n103presc1

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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(3)

Presentación de caso

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario “Octavio de la Concepción de la Pedraja”. Holguín.

Hemobilia postraumática. Presentación de un caso.

Postraumatic Haemobilia. One case presentation.

Ivonne López Masó¹, Aniceto Labrada Maldonado², Zobeida Zaldivar Cordón², Alexander Arenado Durán², Ada Arlenis Pérez Mayo³.

1 Especialista de primer grado en Cirugía Pediátrica. Instructora. Hospital Pediátrico “ Octavio de la Concepción de la Pedraja”. Holguín.

2 Especialista de primer grado en Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico “Octavio de la Concepción de la Pedraja”. Holguín.

3 Especialista de primer grado en Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico. Las Tunas.

RESUMEN

Se presentó un caso de hemobilia postraumática en una paciente en edad pediátrica, los síntomas más frecuentes que se presentaron en esta afección fue el dolor abdominal y el sangrado digestivo, acompañado días después de ictero, por esta causa (trauma), ocurre aproximadamente en un 5 % de los casos. Se impone el uso de procederes no invasivos tratando siempre de mantener una terapéutica conservadora.

Palabras claves: hemobilia, traumatismo hepático, hemorragia del tracto biliar, hemorragia gastroimtestinal.

ABSTRACT

There as a case of posttraumatic Hemobilia in patient of paediatric age. The most frequent symptoms he presented in this affection were abdominal pain and digestive haemorrhage, accompanied afterwards by íctero. For this reason (trauma) it occurs in about 5 % of the cases approximately. It is important to use the non invasive procedures trying to keep a conservative treatment.

Keywords: Hemobilia, hepatic trauma, biliar system hemorrhage, gastrointestinal hemorrhage.

INTRODUCCIÓN

La hemobilia es conceptuada como el sangrado en el árbol biliar, es una complicación que puede sobrevenir días a semanas después del trauma y se manifiesta por hemorragia digestiva, dolor en hipocondrio derecho e ictericia obstructiva. En 1654 Francis Glisson, describió la anatomía del hígado y reportó un caso de Hemobila postraumática con evolución fatal, en 1948 Sandblom escribió sobre la hemorragia en la vía biliar. Son múltiples las causas que la producen, entre ellas están, las causa yatrógenas sobre el árbol biliar, los traumas, los cálculos biliares, malformaciones vasculares, procesos inflamatorios y tumores. El diagnóstico se realiza con los antecedentes de instrumentación o trauma sobre la vía biliar. El diagnóstico diferencial se hace con el sangrado gastrointestinal ^{1, 2, 3}.

PRESENTACION DEL CASO

Presentamos el caso de una paciente DBP, H.C 300745 de ocho años, sexo femenina, raza blanca, sin antecedentes patológicos, que presentó dos días previos a la consulta trauma abdominal serrado por caída de sus pies y contactar con una superficie dura. Inmediatamente presentó dolor abdominal de moderada intensidad en hipocondrio derecho, mantenido, al que se añade coloración oscura de las heces fecales, el cual es el motivo por el cual acude de urgencia a Cirugía, se interpretó como un sangrado digestivo alto que motivó el ingreso para tratamiento médico. Al examen físico presentó frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, afebril y ausencia de signos de trauma externo. En el abdomen se constató dolor en hipocondrio derecho de leve intensidad a la palpación profunda sin hepatomegalia, con melena al realizar el tacto rectal. Laboratorio, hemograma completo: Hb 115g/l, conteo diferencial de leucocitos: P 0.63, L 0.31, M 0.03, E 0.03. eritrosedimentación en 15 mm/h, TGP 87 UI, TGO 14 UI, fosfatasa alcalibna 12,6 U, creatinina 103 mmol/l, coagulograma: T. sang: 1 min, T. Coagulación: 9 min, plaquetas: 180x10⁹,coagulo retráctil, orina negativa, pigmentos biliares en orina negativos. Se realizó Rx de tórax: no lesiones ósea ni pleuropulmonares, Rx de abdomen simple: no lesiones abdominales, USG abdominal normal.

Transcurridos dos días de hospitalización con prescripción de reposo y fluidos endovenosos presentó hematemesis leve que resolvió con sonda nasogástrica y suspensión de la vía oral, se realiza endoscopia de urgencia la que informa a nivel de la segunda porción del duodeno sangre que impresionó salir a través de al ampolla de Vater. Se añade Cimetidina y enemas evacuantes, llama la atención el incremento de la TGP a 540 UI y TGO a 55 UI, trascurridos 5 días el USG informa hígado homogéneo, ligera hepatomegalia, vesícula con material ecogénico en su interior que sugiere bilis de éxtasis. En el lóbulo izquierdo hepático se observa imagen compleja de 22 x 27 mm que puede estar en relación con hematoma. No líquido libre en cavidad. No otras alteraciones. Se solicitó TAC que informa pequeña imagen de aspecto tumoral a nivel del lóbulo derecho del hígado, con densidad de sangre en vía de degradación (hematoma hepático), con estos datos y sospechando hemobilia, se indica realizar angiografía, en la cual no se observó sangrado activo, pero si la presencia de pequeños coágulos que no necesitaron embolización. Persistía el dolor abdominal que cedía con analgesia, ictero, vómitos y febrícola. Se inicia terapéutica antibiótica, la paciente evolucionó favorablemente con descenso progresivo de las transaminasa sin nuevos episodios de sangrados, el USG informó disminución del contenido ecogénico (hemático en vesícula biliar, siendo entonces dada de alta por encontrarse asintomática transcurridos, 34 días ingreso, sin necesidad de tratamiento quirúrgico.

RESULTADOS

La causa más frecuente de hemobilia es traumática y yatrógena, el rango de muerte es de aproximadamente el 5 %, los síntomas fundamentales son hemorragia gastrointestinal alta, dolor abdominal e ictero relacionados estos con un trauma o cirugía abdominal previa. El diagnóstico se corrobora con angiografía, la tomografía, evidencia la dilatación en la vía biliar pero sin poder precisar la presencia de sangre en ellos. El tratamiento debe ser conservador en casi todos los casos, resolviendo la mayoría con embolización selectiva del vaso sangrante ^{3, 4} sólo la resonancia nuclear magnética puede demostrar la presencia de sangrado activo en las vías biliares⁵ la laparotomía debe realizarse cuando se trata de otra causa o cuando falle el tratamiento conservador.

DISCUSIÓN

Son tres los síntomas fundamentales que se presentan en un paciente con hemobilia, la triada es, dolor abdominal en hemiabdomen superior, sangrado digestivo alto e ictero. Estos síntomas dependen de la intensidad del cuadro, en la hemobilia grave con gran sangrado puede comprometer la vida del paciente, en ocasiones puede haber colangitis con fiebre alta, en la hemobilia menor el paciente está hemodinámicamente estable^{1, 6, 7} Entre las variadas causas que producen esta entidad tenemos los procedimientos diagnósticos invasivos del hígado percutáneos (colangiografía transhepática percutánea), cálculos biliares, aneurisma de la arteria hepática, neoplasias del hígado o de vías biliares y las traumáticas. Goodnight and Blaisdell ³ reportan que el 50 % ocurren después de un traumatismo como es el caso que ocupa el actual reporte. También se reporta en un 10 % de los casos secundario a litotricia endoscópica o extracorpórea. ^{8, 9} Stewart ⁹reporta cinco casos secundarios a colesistectomía laparoscópica y cuatro, luego del traumatismo de un aneurisma de la arteria hepática derecha. En pacientes con sangrado gastrointestinal el primer estudio que se sugiere es la esofagogastroduodenoscopia, el resto de los estudios se van orientando según la historia y el nivel de sospecha. Los procedimientos diagnósticos incruentos como la ecografía y la tomogarafía axial computada sólo muestran dilatación de los canalículos biliares, pero sin poder confirmar la presencia de sangre en ellos. Sólo la resonancia nuclear magnética puede demostrar la presencia de sangrado activo en las vías biliares⁶. La angiografía debe realizarse en forma temprana, siempre que se sospeche de hemobilia, ya que ella no sólo confirma el diagnóstico sino que sirve como tratamiento definitivo a través de la embolización selectiva que puede salvarle la vida al paciente y evitar el tratamiento quirúrgico que conlleva a mayor morbimortalidad. ^{4, 7}

El manejo de la hemobilia está en relación con la intensidad del sangrado y de la obstrucción del árbol biliar. Inicialmente se realizaba ligadura de la arteria hepática derecha pero en 1976 Walter et al¹⁰ realizaron el primer reporte de embolización transarterial de la arteria hepática, actualmente es la primera línea de tratamiento para la hemobilia debido a la gran precisión para delimitar el área de sangrado⁸.

La cirugía está indicada cuando falla la embolización, por colecistitis cuando existe sepsis hepática y fallo en el drenaje del árbol biliar, la cirugía incluye ligadura de los vasos sangrantes, las otras opciones de tratamiento depende si el sangrado es intra hepático o extra hepático¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA