n114ori2

Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin” Holguín.

Diagnóstico ecoencefalográfico de hemorragia intraventricular en recién nacidos.

Intraventricular Haemorrhage Echoencephalography Diagnosis in Newborns.

Olga Lidia Rodríguez Infanzón¹, Onell S. Maldonado Arguelles², Mirta Matos Ramírez³, Zenia Melo Mederos⁴, Elmis Almarales Pupo⁵, Lissette Tamayo Hernández⁶.

1 Especialista 1er Grado en Radiología y MGI, Profesor Instructor de Radiología y MGI. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

2 Especialista 1er Grado en Radiología, Profesor Asistente en Radiología. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

3 Especialista en Neonatología. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

4 Especialista de 2do Grado en Radiología, Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

5 Especialista de 1er Grado en Radiología y MGI. Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

6 Especialista de 1er Grado en Radiología y MGI,Profesor Instructor de Radiología y MGI.Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos en 152 recién nacidos en la maternidad del hospital “V I Lenin”, en el periodo comprendido de enero a marzo de 2005, a los que se les realizó ecoencefalografía transfontanelar y se revisaron sus historias clínicas con el propósito de ampliar los conocimientos de radiólogos y neonatólogos sobre el diagnóstico de las hemorragias intraventriculares. Las variables analizadas fueron grado de la hemorragia, tipo de parto, edad del recién nacido y madurez somática. Se encontró que el 15,80 % de los niños presentó hemorragia intraventricular, con predominio del grado I. El diagnóstico se efectuó antes de las 72 horas después del nacimiento; el 57,14 % de hemorragia intraventricular se presentó en nacidos por parto instrumentado y fue más frecuente en el pretérmino. El peso no presentó el comportamiento esperado y la hemorragia intraventricular apareció en el 64,29 % de los niños con peso entre 1500 a 2500 gramos. Por último, se recomienda realizar ecoencefalografías en las primeras 72 horas, a todos los recién nacidos con factores de riesgos y se sugiere realizar una estrategia de intervención imaginológica en el seguimiento de los niños afectados con este trastorno.

Palabras clave: hemorragia intraventricular, recién nacido, ecoencefalografía.

ABSTRACT

A descriptive study of series of cases in 152 newborns was carried out at the maternity ward at V.I.Lenin hospital from January to March 2005, through fontanel echoencephalography and the health histories review, aimed at widening the radiologists´ and neonatologists´ general knowledge on intracranial haemorrhage.15.80 % of them had intraventricular haemorrhage, with predominant grade I, the diagnosis was done within the first 72 hours after birth,57.14 % were through instrumental labor and the most frequent ones were in the preterm labors. 64.29% of the newborns weighing between 1500 and 2500 grams had intraventricular haemorrhage. The authors recommended to do echoencephalographies to all newborns with risk factors within 72 hours after birth and a new strategy of follow up imaging intervention to the affected children was suggested.

Key words: intraventricular haemorrhage, newborn, echoencephalography.

INTRODUCCIÓN

La neurología neonatal constituye uno de los campos de la neonatología que mayores cambios ha experimentado en los últimos años, siendo el cerebro uno de los primeros órganos examinados por el ultrasonido¹. Con este método diagnóstico tenemos la posibilidad de valorar con precisión y tratar alteraciones del sistema nervioso central (SNC), en los recién nacidos (RN).

Existen diferentes causas que inciden en la morbilidad y mortalidad neonatal. Las lesiones hemorrágicas del SNC representan un porcentaje importante dentro de ellas, por lo que el estudio de su fisiopatología y factores de riesgos desencadenantes son determinantes para la actuación profiláctica, el diagnóstico y terapéutica en fases precoces².

La hemorragia intraventricular (HIV) es la variedad más común de hemorragia intracraneal en el RN³. Se afirma que su origen es al nivel de la matriz germinal. Su diagnóstico cobra gran importancia debido a su gran incidencia, la gravedad de su cuadro, sus complicaciones y secuelas neurológicas⁴. Su etiopatogenia es multifactorial invocándose el sufrimiento fetal agudo, prematuridad, acidosis, síndrome de distress respiratorio, manipulaciones bruscas consecutivas a distocia, ya sea por cesárea o por vía vaginal con instrumentación⁵.

El mejor método de diagnóstico por imagen de esta afección en fases precoces es la ecoencefalografía, debido a su sensibilidad, inocuidad y disponibilidad en servicios neonatales, por cuanto se pueden realizar tantos estudios como sean necesarios junto a la cama del enfermo⁶. Su utilización adecuada permite establecer diagnósticos cada vez más precisos con menos riesgos complementando el examen físico neonatal.

Se realizan diferentes estudios en el ámbito internacional sobre la incidencia de la HIV en los recién nacidos, en los cuales no existe uniformidad en las muestras estudiadas por incluir diferentes grupos de riesgo en las variables escogidas. Benavides⁷ y Sauerbrai⁸ encuentran en gran número de casos una incidencia de HIV del 82,4% y 60,4 % respectivamente, en niños bajo peso, pretérminos y nacidos producto de distocia. En Cuba también se estudia este tema, en el hospital “V. I. Lenin” se realiza un estudio desde el año 1998 al 2000, donde se encuentra gran incidencia de esta patología en recién nacidos ventilados y por parto instrumentado.

Por este motivo decidimos realizar esta investigación para determinar el comportamiento de HIV en grupos de riesgo.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos en 152 R N en la maternidad del Hospital “V. I. Lenin”, en el período comprendido de enero a marzo de 2005, atendidos en el servicio de neonatología mediante ecoencefalografía y se evaluaron los hallazgos aplicando la clasificación de Papile modificada para la HIV⁹.

Grado I: hemorragia subependimaria (HSE) o intraventricular (HIV) sin dilatación ventricular.

Grado II: HSE o HIV con ligera dilatación ventricular.

Grado III: HSE o HIV con moderada o gran dilatación.

Grado IV: HSE o HIV con hemorragia intraparenquimatosa.

Para determinar el momento de aparición de la HIV el primer ecoencefalograma se realizó antes de las 24 horas, el segundo entre las 24 y 72 horas y el tercero a los 15 días de nacido. El RN con alteraciones ultrasonográficas se reevaluaron periódicamente de acuerdo con la evolución clínica.

Los hallazgos ecoencefalográficos de HIV del recién nacido con relación al parto se describieron según los siguientes factores:

Tipo de parto: eutócico, instrumentado o por cesárea.
Edad de gestación: según madurez somática, evaluada por el neonatólogo.

- Pretérmino: menos de 37 semanas.+

- A término: entre 37 y 41,6 semanas.

- Post-término: 42 semanas o más.

3. Peso al nacer: - Menos de 1500 g.

- 1500 g a 2500 g.

- 2500g o más.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Debido a su frecuencia y severidad, la hemorragia intraventricular es la lesión neurológica más importante en prematuros¹⁰.

Tomando como base la clasificación de Papile en el cuadro I se describieron los hallazgos ecoencefalográficos detectados en los 152 recién nacidos estudiados, donde el 15,80 % presentó la patología. Predominaron los neonatos con HIV grado I, para el 14,47%, no se diagnosticó HIV grado IV y el mayor porcentaje de los casos objeto de estudio presentó una ecoencefalografía normal, para el 84,21%.

Cuadro I. Recién nacidos según hallazgos ecoencefalográficos.

Ecoencefalografía	No	%
Normal	138	84,21
HIV Grado I	12	14,47
HIV Grado II	1	0,66
HIV Grado III	1	0,66
HIV Grado IV	-	-
TOTAL	152	100.00

Fuente: historia clínica individual

Al analizar la incidencia en trabajos similares en recién nacidos se coincide con Benavides⁷ de Perú que encuentra predominio de las hemorragias grado I en el 45,6% de los casos, así como Sánchez y Mandujano¹¹ quienes diagnostican el grado I en el 50% en una serie de 111 infantes. Investigadores nacionales como Douglas¹² y Aguilera¹³ reportan un predominio de HIV grados II y III respectivamente, no así la de Viamonte, que coincide con nosotros. Esta enfermedad puede tener un inicio súbito dentro de las 24 a 48 horas del nacimiento y aparecer en un prematuro con una clínica posparto normal⁷.

El diagnóstico ecoencefalográfico de HIV y la edad de los recién nacidos se reflejó en el cuadro II. En cinco pacientes se hizo el diagnóstico en las primeras 24 horas después del nacimiento, para un 35,71%. La aparición de la HIV entre 24 y 72 horas se diagnosticó en nueve casos que representan el 64,29%.

Los resultados coinciden con los de Segura Morales¹⁵ quien plantea el comienzo de la misma el primer día de vida en el 50% de los neonatos y a las 72 horas aproximadamente en el 90%. En Madrid, Del Mar Guerrero¹⁶ encuentra que el 71% de los pacientes con esta afección neurológica es diagnosticado en los primeros siete días de vida y sólo un tercio del total se presenta en las primeras 24 horas.

Cuadro II. Recién nacidos según diagnóstico ecoencefalográfico de hemorragia intraventricular y la edad.

Hemorragia intraventricular	Edad del recién nacido
	<24 horas		>24 h y <72h		Total
	No	%	No	%	No	%
Grado I	3	21,43	9	64,29	12	85,72
Grado II	1	7,14	-	-	1	7,14
Grado III	1	7,14	-	-	1	7,14
Grado IV	-	-	-	-	-	-
TOTAL	5	35.71	9	64.29	14	100.00

Fuente: historia clínica individual

La prevención de los daños neurológicos en el recién nacido consiste en definir las causas prevenibles y tratar las complicaciones. La prevención de la HIV se basa en proporcionar un parto lo menos laborioso y prolongado posible.

En el cuadro 3 se relacionó el tipo de parto y los hallazgos ecoencefalográficos según el grado de hemorragia intraventricular. El 85,72% de los neonatos nacieron por distocia, ocho (57,14%) por parto instrumentado y cuatro (28,57%) por cesárea primitiva. Sólo dos niños (14,29%) nacieron por parto eutócico los que presentaron hemorragia grado I.

Mc. Collough concluyó que la asociación entre el tipo de parto y las lesiones cerebrales son reducidas en el parto vaginal⁵. Esparza y colaboradores encuentran el 62,2% de nacidos por parto instrumentado asociados a HIV, resultados que coinciden con esta investigación.

Cuadro III. Recién nacidos según grados de hemorragia intraventricular y tipo de parto.

Grados de HIV	Tipo de parto
	Cesárea Primitiva		Instrumentado		Eutócico		Total
	No	%	No	%	No	%	No	%
Grado I	3	21.43	7	50.00	2	14.29	12	85.72
Grado II	-	-	1	7.14	-	-	1	7.14
Grado III	1	7.14	-	-	-	-	1	7.14
Grado IV	-	-	-	-	-	-	-	-
TOTAL	4	28.57	8	57.14	2	14.29	14	100.00

Fuente: historia clínica individual

Se conoce que otro factor prenatal asociado a la HIV es la prematuridad. Esta asociación se sustenta en la alta vascularidad en la zona de la matriz germinal y que a esta edad es muy sensible a la isquemia o cambios de presión por fragilidad vascular, lo que no sucede en el recién nacido a término donde la HIV ocurre en raras ocasiones.

Al analizar los resultados reflejados en el cuadro IV se demostró que el HIV se presentó en once (78,57%) recién nacidos pretérmino, de los cuales nueve presentaron hemorragia intraventricular grado I, para el 64,29%. Se resaltó que sólo tres niños nacidos a término presentaron HIV, incluidos en el grado I, para el 21,43%. En la serie estudiada no apareció HIV en neonatos post-término. Las doctoras Aguilera¹³ y Viamonte¹⁴ en el servicio de neonatología del hospital Lenin diagnostican su incidencia en los neonatos pretérmino similar a la encontrada en esta investigación.

Cuadro IV. Recién nacidos según grados de hemorragia intraventricular y madurez somática.

Grados de HIV	Madurez somática
	Pre - término		A término		Post - término		Total
	No	%	No	%	No	%	No	%
Grado I	9	64.29	3	21.43	-	-	12	85.72
Grado II	1	7.14	-	-	-	-	1	7.14
Grado III	1	7.14	-	-	-	-	1	7.14
Grado IV	-	-	-	-	-	-	-	-
TOTAL	11	78.57	3	21.43	-	-	14	100.00

Fuente: historia clínica individual

El bajo peso constituye un indicador importante en la morbilidad y mortalidad perinatal. Tales niños son más susceptibles a presentar alteraciones en el sistema nervioso que los de peso normal. En el cuadro 5 se relacionaron los grados de hemorragia y el peso al nacer.

Se expresó que en recién nacidos con peso menor de 1500g se desarrolló HIV en cinco casos, para el 35,71% y predominó en tres de ellos el grado I, para el 41,23%, los dos restantes fueron diagnosticados como grado II y III. En los casos comprendidos entre 1500g y menos de 2500g se encontró HIV en nueve casos, para el 64,29%, todos diagnosticados como grado I, resultados que coincidieron con la bibliografía consultada^{4,
15,17,18} que refleja gran incidencia de HIV en los neonatos de menos de 2500g. Viamonte¹⁴ y Marrero¹⁹ reportan una frecuencia de HIV entre el 30% y 60% en recién nacidos por debajo de 1500g. Se difiere de la bibliografía anterior en que el mayor por ciento de HIV es diagnosticado en neonatos con peso entre 1500g y 2500g.

Cuadro IV. Recién nacidos según grados de hemorragia intraventricular y peso al nacer.

Grados de HIV	Peso al nacer
	<1500 g		1500-2500 g		>2500 g		Total
	No	%	No	%	No	%	No	%
Grado I	3	21.43	9	64.29	-	-	12	85.72
Grado II	1	7.14	-	-	-	-	1	7.14
Grado III	1	7.14	-	-	-	-	1	7.14
Grado IV	-	-	-	-	-	-	-	-
TOTAL	5	35.71	9	64.29	-	-	14	100.00

Fuente: historia clínica individual

CONCLUSIONES

La HIV grado I fue la más frecuente y el diagnóstico ecoencefalográfico se realizó antes de las 72 horas. La HIV se presentó en la mayoría de los nacidos por parto instrumentado y fue más frecuente en el pretérmino. La incidencia de HIV según el peso no presentó el comportamiento esperado y el grupo más afectado fue el peso de 1500g-2500g.

Por último se recomendó realizar ecoencefalografía transfontanelar, antes de las 72 horas, a todos los recién nacidos con factores de riesgos y se sugirió una estrategia de intervención imaginológica en el seguimiento de los recién nacidos afectados con hemorragia intraventricular.

BIBLIOGRAFÍA

No

TOTAL

TOTAL

Eutócico