n114ori3

Hospital Provincial “Vladimir I. Lenin” Holguín.

Caracterización clínica terapéutica de la encefalopatía hipertensiva.

Hypertensive Encephalopathy Therapeutic Clinical Characterization.

Luis Gómez Peña¹, Ivonne de la Caridad Rocha Cisneros².

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Provincial Docente “Vladimir I. Lenin”.

2 Licenciada en Enfermería. Policlínica “Manuel Díaz Legra”.

RESUMEN

Se realizó un estudio de serie de casos mediante la revisión de los expedientes clínicos de 62 pacientes atendidos en el Hospital Provincial Docente V. I. Lenin con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva, desde enero de 1996 a mayo de 1997. Se escoge esta variedad de enfermedad cerebrovascular por ser una de las menos estudiadas en nuestra provincia y además con el objetivo de caracterizarla desde el punto de vista clínico y terapéutico. Se estudiaron variables tales como la edad, el sexo, las cifras de tensión arterial, las manifestaciones clínicas, el tratamiento utilizado y la estadía hospitalaria. Se encontró que esta entidad aparece con mayor frecuencia después de los 60 años y en el sexo masculino, es notable destacar que la mayoría de los pacientes tenían cifras de tensión arterial por encima o iguales de 180 mmHg la tensión arterial sistólica y de 110 mmHg o más la tensión arterial diastólica, la disfunción neurológica motora como manifestación clínica fue lo más frecuente visto, la terapéutica con antiedema cerebral y el nifedipino fueron las drogas más utilizadas. Se concluye que clínicamente no se encuentran diferencias con la literatura revisada y si existen dificultades en el tratamiento de los mismos. Recomendamos ingresar la totalidad de los pacientes en salas de atención al grave.

Palabras clave: encefalopatía hipertensiva, hipertensión arterial, terapéutica.

ABSTRACT

A study of series of cases was carried out through clinical histories review of 62 patients, attended at Teaching Provincial Hospital V. I. Lenin with the diagnosis of hypertensive encephalopathy , from January 1996 to May 1997,aimed at characterizing this cerebrovascular illness from the clinical and therapeutic point of view.The variables studied were: age, sex, arterial tension check up, clinical manifestations, treatment and hospital demurrage.The results showed that this illness frequently appears after 60 years,in males.Most of the patients had the arterial tension over or similar to 180 mmHg which is a systolic one and above or similar to 110 mmHg (diastolic), the motor neurological dysfunction was the most frequent clinical manifestation , the therapy with cerebral antiedema and the nifedipino were the drugs used.There were no clinical differences with the review literature and some difficulties in the treatment were found .The authors recommended to admit all the patients at severy illness ward.

Key words: hypertensive encefalopathy, arterial hypertension, therapeutics

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (EVC), constituyen la tercera causa de muerte en nuestro país y en el mundo, puede estar desencadenada por diversos factores, pero muy especial por la arteriosclerosis y la hipertensión arterial (HTA), la patología que nos ocupa es una de sus formas de presentación y la vez constituye una de las complicaciones frecuentes de la misma ^{(1, 2)}. A pesar que la HTA tiene una incidencia elevada, la frecuencia de crisis hipertensiva es relativamente baja, algunos autores⁽³⁾ reportan que menos del 1% de los hipertensos conocidos presentan en algún momento de su evolución una crisis hipertensiva.

Un estudio realizado en el hospital “Hermanos Amejeiras” ⁽³⁾ en 1992 plantea que el 7% de los ingresos en servicios de cuidados intermedios lo constituyen pacientes con el diagnóstico de crisis hipertensiva cuyas edades oscilan entre 50 y 80 años, siendo más frecuente la emergencia hipertensiva (79,6%) con afección fundamental del cerebro como órgano blanco, la estadía hospitalaria que predomina es hasta cuatro días (60,3%).

González Gómez ⁽⁴⁾ en Granada refiere que la principal causa de mortalidad en la población adulta es el hipertenso complicado fundamentalmente con afecciones cerebrovasculares3, en un estudio realizado en el ámbito hospitalario encuentra que el 15 – 20% de la población adulta es hipertensa, igual incidencia han encontrado otros autores ^(5,6) , con relación al sexo la mayor incidencia es el femenino (65,6%), esta frecuencia también la encuentra Coro García y Puente Pérez en Cuba ^(7,8) . La aterosclerosis es la base patomorfológica y patobioquímica de algunas enfermedades o de sus complicaciones ^{(9,
10,11),} existen factores de riesgos de enfermedad vascular aterosclerótica que juegan un papel importante en el aumento de la presión arterial ^(12,13).

La encefalopatía hipertensiva (EH) es un síndrome de disfunción cerebral difusa asociada a una elevación repentina o severa de la presión sistémica. Se presenta como una complicación en un hipertenso en el cual puede haber llegado al estadio maligno de la HTA con papiledema como signo cardinal y en mayor o menos grados exudados y hemorragias retinianas. Las características clínicas incluyen cefalea severa, trastornos de estado mental, nauseas, vómitos, alteraciones visuales, papiledema, déficit neurológico transitorio y convulsiones ⁽³⁾, en estos casos se excede el limite superior de autorregulación cerebral donde el flujo sanguíneo aumenta de forma pasiva por incremento adicional de la presión arterial sistémica, más los aumentos de la presión arterial trasmitiéndose hacia el sistema capilar (^{14 - 16}). Actualmente existe controversia en la patogenia del síndrome aunque la mayoría de los autores están de acuerdo en que el edema, los trombos y el cuadro neurológico resultante sean secundarios a una a una alteración hemodinámica cerebral ^(17-21).

Frecuentemente es confundida con otras encefalopatías o entidades cerebrovasculares que se acompañan de hipertensión o que son complicaciones de hipertensión crónica. Es obligatorio distinguirla, teniendo en cuenta que el pronóstico y tratamiento son diferentes. Debido a esto y al bajo número de publicaciones dedicadas exclusivamente al tema se hace muy difícil estimar su incidencia, la cual aparentemente es baja en la población adulta siendo algo más frecuente en niños ^(22,23). En los últimos años el desarrollo de nuevos antihipertensivos y la educación de la población han tenido un impacto favorable en el manejo y prevención de encefalopatía hipertensiva.

El elevado interés por investigaciones epidemiológicas en el mundo actual y la escasa encontrada en nuestro país y en particular en Holguín en relación con la EH es lo que nos motiva a realizar este trabajo, teniendo entonces como objetivos caracterizarla desde el punto de vista clínico terapéutico en el Hospital Docente Vladimir I. Lenin.

METODOS

Se realizó un estudio de serie de casos utilizando como universo y muestra del mismo a 62 expedientes clínicos de pacientes admitidos en el Hospital Provincial Docente V. I. Lenin de Holguín, con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva, durante el periodo comprendido desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de mayo de 1997.

El método utilizado fue el observacional mediante la revisión de los expedientes clínicos, llenándose un formulario con las variables clínicas y terapéuticas de nuestro interés.

Operación con las variables (ver anexo1)

El procesamiento estadístico utilizado fue el cálculo de distribución de frecuencia simple de cada variable.

Criterio operacional.

Encefalopatía hipertensiva: se consideró al síndrome de disfunción cerebral difusa asociada a una elevación repentina o severa de la presión arterial sistémica manifestándose clínicamente con cefalea severa, trastornos del estado mental, nauseas, vómitos, déficit neurológico transitorio y convulsiones que respondieron regresando todos los signos y síntomas al normalizarse la tensión arterial ^(3).

RESULTADOS

Al estudiar la encefalopatía hipertensiva como problemática de salud observada en el servicio de urgencias del Hospital Provincial V. I Lenin, hemos encontrado que la mayoría de los pacientes presentan edades por encima de los 60 años y pertenecen al sexo masculino, este grupo de pacientes estudiados fue evaluado por el médico de urgencias , aplicando el tratamiento hipotensivo para cada caso individual, luego de reducir las cifras de tensión arterial a valores permisibles, los pacientes fueron trasladados a servicios de atención al grave y salas abiertas dependiendo de los casos en particular.

Las cifras de tensión arterial sistólica encontrada fueron mayores en el intervalo entre 180 - 209 mmHg en un 46,8% de los casos, y el valor de la tensión arterial diastólica en la mayoría de los pacientes estuvo en cifras por encima o iguales a 110 mmHg (67,7%). Llama la atención que sólo siete casos, para un 11,2 %, presentaban cifras de tensión arterial diastólica por encima o igual a 150 mmHg valores recomendados por varios autores^{(7, 19,26)} para considerar al síndrome. Estos resultados se encuentran representados en el cuadro 1.

Cuadro 1. Distribución según tensión arterial de los 62 pacientes admitidos en el Hospital V. I Lenin. Enero 1996 – mayo 1997, con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva.

Tensión arterial
Sistólica	No	%	Diastólica	No	%
140-159	6	9.8	90-99	0	0
160-179	14	22.5	100-109	20	32.3
180-209	29	46.8	110-149	35	56.5
>= 210	13	20.9	>= 150	7	11.2
Total	62	100		62	100

Fuente: expedientes clínicos

El síntoma más frecuente encontrado fue el defecto motor en 30 pacientes, luego le siguieron la cefalea, las alteraciones de la conciencia, el vértigo, las parestesias y otros. Estos resultados aparecen en el cuadro 2.

Cuadro 2. Distribución según manifestaciones clínicas de los 62 pacientes admitidos en el Hospital Docente V. I. Lenin. Enero 1996 – Mayo 1997 con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva.

Manifestaciones Clínicas	No	%
Hemiplejia	30	48.3
Alteraciones de la conciencia	25	40.3
Cefalea	21	33.9
Convulsiones	9	14.5
Vómitos	8	12.9
N = 62

Fuente: expedientes clínicos.

Llama la atención en relación con la terapéutica utilizada que en el 29% de los casos fue utilizada la dextrosa al 5% como solución de mantenimiento para el tratamiento. El manitol como tratamiento del edema cerebral fue utilizado en 83,9% de los pacientes y fue el nifedipino el hipotensivo por excelencia utilizado (cuadro 3). El nitroprusiato de Sodio sólo fue utilizado en dos pacientes.

Cuadro 3. Distribución según la terapéutica utilizada con los 62 pacientes con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva. Hospital Docente “VI Lenin”. Enero 1996- mayo 1997.

Fármacos	No	%
Solución Salina 0,9%	26	42.0
Dextrosa al 5%	18	29.0
Manitol	52	83.9
Furosemida	49	79.0
Betnazol	10	16.1
Nifedipino	49	79.0
Nitroprusiato de Sodio	2	3.2
N = 62

Fuente: expedientes clínicos

La estadía hospitalaria (cuadro 4) de cuatro a siete días estuvo presente en el 48,4% de los casos.

Cuadro 4. Distribución según estadía hospitalaria de los 62 pacientes admitidos en el Hospital docente V. I Lenin. Enero 1996 – mayo 1997, con el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva.

Estadía (días)	No	%
1-3	17	27.4
4 – 7	30	48.4
Mayor de 8	15	24.2
Total	62	100

Fuente: expedientes clínicos.

DISCUSIÓN

El grupo de edades por encima de los 60 años, fue el más frecuentemente afectado por esta emergencia, también lo encuentran otros autores ^{(4, 5, 8, 20, 21,22)} pudiera estar en relación con la mayor expectativa de vida de nuestra población; en relación con el sexo, el masculino fue visto con una mayor incidencia, al igual que otros estudios ^{(4, 16,23, 24,25)} este fenómeno es explicado por muchos por el efecto protector de los estrógenos sobre la vasculatura arterial en las féminas.

Las cifras de tensión arterial por encima de 180 mmHg la sistólica y de 110 mmHg la diastólica también son encontradas por otros autores, se dice entonces que muchos pacientes con hipertensión arterial crónica pueden tolerar elevaciones mucho más altas de la presión sistémica apareciendo encefalopatía hipertensiva sólo cuando la presión sanguínea diastólica exceda los 150 mmHg ^(26). Contrariamente un niño con una glomerulonefritis aguda o una joven con eclampsia pueden presentar encefalopatía hipertensiva con una tensión arterial diastólica de 100 mmHg o menos ^(27-29).

La elevada frecuencia del defecto motor como síntoma fundamental en esta serie es explicado por Pulsinelli ⁽¹⁵) debido al aumento del flujo sanguíneo cerebral que origina el paso del plasma e incluso ciertos elementos celulares de la sangre al tejido cerebral vecino. Se ha pensado que el edema local y difuso resultante origina alteraciones neurológicas focales y difusas, esto no se corresponde con la mayoría de las literaturas revisadas para este estudio ^{(1,15, 17, 21, 25, 27,28),} donde la cefalea juega el papel protagónico de la enfermedad.

La terapéutica utilizada, junto al diagnóstico oportuno de la enfermedad, constituye elementos vitales en la favorable evolución de la enfermedad, el uso de la dextrosa al 5% como solución de mantenimiento facilita el traslado de líquido del espacio extracelular al intracelular lo que aumentaría la posibilidad de edema cerebral, siempre sugieren las literaturas que se utilice solución salina ^(23,27).

El uso del nifedipino como hipotensivo arterial es justificado por muchos ^{(19,29, 30, 31, 32)}señalando que puede producir una reducción inmediata de la tensión arterial cuando el abordaje venoso se demora o no puede obtenerse, otros ^{(33- 35)} plantean que es efectivo en el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva justificando que produce escasos efectos adversos, acción rápida, la hipotensión es rara y además los pacientes no requieren constante monitoreo. Anteriormente la nifedipina sublingual se consideraba un agente de primera línea para el tratamiento de las CH, por su eficacia y el comienzo rápido de su efecto.

Sin embargo, en 1995 se publica un artículo de metanálisis que recogió los resultados de 16 estudios en pacientes con enfermedad coronaria, demostrándose un aumento de la mortalidad en los que recibieron nifedipina de corta acción en dosis iguales o superiores a 80 MG/día. Este metanálisis se suma a reportes de casos y a otros dos estudios (de pacientes y controles y de cohorte) que informan el aumento del riesgo de isquemia miocárdica, infarto y muerte, en enfermos tratados con nifedipina de acción corta. Aunque algunos autores opinan que se debía posponer el veredicto sobre la nifedipina hasta tener resultados de estudios prospectivos,el National Heart, Lung and Blood Institute publicó una declaración en la que se sugería utilizar los antagonistas del calcio con gran precaución, si es que se usan, especialmente en las dosis más altas. Esta sugerencia está reflejada en el VI-JNC y fue respaldada por el Comité de Drogas Cardiovasculares y Renales de la FDA ^(37).

Es llamativo que siendo el nitroprusiato de sodio medicamento de elección en esta entidad sólo en dos casos fue utilizado, esto consideramos de deba al uso inadecuado del nifedipino y en segundo lugar a que su uso es en unidades de cuidados intensivos y en este estudio la mayoría de los pacientes el tratamiento de urgencia lo recibieron en el servicio de observaciones. Es explicado por muchos que si se determina una emergencia hipertensiva con disfunción cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 Mm. Hg. ^{(27,
36, 37,38),} para no comprometer la función cerebral.

El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusión intravenosa bajo observación permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de acción inmediata y desaparición rápida de su acción de hipotensión. Se utiliza en infusión intravenosa solamente a razón de 0.5-10 MG/Kg./min. regulando el goteo según la respuesta de la presión arterial, bajo monitorización de preferencia en una unidad de cuidados intensivos ^(21).Además estos valores deben mantenerse hasta alrededor de 72 horas para no comprometer el flujo sanguíneo cerebral y luego con el transcurso de los días normalizar a sus valores normales, es decir que la estadía hospitalaria podría demorarse hasta 7 días, cuando se prolonga obliga al médico de asistencia a reconsiderar su diagnóstico ^{(17, 39, 40,41).}

CONCLUSIONES

El comportamiento clínico de la enfermedad en nuestra investigación es similar a lo encontrado en otros contextos, a pesar de ello existen dificultades en el control de las cifras de tensión y en el uso adecuado de los fármacos de elección, que pudieran comprometer la supervivencia de los casos.

Anexo 1. Operación con de las variables.

Variable	Definición	clasificación	escala de medida
Edad	Período comprendido desde el nacimiento hasta el momento de presentarse al cuerpo de guardia con la EH.	Cualitativa nominal	18 – 59 años 60 y más años
Sexo	Característica genotípica y genotípica que distingue a la mujer del hombre.	Cualitativa nominal	Masculino Femenino
Tensión arterial sistólica.	Cifras de tensión sistólicas al momento de llegar al servicio de urgencias.	Cuantitativa continua	140 – 159 mmHg 160 – 179 mmHg 180 – 209 mmHg >= 210 mmHg
Tensión arterial diastólica.	Cifras de tensión diastólicas al momento de llegar al servicio de urgencias.	Cuantitativa continua	90 – 99 mmHg 100 – 109 mmHg 110 – 149 mmHg >= 150
Manifestaciones clínicas.	Síntomas o signos que acompañan a la EH expresado por el paciente.	Cualitativa ordinal	Hemiplejia Alteraciones de la conciencia. Cefalea. Convulsiones. Vómitos. Otros
Tratamiento utilizado en urgencias	Medicamentos utilizados en urgencia en el tratamiento de la EH.	Cualitativa ordinal	Solución Salina 0,9% Dextrosa al 5% Manitol Furosemida Betnazol Nifedipino Nitroprusiato de sodio.
Estadía hospitalaria	Cantidad en días de estancia en el hospital	Cuantitativa continua	1 - 3 días 4 – 7 días >= 8 días

BIBLIOGRAFÍA