomédicos (10, 16, 18):
1. Demencia.
2. Enfermedad de Parkinson y
3. Infarto del miocardio.
4. Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
5. Neoplasias (sobre todo la del páncreas).
6. Carencia de ácido fólico o vitamina B12 que acompaña a la desnutrición.
7. Fármacos como las benzodiazepinas, betabloqueadores, digoxina y los esteroides.
8. Sífilis.
9. Deterioro funcional e inmovilidad.
10. Enfermedad cerebrovascular.
Factores de riesgos asociados al envejecimiento (10, 19):
1. Reducción de las concentraciones en el cerebro de serotonina y noradrenalina.
2. Aumento de la actividad de la mono-amino-oxidasa B.
3. Disminución de los niveles hipotalámicos de ácido 5 hidroxindolacético, indicativo de una reducción en la acción hipotalámica del sistema serotoninérgico.
Diagnóstico
1. Criterios fundamentales.
- Estado de ánimo deprimido.
- Anhedonia.
2. Resto de la sintomatología.
- Significativo aumento o disminución de peso, más de un 5% en un mes o disminución o aumento del apetito diario.
- Agitación psicomotora o lentitud diaria (observable por otros, no la sensación subjetiva).
- Fatiga o pérdida de energía diaria.
- Sentimiento diario de inutilidad, culpa excesiva o inapropiada.
- Disminución de la capacidad de concentrarse, pensar o marcada indecisión diaria.
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo.
- Insomnio o hipersomnia cada día.
Observaciones
1. Estos síntomas se mantienen, al menos dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo.
2. No cumplen criterios de episodio mixto, causan alteraciones significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante.
3. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o condición médica, ni explicables por duelo.
4. Para el diagnóstico deben estar presentes un síntoma fundamental y al menos cuatro de los secundarios. (20)
5. Los modelos de evaluación afectiva han demostrado superioridad a estos criterios en el diagnóstico de depresión de adultos mayores (21-25).
En el diagnóstico de la depresión debemos recordar el ABC de la enfermedad.
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ABC de la depresión |
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A:
Affect (Afecto) B:
Behavior (Conducta) C: Cognition (Cognición) |
El paciente expresa: Apatía Sentimientos de empeoramiento Tristeza Ira El paciente ha experimentado recientemente cambios en: Sueño Apetito Funcionamiento social Fatiga Agitación El paciente relaciona sus problemas con: Pensamientos negativos Pérdida de concentración |
Fuente: bibliografía
Como herramientas diagnósticas se pueden utilizar los recursos nemotécnicos del inglés: SAD A FACES(26)
S---Sleep (sueño): trastornos del sueño, insomnio, hipersomnia.
A---Appetite or weight change (apetito o cambios en el peso): cambios en el apetito o en el peso.
D---Dysphoria (disforia): irritable, triste, depresión, angustia.
A---Anhedonia (anhedonia): pérdida del interés, de la satisfacción o motivación por actividades.
F---Fatigue (fatiga)
A---Agitation/psychomotor retardation (agitación o retardo psicomotor)
C---Concentration (concentración)
E---Esteem (low) or guilt (estima baja o culpa): autoestima baja o sentimientos de culpa.
S---Suicide/thoughts of death (ideas de suicidio o muerte)
En español: PERDIDAS
P---Peso: disminución o aumento del peso sin llevar una dieta, disminución o incremento del apetito.
E---Energía: pérdida de energía o fatiga.
R---Reproche: reproche o culpa por estar enfermo, sentimientos de minusvalía o culpa excesiva o inapropiada.
D---Depresivo: depresión, tristeza.
I---Interés: disminución en el interés o placer en todas o casi todas las actividades. Ideas recurrentes de muerte.
D---Decisión: indecisión, menor habilidad para pensar o concentrarse.
A---Agitación: agitación o retraso psicomotor.
S---Sueño: insomnio, hipersomnia.
Características de la depresión en adultos mayores (18, 21, 24, 27).
1. Ansiedad más frecuente que en otras edades.
2. Tendencia a no reportar las alteraciones del afecto por considerarlas parte del envejecimiento.
3. Marcadores cardinales de la depresión a otras edades quedan enmascarados por el proceso de envejecimiento.
4. Presencia frecuente de alteraciones cognitivas.
5. Ideas pesimistas que alcanzan niveles nihilistas.
6. Hipocondriasis y somatizaciones frecuentes.
7. Síntomas sicóticos frecuentes.
Escala de depresión geriátrica de Yesavage (abreviada a 5 items).
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Responda a cada una de las siguientes preguntas. Sumar un punto a cada respuesta positiva. (0≥2 normal) (2 o más depresión). |
Respuestas Mayúsculas positivas |
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1. ¿Se siente básicamente satisfecho con su vida? 2. ¿Se aburre con frecuencia? 3. ¿Se siente inútil frecuentemente? 4. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? 5. ¿Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? |
si---NO SI----no SI----no SI----no SI----no |
Fuente: bibliografía
Instrumento de dos respuestas para caso hallazgo.
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Instrucciones: sí, a cualquier pregunta es un examen positivo para depresión. |
Respuestas Mayúsculas positivas |
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1. ¿Durante el mes pasado se sintió molesto a menudo por un sentimiento de desánimo, deprimido o desesperado? 2. ¿Durante el mes pasado se sintió molesto a menudo por tener poco interés o placer al hacer cosas? |
SI----no
SI----no
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Fuente: bibliografía
Manejo del problema
A. Educación del paciente y de los familiares: atención de apoyo.
El educar a los pacientes y familiares acerca de la depresión es la base de un tratamiento exitoso. La depresión continúa siendo un estigma en muchas comunidades y culturas. La educación adecuada ayuda a los pacientes a entender que su estado se debe a una combinación de factores heredados, así como a estresantes personales y del ambiente. Los médicos también deben enfatizar que los síntomas físicos y los trastornos del sueño son característicos de la depresión; por tanto, el alivio de sus síntomas debe hacer más tolerable otros síntomas físicos. El fomentar la actividad física con un miembro de la familia o un amigo, es un paso simple y efectivo para mejorar el apoyo social y el bienestar total. Involucrar a los familiares en el cuidado de los pacientes geriátricos es muy importante para el diagnóstico de la depresión y el desarrollo de un plan efectivo de tratamiento integral.
Los cuidadores de los pacientes geriátricos, en especial si están física o cognitivamente deteriorados, pueden estar también considerablemente estresados y con depresión (29, 30). Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podemos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo? En otras palabras, hay que evaluar la autonomía del paciente por lo que se debe indagar si es capaz de cuidar de sí mismo, de encargarse de su tratamiento o tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Por otra parte hay que revisar la existencia de un sistema provisional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar otras opciones (9, 30). Hay que tener en cuenta el estado de fragilidad que acompaña a estos pacientes y puede ser un punto de corte sobre el cual actuar de forma reversible, con un plan de acción enfocado a resolver los problemas detectados (31). La depresión y los trastornos del estado de ánimo son aspectos fundamentales valorados dentro de los instrumentos validados actualmente para medir fragilidad (32).
Psicoterapia: de apoyo, la escucha y la contención, pueden ser muy útiles para algunas personas deprimidas, de hecho, en la depresión leve es a veces el único tratamiento necesario, es efectiva en la depresión mayor sola o en combinación con fármacos.
a. Terapia conductual cognitiva: se enfoca en la identificación de pensamientos negativos y conductas que contribuyen a la depresión, y los reemplazan con pensamientos positivos y actividades gratificantes (27, 29, 33, 34).
b. Terapia de resolución de problemas: enseña técnicas a los pacientes para identificar los problemas de rutina, genera soluciones múltiples y pone en práctica la mejor estrategia (27, 29, 33, 34).
c. Tratamiento de psicoterapia interpersonal: se enfoca a reconocer y tratar de resolver las causas personales de estrés y los conflictos de relación que ocasionan síntomas depresivos (27, 29, 33, 34).
d. Terapia reminiscente: una intervención desarrollada específicamente para pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexión sobre experiencias de vida positivas y negativos que posibiliten la reducción individual de sentimientos de desesperación y depresión (27, 29, 33, 34).
Estas terapias deben continuarse una o dos veces por semana durante 6 a 16 sesiones. En pacientes con depresión severa, la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es superior a cualquier tratamiento solo (27, 29, 33, 34).
Abordar en el interrogatorio, diagnóstico y tratamiento (10):
- Problemas familiares.
- Problemática social.
- Duelo o cambio de entorno vital.
- Problemas psicológicos complejos.
B. Farmacoterapia
1. Antidepresivos:
a) Selección: la elección del tratamiento entre los fármacos, se determina regularmente por el perfil de los efectos adversos y los síntomas comórbidos del paciente, como ansiedad, insomnio, dolor, síntomas psicóticos y pérdida de peso, aunque la ansiedad y el insomnio no necesariamente predicen una mejor respuesta a fármacos más sedantes. La presencia de pluripatología, polifarmacia, apoyo social así como funciones renal y hepática también son importantes factores a considerar en los adultos mayores y se deben valorar antes de iniciar el tratamiento.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) son seguros y no se sabe de efectos adversos cardíacos. Por tanto, son una primera elección para el tratamiento de pacientes ancianos con depresión. Otros fármacos ofrecen también ventajas únicas: la Mirtazapina estimula el apetito y ayuda a tratar el insomnio, y el Bupropión reduce el ansia que genera el dejar de fumar. Las aminas secundarias (Nortriptilina y Desipramina) ofrecen efectos benéficos a los pacientes con dolor neuropático, inestabilidad detrusora o insomnio. La Venlafaxina, que tiene actividad serotoninérgica y noradrenérgica, es otra alternativa efectiva, también útil en el tratamiento de ansiedad y dolor neuropático (15, 29, 35).
b) Dosis: en general, los pacientes geriátricos deben empezar con un antidepresivo tomando 50% de la dosis recomendada por el fabricante (para minimizar los efectos colaterales), pero debe titularse con incrementos semanales hasta la dosis objetiva recomendada. Los adultos mayores con frecuencia son subtratados porque el médico no calcula adecuadamente la dosis a un nivel terapéutico adecuado. Si no se presenta beneficio o es sólo mínimo en 4 a 6 semanas y los efectos colaterales son tolerables, debe incrementarse la dosis. El efecto total no es visible en pacientes geriátricos antes de 8 a 12 semanas. Si la dosis terapéutica se ha alcanzado y mantenido durante seis semanas, y el paciente no ha respondido adecuadamente, se debe considerar el cambio a un fármaco diferente o aumentar uno adicional (15, 29, 35).
c) Efectos colaterales: difieren dependiendo del tipo de antidepresivo. La mayor parte de éstos se mitigan de una a cuatro semanas desde el inicio del tratamiento, pero el aumento de peso y la disfunción sexual pueden durar más tiempo. Los efectos adversos están en relación con las dosis administradas, algunos de ellos aparecen al inicio del tratamiento, o tras aumentar la dosis, debido a que los pacientes experimentan tolerancia a los efectos de la medicación (15, 29, 35).
Para los ISRS, los efectos colaterales más comunes incluyen (19):
Nauseas
Vómitos
Diarreas
Constipación
Anosgarmia
Trastornos de la eyaculación
La disfunción sexual puede responder al tratamiento con sildefanil, pero posiblemente sea necesario cambiar los antidepresivos o bajar la dosis de los ISRS y aumentar un fármaco adicional (29).
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) producen los efectos adversos que se relacionan a continuación (19, 36):
- Por inhibición de la recaptación de norepinefrina: taquicardia, temblor y ansiedad.
- Por inhibición en la recaptación de serotonina: náuseas.
- Por bloqueo de receptores colinérgicos: sequedad de la boca, constipación, retención urinaria, confusión y delirio.
- Por bloqueo de receptores histaminérgicos: sedación y somnolencia.
- Por bloqueo de receptores alfa 1 adrenérgicos: hipotensión ortostática.
d) Precauciones e interacciones:
- Enfermedad cardiovascular: los ATC pueden relacionarse con hipotensión ortostática y anormalidades en la conducción cardiaca que ocasionan arritmias. Antes del inicio del tratamiento se debe obtener un electrocardiograma y proceder con precaución si se presenta retraso de la conducción, como un bloqueo atrioventricular de primer grado o un bloqueo de rama (19, 29, 35, 37).
- Hipertensión: la Venlafaxina puede aumentar la presión arterial diastólica (19, 29, 35).
- Enfermedad hepática: la mayor parte de los antidepresivos se eliminan a través del hígado y deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, en particular no se debe usar Nefazodona en pacientes con esta enfermedad o con transaminasas elevadas, porque se ha relacionado con aumento del riesgo de insuficiencia hepática e interactúa con otros fármacos que se eliminan también hepáticamente, incluyendo simvastatina y lovastatina (19, 29, 35).
- Deterioro cognitivo: los ATC y algunos ISRS como paroxetina, tienen mayores efectos anticolinérgicos y se deben evitar en pacientes con deterioro cognitivo para impedir aumento de la confusión (19, 29, 35, 37).
- Trastornos convulsivos: el bupropión disminuye los umbrales convulsivos (29).
- Ideas suicidas: los ATC son mortales en sobredosis y se deben evitar en pacientes activamente suicidas. Los ISRS son relativamente seguros en sobredosis (29, 35, 37).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Fluoxetina |
5mg |
10-40mg/día |
No usar en agitación y ansiedad. |
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Fluvoxamina |
25mg |
75-100mg/día |
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Paroxetina |
5mg |
10-40mg/día |
Utiliza en ansiedad. Anticolinérgico marcado. Evitar en demencias. |
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Sertralina |
12.5mg |
75-100mg/día |
Útil en polifarmacia. |
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Escitalopram |
5-10mg |
10-20mg/día |
Útil en polifarmacia. |
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Citalopram |
10mg |
20-60mg |
Útil en polifarmacia. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
Antidepresivos tricíclicos
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Desipramina |
10-25mg |
50-100mg/día |
Niveles terapéuticos mayor de 115ng/ml. |
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Nortriptilina |
10-25mg |
50-100mgdía |
Ventana terapéutica de 50-150ng/ml. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
Antidepresivos bicíclicos
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Venlafaxina |
12.5mg 2 veces día |
75mg 2 veces día |
Trastorno de ansiedad generalizada. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
Antagonistas de serotonina
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Mirtazapina |
7.5mg |
15-45mg/día |
Sedante, mejora el apetito. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
Inhibidor de la recaptación de dopamina-noradrenalina
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Bupropión |
75mg 2 veces día |
100mg 3 veces al día |
También se usa en tratamiento de la anosgarmia y en la interrupción del tabaquismo. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
Inhibidor de la recaptación y antagonista de serotonina
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Nefazodona |
50mg 2 veces al día |
150mg 2 veces al día |
Trastorno por angustia, insomnio. |
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Trazodona |
25 a 50mg cada noche a la hora de acostarse |
50 a 200mg cada noche a la hora de acostarse |
Insomnio, agitación. |
Fuente: Bibliografía (29,35)
Psicoestimulantes
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Fármacos |
Dosis inicial |
Dosis usual |
Comentarios |
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Metilfenidato |
2.5 a 5mg a las 7am y al medio día |
5 a 10mg a las 7am y al medio día |
Depresión en convaleciente de enfermedad infecciosa. |
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Dextroamfetamina |
2.5 a 5mg cada mañana |
2.5 a 5mg a las 7am y al medio día |
Depresión en convaleciente de enfermedad infecciosa. |
Fuente: Bibliografía (29, 35)
C. Terapias naturales
Este tipo de terapia no es sustitutiva de otros tipos de tratamientos probados como efectivos para la depresión. Se utilizan como complementos del tratamiento antidepresivo excepto la Hierba de San Juan (29, 38).
Fitoterapia
- Coriandro (Coriandrum sativum): en forma de aceite esencial actúa sobre la inhibición y el desánimo ya que posee propiedades estimulantes (38).
- Espino blanco (Crataegus oxyacantha): para el tratamiento de la ansiedad (38).
- Valeriana (Valeriana officinalis): para el tratamiento de la depresión, melancolía e insomnio (38).
- Hipérico o Hierba de San Juan (Hipperycum perforatum): tratamiento antidepresivo. No debe usarse con los ISRS porque la combinación puede causar síndrome serotoninérgico, que se caracteriza por cambios en el estado mental, temblor, trastorno gastrointestinal, cefalea, mialgia e inquietud. Puede disminuir la concentración de algunos fármacos como warfarina, digoxina, teofilina, ciclosporina e inhibidores de proteasas del VIH-1 (29, 38).
Oligoterapia: es un tipo de terapia que favorece las reacciones biológicas enzimáticas del equilibrio interno. Los oligoelementos se emplean en cantidades mínimas (del orden de 0.5mg por ampolla) en ayunas y por vía sublingual. El cobre-oro-plata tiene un efecto estimulante del estado general; el litio a muy baja dosificación (0.5mg en oposición a la dosis alopática de 250mg), tiene efecto ansiolítico (38).
Homeopatía (38):
- Aurum
- Arsenicum album
D. Terapia electroconvulsivante (TEC)
Útil en casos de depresión grave. Produce resultados con mucha rapidez, permitiendo el retorno a una vida media más productiva, es parte del tratamiento especializado. Los efectos colaterales típicos incluyen confusión y deterioro de la memoria anterógrada, que pueden persistir durante seis meses. Opción de primera línea para pacientes para pacientes gravemente melancólicos, alto riesgo de suicidio y sujetos con padecimientos médicos, cuyas enfermedades hepáticas, renales o cardíacas contraindiquen el uso de otros antidepresivos (29, 35).
Interconsulta con psiquiatría
- Pacientes con historial de manía o psicosis (29, 33).
- Cuando el paciente tiene síntomas de depresión mayor complicados con el consumo de alcohol (10).
- Cuando hay una repercusión grave sobre una enfermedad somática asociada (10).
- Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos secundarios que prohíben continuar el medicamento (10).
- Para los que no han respondido a la prueba de uno o dos fármacos, y para los que requieren terapia de combinación o TEC (29, 35).
- Uso de fármacos coadyuvantes como litio, tiroxina, buspirona, pindolol o el uso de dos antidepresivos de diferentes clases (19, 29).
- Cuando el enfermo no admite el diagnóstico y por ende no se apega a las recomendaciones terapéuticas (10).
- Planes de hacerse daño, ideas suicidas o plan bien definido con acceso a armas de fuego u otros medios mortales (10, 29).
E. Seguimiento
El seguimiento de la depresión mayor gira alrededor del recurso de las tres R (Respuesta, Recuperación y Remisión) (11). Este recurso debe aplicarse a cada uno de los aspectos analizados a continuación:
1. Socio-ambiental: revisar si el apoyo social está funcionando por parte de familiares, amigos o vecinos, si persiste la autonomía del paciente para proveerse cuidados (autoayuda), o de recibirlos (ayuda mutua), si hay posibilidades funcionales y socioeconómicas de continuar con el tratamiento. Además chequear los conocimientos sobre la depresión a nivel familiar y fomentar la educación continuada para evitar el estigma social que genera la patología (29, 39).
2. Psicoterapia estructurada: los pacientes que han sido referidos a psicoterapia deben tener un seguimiento muy de cerca por los médicos de atención primaria, porque tienden a interrumpir la terapia aún con mayor frecuencia que los tratamientos antidepresivos. Generalmente los beneficios de la psicoterapia son evidentes de las seis a ocho semanas (29, 39).
3. Farmacoterapia: los pacientes geriátricos deben ser vigilados muy de cerca durante los tres meses iniciales del tratamiento. Muchos pacientes en la comunidad que reciben una prescripción para un antidepresivo, suspenden el tratamiento durante el primer mes, cuando los efectos colaterales pueden estar al máximo y antes que los efectos terapéuticos sean evidentes. Se debe dar seguimiento muy estrecho a los pacientes en las primeras (una o dos) semanas del tratamiento para valorar los efectos colaterales y fomentar su continuidad. Deben tener un mínimo de tres visitas en consulta y terreno durante las primeras 12 semanas del tratamiento antidepresivo. Se debe informar a los pacientes que los antidepresivos normalmente requieren de cuatro a seis semanas, aunque pueden ser ocho o más, para tener un total efecto terapéutico y que únicamente alrededor del 50% de los enfermos responden al primer antidepresivo prescrito.
Una vez que se logra la remisión, deben continuarse los fármacos por lo menos seis meses para reducir el riesgo de recaída. Los pacientes con alto riesgo de recaída (dos o más episodios de depresión en el pasado o depresión mayor que dura más de dos años) deben continuar un tratamiento durante dos años o quizás indefinidamente. Muchos recomiendan la terapia indefinida, aún si es el primer episodio de depresión mayor del paciente y, en especial, si la depresión es severa y relacionada con cambios de vida que no se espera que mejoren.
Las visitas de seguimiento se deben programar a intervalos de tres a seis meses. Si los síntomas se presentan de nuevo, los fármacos deben ajustarse o cambiarse, o referir al paciente a consulta psiquiátrica. Si el paciente y el médico están de acuerdo en una prueba de suspensión del tratamiento, deben irse disminuyendo los fármacos durante un período de dos a tres meses, con un seguimiento mensual en consulta. De regresar los síntomas se debe reinstalar la medicación por lo menos de tres a seis meses (11, 29, 39).
4. Co-morbilidad: examinar la presencia de afecciones biomédicas, psicológicas, déficit perceptual o problemática social que perpetúe la sintomatología (29, 39).
CONCLUSIONES
La depresión es a menudo una enfermedad crónica o recurrente, y remitente. La mayor severidad de la depresión, la persistencia de los síntomas, y una cantidad más elevada de episodios previos, son los mejores predictores de recurrencia.
Recordar
- La depresión en el adulto mayor es común y responde al tratamiento.
- Se debe mantener índice de sospecha alta frente a síndromes somatiformes e hipocondría.
- Considerarla en presencia de deterioro de funciones mentales superiores.
- Los ansiolíticos no son terapéuticos en la depresión.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Armando Carlos Roca Socarrás. Calle Peralta # 25 entre Constitución e Independencia, reparto Santiesteban, Holguín. Correo electrónico: aroca@cristal.hlg.sld.cu