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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(3)
Presentación de caso
Departamento de Cirugía General.Facultad de Medicina.Hospital Provincial Docente “Vladimir ilich Lenin”de Holguín.
Suspensión Costal con Alambres de Kirschner en el Tórax Batiente.
Costal suspension with wires of Kirschner in the beating thorax.
Luis Antonio Vega Abascal1, Alberto Garrido González1.
1Especialista de 1er grado en Cirugía General. ProfesorInstructor de Cirugía. Servicio de Cirugía General del hospital “V. I. Lenin”.
RESUMEN
El trauma de tórax tiene una alta morbilidad y mortalidad, destacándose como problema importante dentro de este ,el tórax batiente o inestable, se presenta un caso de traumatismo torácico con tórax batiente y hematoma perifracturario, en el cual se utiliza como método de fijación externa alambres de kirschner, con la peculiaridad que estos se pasan por debajo de un segmento costal desperiostizado, lográndose una estabilización adecuada de la caja torácica y la mejoría de la función ventilatoria.Este método de tratamiento constituye una opción mas en el arsenal terapéutico del cirujano, pudiéndose utilizar con éxito en casos similares.
Palabras clave: trauma torácico, tórax batiente,volet costal, tórax inestable.
ABSTRACT
The trauma of thorax has a high morbidity and mortality, standing out as important problem in it, the beating or unstable thorax, a case is presented of thoracic traumatism with beating thorax and about the fracture haematoma, in which it uses as method of external fixation wires of kirschner, with the peculiarity that these passes by to him under a without periosteum costal segment, achieving an appropriate stabilization of the thoracic groove and a better respiratory function. It method of treatment it constitutes an option but in the therapeutic arsenal of the surgeon, can use to him with success in similar cases.
Key words: beating thoracic trauma, thorax, costal volet, unstable thorax.
INTRODUCCIÓN
Cerca del 25 % de las muertes por traumatismos en civiles se deben a traumatismo torácico, y 66 % de estas se presentan después que el paciente llega al hospital(1) El tórax inestable o batiente ocupa un lugar importante dentro de este grupo de lesiones. Esta entidad que puede ser producida por fracturas costales dobles y contiguas de tres o mas costillas o por una combinación de fracturas costales y fracturas condrocostales, tiene como común denominador la pérdida de la estabilidad de un segmento de la pared torácica(2). A pesar de que los cambios en el conocimiento de la fisiopatología le han dado en cada momento mayor o menor importancia a la fijación externa, esta ha sido y sigue siendo a la luz de los conocimientos actuales un pilar fundamental para su manejo adecuado(3). Muchos han sido los métodos utilizados a través del tiempo(4,5), en Cuba se han realizado numerosos trabajos con innovaciones en los métodos de fijación externa.Mas que comparar las ventajas o desventajas de uno u otro, pensamos que lo mas importante es que el cirujano conozca todas las variantes a aplicar, de forma tal,que la mejor opción será la que pueda aplicar a su paciente en particular, en el momento y el medio donde se encuentre y de acuerdo a los recursos de que disponga.En el presente estudio se presenta un paciente en el que se realizó una modificación de la técnica de fijación mediante alambres de kirschner que usualmente utilizamos, buscando una mayor estabilidad. Nuestro objetivo es presentar una técnica, que aunque poco conocida, es sencilla y efectiva, y puede pasar a formar parte del arsenal terapéutico de nuestros cirujanos
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, mestizo, de 38 años de edad, que es llevado al Departamento de Emergencias por haber sufrido accidente de tránsito, al volcarse el auto que el mismo conducía. Al examinarlo, paciente corpulento se queja de dolor intenso a nivel de región anterior del hemitórax izquierdo, abdomen y cadera de ese mismo lado, palidez cutáneo mucosa, polipneico, segmento a nivel de región anterior del tórax que presenta movimiento paradójico,con aumento de volumen en correspondencia con hematoma a este nivel, pulso filiforme, Frecuencia cardiaca 124 pulsaciones por minuto, Tensión arterial 90/60 mm hg, abdomen: doloroso a nivel del hemiabdomen izquierdo, hematoma a nivel de la cadera izquierda, con rotación externa, acortamiento e impotencia funcional de dicho miembro. Se realiza hematocrito 0,28 l/l y Radiografía de tórax postero anterior donde se observan fracturas dobles de 4to, 5to y 6to arcos costales. Se realiza punción abdominal, la cual es positiva por aspirarse sangre. Se realiza preparación preoperatoria de urgencia y se lleva al salón de operaciones.
Se realiza pleurotomía mínima alta con anestesia local, como prevención del neumotórax a tensión. Previa anestesia general endotraqueal y antisepsia de la piel del tórax y abdomen y colocación de paños de campo, se realiza laparotomía exploradora, encontrándose hemoperitoneo por ruptura esplénica, realizándose esplenectomía y cierre del abdomen.
Posteriormente se realiza incisión transversa que sigue el recorrido del 5to espacio intercostal izquierdo, se diseca tejido celular subcutáneo y músculo hasta exponer el segmento batiente, se desperiostiza un tramo de la costilla central, teniendo cuidado de no abrir la pleura, a continuación se introduce un alambre de Kirschner en la piel por debajo de la incisión que pasa inmediatamente por encima del 7mo arco costal y por debajo del segmento desperiostizado y apoyándose encima del 3er arco costal sale a través de la piel encima de la incisión, se introduce otro alambre de kirschner paralelo al anterior. Se realiza bloqueo intercostal con bupivacaina 0,5 %, se cierra la incisión y se protegen los extremos punzantes. Evolución satisfactoria en el postoperatorio inmediato, observándose buena estabilidad del segmento flácido. Al 2do día se realiza bloqueo epidural para proceder a su traslado al Servicio de Ortopedia para realizar tratamiento definitivo .de fractura de fémur
Figura 1.
Figura 2.
COMENTARIOS
Los traumatismos del tórax siempre han acompañado al hombre desde la antigüedad, como se recoge en el papiro de Smith, escrito 3000 años a.n.e; a lo largo del tiempo el hombre siempre ha tratado de proteger esta zona tan expuesta y vulnerable; En el mundo actual marcado por innumerables conflictos bélicos y una vida civil bastante agitada, estos traumatismos continúan siendo un serio problema de salud y dentro de estos el tórax batiente constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad(6).
A través del tiempo, el manejo ha tenido variaciones en dependencia del conocimiento e interpretación de los cambios fisiopatológicos(7), transitando desde una primera etapa en que el tratamiento se basaba principalmente en la fijación externa(8,9), descuidándose un poco el manejo de las consecuencias de la contusión pulmonar, prácticamente presente en todos los casos, hasta una etapa de un entusiasmo exagerado por la ventilación mecánica(10), que poco a poco fue disminuyendo debido a las complicaciones.En estos momentos, aunque continúa siendo un tema controversial(11,12,13) parece existir un consenso en un manejo un poco más particularizado con la utilización de modalidades ventilatorias selectivas en los pacientes que tengan una indicación precisa,la fijación del segmento inestable del tórax ya sea en pacientes ventilados o no y el tratamiento del dolor, como pilares de su manejo(14,15).El método de fijación costal mediante alambres de Kischner pasados por debajo del plano músculo-aponeurótico y rozando el periostio del segmento inestable, fue descrito por primera vez en Cuba por el profesor Méndez Catasús, y debido a su sencillez y efectividad se difundió rápidamente(16), no obstante, el deseo de mejorar la estabilidad llevó a la creación de fijadores externos donde se insertan los alambres , como el diseñado por el referido autor y otros como Valls, Jean Le'Clerc (que utiliza Steiman)(17) y Navarro Milián(18);Otros autores como Mederos Curbelo(19), realizan un cerclaje de las costillas inestables y lo fijan externamente a una estructura de duraluminio, que llaman costillas externas artificiales.
Más que un método que se pueda aplicar a todos los pacientes, pensamos que cada paciente debe ser valorado en particular, teniendo en cuenta sus características anatómicas, topografía de la lesión, grado de contusión pulmonar, presencia o no de lesiones asociadas y de acuerdo a los recursos disponibles y condiciones con que cuente el cirujano que lo atiende.
El caso presentado el proceder realizado tiene como objetivo lograr una mayor estabilidad al apoyarse en estructuras óseas, teniendo en cuenta que se trataba de un paciente corpulento con un gran hematoma encima del segmento batiente.
El procedimiento resulta relativamente fácil de realizar, con recursos mínimos, constituyendo una opción más en el manejo de este tipo de enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr.Alberto Garrido González, Mártires 58 altos entre Agramonte y Garayalde, Holguín, teléfono: 424024. Correo electrónico: agarrido@cristal.hlg.sld.cu