Trabajo original
Hospital Pediátrico Universitario de Holguín “Octavio de la Concepción de la Pedraja”.
Prevención con diazepam de las recurrencias de crisis febriles según grupos de riesgo.
Diazepam to prevent recurrences of febrile crisis according to risk factors groups.
Rolman Fernández García1, Pedro Luis Pérez Martín2, Miguel Antonio Peña Hernández3, Rosaida Marrero Rodríguez4, Olga Elena Díaz Chacón5.
1 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor asistente. Jefe de Servicio de Clínicas Pediátricas. Jefe de Grupo Provincial de Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín.
2 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor asistente. Servicio Clínicas Pediátricas. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín.
3 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor asistente. Servicio Clínicas Pediátricas. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín.
4 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesora asistente. Servicio Clínicas Pediátricas. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín
5 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesora instructora. Servicio Clínicas Pediátricas. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio de cohorte en los pacientes con el diagnóstico de crisis febril atendidos en el Hospital Provincial Universitario “Octavio de la Concepción de la Pedraja” de Holguín de 1997 al 2004 con el propósito de conocer la efectividad del tratamiento profiláctico con diazepam oral de forma intermitente de acuerdo con el riesgo de recurrencias. La muestra estuvo constituida por 245 pacientes, agrupados de una forma aleatoria simple para decidir la aplicación del tratamiento profiláctico. De los 105 pacientes tratados con diazepam 35 presentaron recurrencias (33,33%), sin embargo en niños no tratados, la mayor parte hizo recurrencias (64,29%). Se les aplicó el tratamiento a 82 pacientes de bajo riesgo, de los cuales menos de la tercera parte presentó recurrencias. Se demostró la eficacia del tratamiento profiláctico en los pacientes de bajo riesgo, en los grupos de mediano y alto riesgo los resultados no fueron significativos.
Palabras clave: crisis febril, convulsión febril, riesgo de recurrencias, profilaxis, diazepam.
ABSTRACT
A cohort study was carried out in the patients with the diagnosis of febrile crisis attended at the University Provincial Hospital “Octavio de la Concepción de la Pedraja” of Holguín from 1997 to 2004, with the purpose of knowing the effectiveness of the prophylactic treatment with intermittent oral diazepam in children with low risk of recurrences. From 105 patients treated with diazepam, 35 had recurrences (33.33%), nevertheless in non- treated children, the majority had recurrences (64.29%). 82 patients with low risk were treated , less than the third part of them had recurrences. The efficacy of the prophylactic treatment was demonstrated in low risk patients but in the medium and high risk groups the results were not significant.
Key words: febrile crisis, febrile convulsion, recurrences, prophylaxis, diazepam.
INTRODUCCIÓN
Las convulsiones febriles son el trastorno convulsivo más frecuente en la niñez (1-5). En la actualidad se prefiere usar el término de crisis febril, cuando ocurre pérdida de conciencia acompañada o no de movimientos involuntarios durante una elevación de la temperatura, en un niño sin crisis febriles previas y que no tienen una causa neurológica o infección del sistema nervioso (6).
La eficacia de la terapéutica de las crisis febriles ha sido motivo de controversia, no ha sido muy recomendado el dejar sin protección frente a las afecciones que pueden desencadenar recurrencias, en determinadas épocas se recomendaba tratar con anticonvulsivantes a largo plazo todos estos niños, pero luego aparecieron dudas en cuanto a su efectividad y por los efectos indeseables de los barbitúricos y el valproato de sodio, hoy día algunos recomiendan las benzodiacepinas (diazepam) de forma profiláctica a corto plazo, en las primeras 48 horas de un proceso febril (7).
Dada la frecuencia con que ocurre este problema en la población infantil y lo diverso de las recomendaciones sobre la protección ante el riesgo de recurrencias de crisis febril, nos motivamos a estudiar los pacientes de acuerdo con el grupo de riesgo de recurrencias para conocer el efecto de la profilaxis intermitente con diazepam.
MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte en 245 pacientes con el diagnóstico de crisis febril atendidos en el Hospital Provincial Universitario “Octavio de la Concepción de la Pedraja” de Holguín desde el año 1997 hasta el año 2004 para conocer la efectividad del tratamiento profiláctico con diazepam oral de forma intermitente, según grupos de riesgo.
En la primera consulta se les confeccionó un formulario para recoger datos clínicos, epidemiológicos y sociodemográficos a todos los pacientes (Ver anexo).
De acuerdo al número de factores de riesgos que presentaron al momento de la primera consulta se clasificaron como bajo riesgo los que tenían como máximo un factor de riesgo, riesgo moderado los que tenían dos y alto riesgo los que tenían tres o más.
Los factores de riesgos que se tomaron en cuenta fueron: edad de aparición antes de los 12 meses, antecedentes patológicos prenatales, peri natales y postnatales, antecedentes patológicos familiares de primer orden de convulsión febril y/o epilepsia, aparición de la crisis con temperaturas menores de 38 grados, duración prolongada o que fuera focal.
Se incluyeron en la investigación:
Pacientes que al momento de la primera consulta sólo habían sufrido una crisis, sin historia personal de daño neurológico o de crisis febril previa, que durante los dos años de observación hubiesen presentado fiebre y que cumplieron el tratamiento de asignación.
La decisión de la aplicación de la profilaxis se realizó de una forma aleatoria simple. Al grupo tratado se le administró diazepam oral a dosis de 0.3 mg / Kg. /día dividido en dos subdosis durante las afecciones potencialmente provocadoras de fiebre y durante los accesos febriles.
Los pacientes que no recibieron tratamiento anticonvulsivo fueron orientados en cuanto al manejo de las medidas antitérmicas. Se compara el grupo tratado y no tratado en cuanto a la aparición o no de recurrencias, en cada grupo de riesgo en particular.
Todos los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos en una computadora Pentium IV. Para el análisis y comparación de los datos se emplearon métodos de estadística descriptiva y pruebas de hipótesis de proporciones con una significación de un 99% además de la prueba de probabilidad exacta de Fisher Irwin lo cual nos permitió compararlos y así mostrar los resultados en cuadros y gráficos.
RESULTADOS
La edad media de la muestra fue de 18.5 meses. El índice de masculinidad fue de 56%. De los 105 pacientes tratados con diazepam 35 presentaron recurrencias (33,33%), sin embargo en niños no tratados, la mayor parte hizo recurrencias (64,29%). El grupo de bajo riesgo (gráfico 1) estuvo integrado por 178 niños de los cuales 82 recibieron tratamiento profiláctico significando que el 71.95% de éstos no presentaron recurrencias, por otra parte de los 96 pacientes que no recibieron tratamiento el 59,38% presentó recurrencias.
Gráfico 1. Comportamiento de las recurrencias en el
grupo de bajo
riesgo de acuerdo con el tratamiento
De los pacientes de mediano riesgo (gráfico 2) que recibieron tratamiento con diazepam (15), siete presentaron recurrencias y ocho no; ahora bien, del grupo que no recibió tratamiento (32), una gran mayoría sí presentó nuevos ataques 71.88%.
Gráfico 2. Comportamiento de las recurrencias en el
grupo de mediano
riesgo de acuerdo con el tratamiento.
Por último, los pacientes de alto riesgo de presentar recurrencias (gráfico 3) tuvieron una situación muy similar a los de mediano riesgo, señalando que incluso de los ocho pacientes tratados, en muy pocos casos (37,5%) se logró evitar las recurrencias.
Gráfico 3. Comportamiento de las
recurrencias en el grupo de alto
riesgo de acuerdo con el tratamiento.
DISCUSIÓN
Estadísticamente los resultados obtenidos en los pacientes clasificados como bajo riesgo son significativos (p<0.0001 y RR =0.49) lo que demuestra la efectividad del tratamiento. No podemos decir lo mismo de los grupos de mediano y alto riesgo de recurrencias, incluso calculados para un 90% de error, sin embargo observamos que desde el punto de vista numérico las frecuencias de las recurrencias de los enfermos no tratados, fue mayor.
Numerosos autores reportan que el tratamiento ínter crisis profiláctico con diazepam reduce o controla las recurrencias (3, 4, 7 - 11) lo cual concuerda en nuestro trabajo con el grupo de bajo riesgo.
En un trabajo preliminar Pérez Martín (12) después de analizar las recurrencias en relación con el número de factores de riesgos identificados informa que el tratamiento con diazepam no logró disminuir las recurrencias en ninguno de los tres grupos de riesgos. El reducido número de casos y el tiempo de seguimiento pueden haber incidido en estos resultados.
Sobre el tratamiento muchos investigadores han escrito a favor y en contra y han usado algunas drogas diferentes en sus pacientes, generalmente en aquellos que presentan factores predictivos y absolutos de riesgo de recurrencia (13).
Coincidimos plenamente con Martí Herrero y colaboradores (14) quienes señalan que cada vez son menos las indicaciones del tratamiento anticonvulsivo a largo plazo en niños con convulsiones febriles repetidas o complejas. La evolución posterior de estos niños se ha demostrado que es prácticamente igual, se haga tratamiento profiláctico o no, y no hay constancia de que reduzca el riesgo del desarrollo posterior de epilepsia.
Desde la aparición del diazepam para la administración por vía rectal, las perspectivas del tratamiento de estos procesos han cambiado, pues este fármaco se absorbe rápidamente por esta vía y es altamente eficaz para acortar la duración de la crisis, cuando se aplica en el momento de su aparición, o cuando se aplica en el momento de la fiebre, después del antitérmico y al comprobar que en los primeros 10 min. la temperatura no desciende a cifras tranquilizadoras.
Otra forma útil de uso de este fármaco es la administración también por vía rectal a dosis de 0.3-0.5 MG/kilo cada ocho horas durante las primeras 24-48 horas del proceso febril. Esta es una medida eficaz y que puede recomendarse al igual que su uso por vía oral, sólo durante los días en que el niño tenga fiebre. En nuestro medio, al no disponer de la forma rectal, aplicamos la variante oral.
Casi una tercera parte de los niños que padecen convulsiones febriles tienen alguna recurrencia, y al menos el 15 %, más de una recurrencia. Para ello los mayores factores de riesgos son la edad, la historia familiar de convulsiones febriles o afebriles, la aparición de convulsiones con temperatura no excesivamente elevada, y las crisis febriles iniciales prolongadas (15).
CONCLUSIONES
El tratamiento con diazepam de forma intermitente por vía oral es efectivo de manera especial en los pacientes con la categoría de bajo riesgo.
BIBLIOGRAFÍA