Trabajo original
Hospital Provincial Docente V. I. Lenin. Holguín.
Iatrogenia quirúrgica de las vias biliares. Enero 1966 - diciembre 2005.
Surgical Iatrogeny of Biliar Duct. January 1966 - December 2005
Rafael Vázquez Fernández1, Eliécer Machado Álvarez2, Eddie Sánchez Pupo3.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II grado en cirugía general.
2 Especialista de I grado en cirugía general. Instructor.
3 Especialista de I grado en cirugía general. Instructor. Jefe de Servicio.
RESUMEN
La frecuencia de las lesiones que afectan la vía biliar principal (VBP), en el 80% de los casos se producen durante una colecistectomía “fácil” o antes otros procederes quirúrgicos del abdomen superior. La cirugía de mínimo acceso no está exenta de esta complicación, y se reporta que puede fluctuar entre un 0.2-0.3%. [3]. En el servicio de cirugía del hospital general de Holguín en el período comprendido de enero de 1966 a diciembre de 2005, han sido tratados quirúrgicamente 37 pacientes con lesiones en las vías biliares, de ellas 19 procedentes de otros servicios y 18 del propio, que representan el 0.09% de las colecistectomías realizadas. El nivel de la lesión predominó en el colédoco en 11 pacientes, seguido por lesión del hepático común en 10 casos; el procedimiento quirúrgico más utilizado fue la hepático-yeyunostomía en y de Roux. Se presentaron cinco estenosis de la anastomosis, cuatro en la anastomosis termino-terminal y uno en la anastomosis hepático-yeyunal en y de Roux. La evolución fue satisfactoria en un 83,7% de los pacientes. Hubo un fallecido por dehiscencia de sutura.
Palabra clave: iatrogenía
ABSTRACT
The frequency of lesions affecting the main biliar duct (MBD) are the result, in 80% of cases, of an easy cholecystectomy or other surgical procedures on the upper abdomen. The minimal access surgery is not excluded from this complication, which is reported to oscillate between 0.2 – 0.3% of cases (3). At the surgery service of General Hospital of Holguin .In the period from January 1966 to December 2005, 37 patients with lesions of the biliar ducts were operated on, 19 of them coming from other services and the rest (18) from our service which represent 0.09% of all cholecystectomy performed. The choledocho was the prevailing level of the lesion comprising 11 patients, fallowed by hepatic lesion in 10 cases,the most widely used surgical procedure was the Roux hepatojejunostomy in Y. 5 stricture of the anastomosis occurred, 4 in the termino-terminal anastomosis and 1 in the hepaticjejunal anastomosis. The evolution was satisfactory in 83.7% of cases. One patient died of suture dehiscence.
Key words: iatrogeny
INTRODUCCIÓN
La frecuencia de las lesiones que afectan la vía biliar principal (VBP) no es alta, en el 80% de los casos se produce durante una colecistectomía de las llamadas “fáciles”, o durante la exploración instrumental del hepatocoledoco u otros procederes quirúrgicos del abdomen superior como puede suceder en la cirugía de la úlcera péptica de la cara posterior del bulbo duodenal o del cáncer del antro gástrico, reportado por primera ves por Maillard en el año 1967 (1), también es posible cometerlos durante la anastomosis portocavas y resecciones hepáticas.
La incidencia de las lesiones biliares fluctúa de un 0.8% a un 0.09%, una por cada 1000 colecistectomias lo cual si analizamos la cifra fríamente no es alta, pero su importancia radica en que la cirugía correctora no siempre resulta satisfactoria para el paciente y el cirujano.
Con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso, la colecistectomía video-laparoscópica no está exenta de esta complicación, en una incidencia que puede fluctuar de un 0% a un 7% según Word y Traverso del hospital de Seatle, Washington (2). En Cuba se reporta una incidencia del 0.2 al 0.3%(3). Sofiano (4) plantea que la incidencia de lesión biliar no decrece después de la curva de entrenamiento, y que ésta es mayor que en las colecistectomias abiertas.
En un período de 40 años, en el servicio de cirugía del hospital Lenin han sido tratados 37 pacientes con lesiones biliares, 19 procedentes de otros servicios y 18 del nuestro, para una incidencia del 0.091% la cual se corresponde con la literatura revisada (5, 6, 7, 8,9).
Cuadro 1. Incidencia de las lesiones operatorias de las vias biliares.
Quevedo……………………………………………. ….0.001 – 0.006
Keith…………………………………………………….0.01
Csendes…...……………………………………………..0.06
Sandberg………………………………………………...0.07
Lovato…………………………………………………...0.8
Hosp. General de Holguín……………………………….0.091
Múltiples son los factores que favorecen se produzca una lesión quirúrgica durante una colecistectomía, y que pueden ser englobados en condiciones objetivas y subjetivas, ambas interrelacionadas como ejemplo: variaciones anatómicas, factores patológicos y técnicos.
En nuestra casuística, 29 lesiones fueron cometidas por especialistas, cinco por médicos post-graduados y tres por residentes. Las lesiones fueron localizadas a nivel del trípode biliar nueve casos (24%), en el colédoco 11 (29%), en el hepático común 10 (27%), en el hepático común con lesión de la convergencia cuatro (10%) y en la rama sectorial derecha tres (8%).
Bismuth (6) en el año 1982 propuso una clasificación anatómica en cinco grupos teniendo en cuenta el nivel de la lesión en relación con la convergencia que nos permite plantearnos una estrategia en el tratamiento reparador.
DESARROLLO
El diagnóstico de las lesiones biliares se puede realizar en tres momentos diferentes. Según Henry Pitt (10) en el 12 al 46% de los casos las lesiones biliares se diagnostican en el trans-operatorio, para Catell (11) en el 15%, al ponerse de manifiesto la alteración anatómica producida por la lesión, o la presencia de bilis en el campo operatorio. Debemos recordar que al concluir la exeresis de la vesícula, el cirujano está obligado a una revisión minuciosa del campo operatorio y de la pieza extirpada, y antes la duda de una posible lesión, realizará una colangiografía.
En el post-operatorio inmediato, el accidente operatorio se pone de manifiesto por la presencia de una descarga abundante de bilis por el tubo de drenaje o por la herida quirúrgica o la aparición de ictericia, en otras ocasiones la presencia de síntomas y signos de reacción peritoneal como consecuencia de un coleperitoneo.
En otro grupo de pacientes, los síntomas y signos de lesión biliar aparecen en el post-operatorio tardío, meses o años después de la operación inicial en que se ha establecido la estenosis cicatricial asociada a episodios intermitentes de colangitis.
Para el diagnóstico de estas lesiones de la VBP disponemos de análisis de laboratorio clínico, como bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas, etc. En los estudios imageneológicos, el ultrasonido es de gran valor en el diagnóstico de colecciones intrabdominales o de la presencia de dilatación de vías biliares, o bien como apoyo para realizar una colangiografía percutánea trans-hepática, la que se puede asociar con una colangiografía retrógrada endoscópica (cpre), permitiendo una mejor localización de la lesión y decidir una conducta adecuada. La tomografía axial y la resonancia magnética también son útiles para el diagnóstico.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la lesión biliar debe estar encaminado a resolver la obstrucción y lograr un libre flujo de la bilis al tractus gastrointestinal, prevenir la estenosis y sus consecuencias, como la colangitis a repetición y el daño hepato celular, para lograr estos objetivos es imprescindible cumplir los siguientes requisitos:
-Elegir el mejor método para realizar la reconstrucción.
-Reconocer la integridad del drenaje de ambos hemi-hígados.
-Lograr una boca anastomótica amplia, (2 a 3 cm.).
-Que la anastomosis quede sin tensión.
-Lograr un buen afrontamiento en tejidos sanos.
-Uso de suturas adecuadas.
-Uso de tubo tutor cuando sea necesario.
Reconocida la lesión en el trans-operatorio debemos valorar el diámetro del hepato-colédoco, si hay o no discontinuidad, si la VBP tiene menos de 4 Mm y si no disponemos de instrumental micro quirúrgico preferimos ligarla y reintervenir antes de los 30 días; con más de 4 Mm realizamos anastomosis término terminal con sonda en T de kher como tutor que debe retirarse entre las 8 y 12 semanas del post-operatorio, esta anastomosis tiene una alta incidencia de estenosis. Si hay discontinuidad de la VBP preferimos una hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
Las lesiones que se diagnostican en el post-operatorio inmediato, es decir en los primeros 30 días de la operación inicial, después de realizada la colangiografía, podemos encontrar que por el diámetro de la vía biliar o por sepsis importante del área no es recomendable realizar una anastomosis, procedemos entonces a ligar la vía biliar, lavado amplio del área y reintervenir días después con un mejor estado general del paciente y una dilatación adecuada de la vía biliar, de lo contrario clasificamos la lesión según Bismuth (7); en lesiones de tipo I y II realizamos una anastomosis hepático yeyunal en Y de Roux , ocasionalmente en las lesiones de tipo II incluimos el hepático izquierdo en la anastomosis.
En las lesiones tipo III con conducto hepático derecho e izquierdo intactos y cercanos se anastomosan ambos conductos y se realiza una anastomosis con el hepático izquierdo (Hepp). En lesiones tipo IV se procede a realizar una anastomosis por separado de ambos conductos hepáticos al yeyuno en Y de Roux.
Las reparaciones tardías, meses o años después de la operación inicial o en una segunda o tercera reintervención, el proceder quirúrgico se hace difícil por la esclerosis cicatricial de la pared del árbol biliar y su retracción hacia el hilio hepático, previa a la reintervención se debe mejorar el estado general del paciente, descomprimir las vías biliares según aconseja Pitt (10), disminuir las cifras de bilirrubina, realizar bilicultivo, tratar el germen presente, además de otras medidas que contribuirán a disminuir la mortalidad. El abordaje del hepático izquierdo, previa colangiografía por punción es difícil, por lo que es aconsejable seguir los pasos descritos por Heep-Couinaud (12) en el año 1956 en la disección de la cápsula de Glisson por delante de la placa biliar, identificado el conducto procedemos a realizar la anastomosis con el yeyuno en Y de Roux.
El tratamiento de la estenosis biliar tardía es un verdadero reto al cirujano y el éxito depende en realizar una anastomosis bilio-entérica correcta por un equipo quirúrgico con experiencia en este tipo de lesiones.
El uso de tubo tutor es controversial, nosotros siempre lo utilizamos en las anastomosis termino-terminal durante un período que fluctuó entre seis a ocho semanas, no lo consideramos necesario cuando realizamos una anastomosis amplia y en tejido sano, pero en casos de duda debido al diámetro de la vía biliar y el temor a fuga anastomótica, así como en la anastomosis bilateral del conducto hepático derecho e izquierdo, está indicado.
Otras operaciones en el tratamiento de la estenosis biliar son las dilataciones, ya sean por vía percutánea o endoscópicas con un 88% de buenos resultados, así como la colocación de endo-prótesis con dilatación previa o sin ella por vía endoscópica con buenos resultados en el 75% de los casos, con el inconveniente de que requieren cambios frecuentes, episodios de colangitis, pancreatitis, migración y oclusión del stent. (2-13).
En estos 40 años, en el servicio de cirugía se ha realizado el tratamiento quirúrgico a 37 pacientes por lesiones de las vías biliares extra-hepáticas, el diagnóstico de la operación inicial de litiasis vesicular no complicada en 33 pacientes, litiasis vesicular y coledociana en un paciente, y colecistitis aguda litiásica en un paciente. El diagnóstico de la lesión biliar se realizó en el trans-operatorio en cinco pacientes, en el post-operatorio inmediato en 25, y en el post-operatorio tardío en siete pacientes. El proceder quirúrgico realizado se muestra en el gráfico 1.
GRÁFICO 1.
Fuente: expedientes clínicos
CONCLUSIONES
De los nueve pacientes con anastomosis término terminal cuatro se estenosaron, a tres se le realizó en la reintervención una hepático-yeyunostomía en Y de Roux, y una está pendiente de reintervención. De las 16 hepático-yeyunostomías, una se estenosó y en la reintervención se le realizó un Hepp, esta paciente falleció 18 meses más tarde por sangramiento digestivo alto.
Los resultados tardíos de la reparación de vía biliares son difíciles de evaluar, requiriendo un seguimiento por varios años. Blungart (6) reporta un 90% de buenos resultados, Bismuth (7) un 93 %, tres pacientes desarrollaron estenosis. En nuestra serie 31 pacientes (83.7%) han evolucionado satisfactoriamente, cinco pacientes (13%) desarrollaron estenosis que necesitaron reintervención, y un paciente (2.6%) falleció en el post-operatorio inmediato por dehiscencia de sutura.
BIBLIOGRAFIA