Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
Parámetros bioquímicos en recién nacidos deprimidos ingresados en cuidados intensivos de neonatología.
Pedro E. Miguel Soca1, Silvio Niño Escofet1, María Emilia Fernández Gómez2, Eduardo Peña Cruz3, Orlando Rodriguez4, María Antonia García Tass4.
1 Especialista de Primer Grado en Bioquímica Clínica. Facultad de Ciencias Médicas Holguín.
2 Residente de 3er. año en Bioquímica Clínica. Facultad de Ciencias Médica Holguín.
3 Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica. Facultad de Ciencias Médicas Holguín.
4 Especialista de Primer Grado en Laboratorio Clínico. Hospital V.I. Lenin. Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo en 36 niños nacidos en el Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin", a los que se les tomó muestra de sangre capilar arteriolizada para la determinación del test de densidad eritrocitaria (TDE), el pH, la presión parcial de oxígeno (pO2) y la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2). Para procesar los datos se utilizó el paquete estadístico Microstat, empleándose el test t de Student con un nivel de significación de a = 0,05.
Se tomaron al azar mediante tabla de números aleatorios 18 recién nacidos
con signos de depresión al nacer y consecutivamente a cada uno de ellos se tomó un niño no deprimido como grupo de referencia. Se encontraron valores significativamente diferentes del TDE, la CE y el pH entre ambos grupos y se concluye la utilidad de estas variables como indicadores de hipoxia perinatal.
INTRODUCCIÓN
La asfixia perinatal y sus secuelas constituyen el problema más importante de los neonatos al nacimiento (1). Las secuelas de la asfixia incluyen encefalopatía hipóxico isquémica (2), insuficiencia cardíaca, circulación fetal persistente, perforación gastrointestinal, necrosis tubular aguda y alteraciones metabólicas como hipoglicemia e hipocalcemia (3).
No existe un criterio único para definir la hipoxia perinatal; su presencia es reconocida mediante par metros indirectos y poc específicos que incluyen métodos de evaluación clínica y bioquímica (4)(5).
La introducción del índice de apgar (6) representó un progreso importante en los métodos de evaluación del estado del feto al nacer. Su valor predictivo para el futuro del niño y especialmente para la morbimortalidad neonatal está bien establecido.
El propósito de este trabajo consistió en comparar algunos indicadores de
laboratorio de asfixia perinatal entre un grupo de recién nacidos deprimidos (puntaje de Apgar menor de 7) y un grupo de niños no deprimidos (índice de Apgar mayor o igual que 7) (7), contribuyendo a una mejor evaluación bioquímica de los recién nacidos deprimidos.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo (8) que abarcó el período comprendido
desde diciembre de 1993 hasta junio de 1994, en niños nacidos en el Hospital Provincial Docente "Vladimir Ilich Lenin" de Holguín.
El universo estuvo compuesto por 94 niños ingresados en la sala de Cuidados Intensivos del Servicio de Neonatología y la muestra por 36 neonatos (38,29%); 18 seleccionados al azar mediante tablas de números aleatorios que presentaron signos clínicos de depresión al nacer con puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos y algún tipo de asistencia ventilatoria; y consecutivamente a cada uno de ellos se tomó un reci‚n nacido no deprimido con índice de Apgar entre 7 y 10 a los 5 minutos, incluidos en el grupo de referencia.
A todos los infantes se les extrajo muestra de sangre capilar arteriolizada con cloruro de etilo, obtenida en las primeras horas de vida para la determinación del test de densidad eritrocitaria (TDE) por el método de Lun y la creatina eritrocitaria (CE) según la técnica de Griffiths modificada (9). La muestra para determinar los parámetros gasométricos pH, pO2 y pCO2 fue recogida en tubos capilares heparinizados y analizados en un equipo Radiometer BMS MK-2.
La información fue procesada en una microcomputadora Surwave con microprocesador 8088 de la Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello" de Holguín, utilizando el paquete estadístico Microstat y aplicando la prueba t de Student para la comparación de los valores medios, con un nivel de significación de a = 0,05.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
Como se observa en la tabla 1 la edad gestacional del grupo de recién
nacidos deprimidos es significativamente más baja que la del grupo de
neonatos no deprimidos y para descartar su influencia como variable de
confusión se realizó un pareo según la edad gestacional, no encontrándose
diferencias entre los valores de las variables TDE, CE, pH, PCO2 y pO2 (9).
A pesar de que la edad materna es significativamente en las madres del grupo de recién nacidos deprimidos, no se tuvo en cuenta como variable de confusión pues se ha demostrado que no influye sobre las variables de laboratorio estudiadas y el rango de edades maternas en ambos grupos de recién nacidos estaba dentro de los límites óptimos para la concepción.
En la tabla 2 se nota que los valores medios del TDE y la CE son significativamente más altos en el grupo de recién nacidos deprimidos. El puntaje de Apgar constituye un valioso instrumento para evaluar de forma rápida y fácil el estado cardiorespiratorio y neurológico del recién nacido al nacimiento(10) y con mucha frecuencia se ha utilizado para evaluar los estados de asfixia perinatal y el riesgo de daño neurológico futuro (11). Sin embargo, por estos métodos son detectables eventos hipóxicos recientes y relativamente severos; por ello los perinatólogos se han dedicado a buscar indicadores más sensibles de la deprivación tisular de oxígeno ocurrida en la vida fetal o en las primeras horas de vida perinatal (12).
Dos técnicas de laboratorio han sido desarrolladas para este fin; el TDE y la CE. El fundamento de ambas consiste en que la hipoxia intrauterina
crónica da lugar a un aumento de la secreción de eritropoyetina y se conoce que esta glicoproteína hormonal provoca al estimular la eritropoyesis un incremento en sangre periférica de las células jóvenes de la serie roja.
Estos hematíes inmaduros se caracterizan por ser menos densos que los
eritrocitos maduros y tener mayor contenido de creatina (8).
Los resultados obtenidos en este trabajo concuerdan con los informes de
otros autores. Así Syllim-Rapaport et al (13) en 1983 encontraron valores
superiores de la CE en neonatos con criterios clínicos de hipoxia y C piro y colaboradores (12) reportaron cifras m s elevadas del TDE y la CE, de forma similar a los grupos de Fernández (9) en 1989 y Curbelo (4) en 1990. En dos estudios realizados en nuestro hospital también se encontraron valores medios superiores de ambas variables en niños con Apgar bajo (14)(15). En 1990 Ruth y colaboradores (5) mostraron valores elevados de eritropoyetina en grupos de recién nacidos con acidosis y asfixia al nacer, lo cual avala nuestros resultados, si se tiene en cuenta que con estas pruebas de laboratorio se valora indirectamente un aumento de la eritropoyetina.
Como se observa en la tabla 3 el grupo de niños deprimidos presenta un valor medio de pH significativamente inferior, hecho explicado por el mayor porcentaje de neonatos con acidosis metabólica en los recién nacidos con puntaje de Apgar bajo.
De las determinaciones hemogasométricas, el pH de sangre del cuero cabelludo en fetos y del cordón umbilical en recién nacidos, ha sido el parámetro más confiable y ampliamente utilizado en el estres fetal y la asfixia perinatal, aunque su valor predictivo de daño cerebral ha sido cuestionado por diferentes autores (16). Nosotros utilizamos sangre capilar por los problemas técnicos del muestreo de sangre del cuero cabelludo y porque la sangre de los vasos capilares también permite obtener información fidedigna sobre los trastornos del pH (17).
La principal modificación bioquímica durante los estados hipóxicos es la
conversión de la glicolisis aerobia en anaerobia, con el consiguiente
aumento del ácido láctico en la sangre y la aparición de una acidosis
metabólica, agravada por la liberación de ácidos grasos de los tejidos en
depósito por la adrenalina segregada por la situación de estres. Esto provoca un incremento de los protones H+ y un descenso del pH (18)(19).
La pCO2 y la pO2 son parámetros menos confiables para evaluar la acidosis
metabólica. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Markku et al. quienes en un grupo de niños hipóxicos encontraron valores de pH de sangre del cordón umbilical más bajos que en el grupo control, mientras que los niveles de la pO2 y la pCO2 no tuvieron diferencias significativas entre ambos grupos (20).
Para determinar el carácter predictivo de daño cerebral de las variables
estudiadas deberá realizarse un seguimiento multidisciplinario de los recién nacidos con riesgo de secuelas hipóxicas y de ser posible, incorporar nuevas pruebas de laboratorio como indicadores o predictores de hipoxia perinatal y depresión aguda al nacer.
Tabla 1. Edad materna, peso al nacer y edad gestacional de los recién nacidos de acuerdo al puntaje de Apgar a los 5 minutos.
|
Reién nacidos no deprimidos (Apgar >=7) n = 18 |
Recién nacidos (Apgar < de 7) n = 18 |
|||
|
Media |
DE |
Media |
DE |
|
| Edad materna (años) |
22.72 |
3.14 |
22.50 |
5.65* |
| Peso al nacer (gramos) |
2319.16 |
433 |
2034.44 |
646 |
| Edad gestacional (semanas) |
36.40 |
1.90 |
34.41 |
4.53 |
* Diferencia significativa al comparar con el otro grupo p < 0,05.
Tabla 2. TDE y CE en recién nacidos de acuerdo al puntaje de apgar a los 5 minutos.
|
Reién nacidos no deprimidos (Apgar >=7) n = 18 |
Recién nacidos (Apgar < de 7) n = 18 |
|||
|
Media |
DE |
Media |
DE |
|
| TDE (% de células ligeras |
3.81 |
1.29 |
4.86 |
1.18* |
| CE (mmol/l) |
0.99 |
0.09 |
1.11 |
0.07 |
* Diferencia significativa al comparar con el otro grupo p < 0,05.
Tabla 3. pH, pCO2, pO2 en recién nacidos de acuerdo al puntaje de apgar a los 5 minutos.
|
Reién nacidos no deprimidos (Apgar >=7) n = 18 |
Recién nacidos (Apgar < de 7) n = 18 |
|||
|
Media |
DE |
Media |
DE |
|
| pH |
7.81 |
0.07 |
7.27 |
0.09* |
| pO2 |
54.44 |
7.64 |
60.67 |
20.07* |
| pCO2 |
43.44 |
8.01 |
45.19 |
12.04* |
* Diferencia significativa al comparar con el otro grupo p < 0,05.
CONCLUSIONES
1.- Los valores medios del TDE y la CE fueron significativamente superiores en el grupo de reci‚n nacidos deprimidos.
2.- La media del pH de sangre capilar fue estadisticamente más baja en los recién nacidos con puntaje de Apgar menor de 7.
3.- Las variables gasométricas pO2 y pCO2 no resultaron útiles como indicadores de depresión aguda al nacer en la muestra de recién nacidos.
4.- Los par metros TDE, CE y pH parecen buenos marcadores de depresión al
nacimiento en los recién nacidos.
BIBLIOGRAFÍA
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Silvio Niño Escofet. Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín. Avenida Lenin No. 4. Holguín. 80100. Cuba. Fax 468137 . Correo electrónico: fisiol@cristal.hlg.sld.cu