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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(3)

 

Presentación de caso

 

Departamento de Cirugía General.Facultad de Medicina.Hospital Provincial Docente “Vladimir ilich Lenin”de Holguín.

 

Suspensión Costal con Alambres de Kirschner en el Tórax Batiente.

 

Costal suspension with wires of Kirschner in the beating thorax.

 

Luis Antonio Vega Abascal1, Alberto Garrido González1.

 

1Especialista de 1er grado en Cirugía General. ProfesorInstructor de Cirugía. Servicio de Cirugía General del hospital “V. I. Lenin”.

 

RESUMEN

 

El trauma de tórax tiene una alta morbilidad y mortalidad, destacándose como problema importante dentro de este ,el tórax batiente o inestable, se presenta un caso de traumatismo torácico con tórax batiente y hematoma perifracturario, en el cual se utiliza como método de fijación externa alambres de kirschner, con la peculiaridad que estos se pasan por debajo de un segmento costal desperiostizado, lográndose una estabilización adecuada de la caja torácica y la mejoría de la función ventilatoria.Este método de tratamiento constituye una opción mas en el arsenal terapéutico del cirujano, pudiéndose utilizar con éxito en casos similares.

 

Palabras clave: trauma torácico, tórax batiente,volet costal, tórax inestable.

 

ABSTRACT

 

The trauma of thorax has a high morbidity and mortality, standing out as important problem in it, the beating or unstable thorax, a case is presented of thoracic traumatism with beating thorax and about the fracture haematoma, in which it uses as method of external fixation wires of kirschner, with the peculiarity that these passes by to him under a without periosteum costal segment, achieving an appropriate stabilization of the thoracic groove and a better respiratory function. It method of treatment it constitutes an option but in the therapeutic arsenal of the surgeon, can use to him with success in similar cases.

 

Key words: beating thoracic trauma, thorax, costal volet, unstable thorax.

 

INTRODUCCIÓN

 

Cerca del 25 % de las muertes por traumatismos en civiles se deben a traumatismo torácico, y 66 % de estas se presentan después que el paciente llega al hospital(1) El tórax inestable o batiente ocupa un lugar importante dentro de este grupo de lesiones. Esta entidad que puede ser producida por fracturas costales dobles y contiguas de tres  o mas costillas o por una combinación de fracturas costales y fracturas condrocostales,  tiene como común denominador la pérdida de la estabilidad de un segmento de la pared torácica(2). A pesar de que los cambios en el conocimiento de la fisiopatología le han dado en cada momento mayor o menor importancia a la fijación externa, esta ha sido y sigue siendo a la luz de los conocimientos actuales un pilar fundamental para su manejo adecuado(3). Muchos han sido los métodos utilizados a través del tiempo(4,5), en Cuba se han realizado numerosos trabajos con innovaciones en los métodos de fijación externa.Mas que comparar las ventajas o desventajas de uno u otro, pensamos que lo mas importante es que el cirujano conozca todas las variantes a aplicar, de forma tal,que la mejor opción será la que pueda aplicar a su paciente en particular, en el momento y el medio donde se encuentre y de acuerdo a los recursos de que disponga.En el presente estudio se presenta  un paciente en el  que se realizó una modificación de la técnica de fijación mediante alambres de kirschner que usualmente utilizamos, buscando una mayor estabilidad. Nuestro objetivo es presentar una técnica, que aunque poco conocida, es sencilla y efectiva, y puede pasar a formar parte del arsenal terapéutico de nuestros cirujanos

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

 

Paciente masculino, mestizo, de 38 años de edad, que es llevado al Departamento de Emergencias por haber sufrido accidente de tránsito, al volcarse el auto que el mismo conducía. Al examinarlo, paciente corpulento se queja de dolor intenso a nivel de región anterior del hemitórax izquierdo, abdomen y cadera de ese mismo lado, palidez cutáneo mucosa, polipneico, segmento a nivel de región anterior del tórax que presenta movimiento paradójico,con aumento de volumen en correspondencia con hematoma a este nivel, pulso filiforme, Frecuencia cardiaca 124 pulsaciones por minuto, Tensión arterial 90/60 mm hg, abdomen: doloroso a nivel del hemiabdomen izquierdo, hematoma a nivel de la cadera izquierda, con rotación externa, acortamiento e impotencia funcional de dicho miembro. Se realiza hematocrito 0,28 l/l y Radiografía de tórax postero anterior donde se observan fracturas dobles de 4to, 5to y 6to arcos costales. Se realiza punción abdominal, la cual es positiva por aspirarse sangre. Se realiza preparación preoperatoria de urgencia y se lleva al salón de operaciones.

 

Se realiza pleurotomía mínima alta con anestesia local, como prevención del neumotórax a tensión.  Previa anestesia general endotraqueal y antisepsia de la piel del tórax y abdomen y colocación de paños de campo, se realiza laparotomía exploradora, encontrándose hemoperitoneo por ruptura esplénica, realizándose esplenectomía y cierre del abdomen.

 

Posteriormente se realiza incisión transversa que sigue el recorrido del 5to espacio intercostal izquierdo, se diseca tejido celular subcutáneo y músculo hasta  exponer el  segmento batiente, se desperiostiza un tramo de la costilla central, teniendo cuidado de no abrir la pleura, a continuación se introduce un alambre de Kirschner en la piel por debajo de la incisión que pasa inmediatamente por encima del 7mo arco costal y por debajo del segmento desperiostizado y apoyándose encima del 3er arco costal sale a través de la piel encima de la incisión, se introduce otro alambre de kirschner paralelo al anterior. Se realiza bloqueo intercostal con bupivacaina 0,5 %, se cierra la incisión y se protegen los extremos punzantes. Evolución satisfactoria en el postoperatorio inmediato, observándose buena estabilidad del segmento flácido. Al 2do día se realiza bloqueo epidural para proceder a su traslado al Servicio de Ortopedia para realizar tratamiento definitivo .de fractura de fémur

 

Figura 1.

Figura 2.

 

COMENTARIOS

 

Los traumatismos del tórax siempre han acompañado al hombre desde la antigüedad, como se recoge en el papiro de Smith, escrito 3000 años a.n.e; a lo largo del tiempo el hombre siempre ha tratado de proteger esta zona tan expuesta y vulnerable; En el mundo actual marcado por innumerables conflictos bélicos y una vida civil bastante agitada, estos traumatismos continúan siendo un serio problema de salud y dentro de estos el tórax batiente constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad(6).

 

A través del tiempo, el manejo ha tenido variaciones en dependencia del conocimiento e interpretación de los cambios fisiopatológicos(7), transitando desde una primera etapa en que el tratamiento se basaba principalmente en la fijación externa(8,9), descuidándose un poco el manejo de las consecuencias de la contusión pulmonar, prácticamente presente en todos los casos, hasta una etapa de un entusiasmo exagerado por la ventilación mecánica(10), que poco a poco fue disminuyendo debido a las complicaciones.En estos momentos, aunque continúa siendo un tema controversial(11,12,13) parece existir un consenso en un manejo un poco más particularizado con la utilización de modalidades ventilatorias selectivas en los pacientes que tengan una indicación precisa,la fijación del segmento inestable del tórax ya sea en pacientes ventilados o no y el tratamiento del dolor, como pilares de su manejo(14,15).El método de fijación costal mediante alambres de Kischner pasados por debajo del plano músculo-aponeurótico y rozando el periostio del segmento inestable, fue descrito por primera vez en Cuba por el profesor Méndez Catasús, y debido a su sencillez y efectividad se difundió rápidamente(16), no obstante, el deseo de mejorar la estabilidad llevó a la creación de fijadores externos donde se insertan los alambres , como el diseñado por el referido autor y otros como Valls, Jean Le'Clerc (que utiliza Steiman)(17) y Navarro Milián(18);Otros autores como Mederos Curbelo(19), realizan un cerclaje de las costillas inestables y lo fijan externamente a una estructura de duraluminio, que llaman costillas externas artificiales.

 

Más que un método que se pueda aplicar a todos los pacientes, pensamos que cada paciente debe ser valorado en particular, teniendo en cuenta sus características anatómicas, topografía de la lesión, grado de contusión pulmonar, presencia o no de lesiones asociadas y de acuerdo a los recursos disponibles y condiciones con que cuente el cirujano que lo atiende.

 

El caso presentado el proceder realizado tiene como objetivo lograr una mayor estabilidad al apoyarse en estructuras óseas, teniendo en cuenta que se trataba de un paciente corpulento con un gran hematoma encima del segmento batiente.

 

El procedimiento resulta relativamente fácil de realizar, con recursos mínimos, constituyendo una opción más en el manejo de este tipo de enfermos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wilson RF. Trauma. Accidental and surgical trauma. En: Shoemaker, text book of
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  3. Rodríguez-Loeches Fernández J. Lesiones traumáticas de urgencia. La Habana: Ed.
  4. Científico-Técnica; 1990:150   .        
  5. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y,  et al. : External fixation versus intubation and ventilation in the flail chest. J Trauma 2002; 52:727
  6. Sección de Servicios Médicos. Dirección de Retaguardia MINFAR. Cirugía de Guerra. La Habana: Ed. Ciencia y Técnica; 1969:742, t.2.
  7. Salas Perea RS, Díaz de Villegas, D'Estrampes L, Alemán López ST. Preparación Médico-Militar. Cirugía Militar de Campaña. La Habana: Ed. Pueblo y Educación;
  8. 1982:218, t.2.
  9. arcía Gutiérrez A, Torres Pérez O, Alvarez Villar JA, Aliño Bustabab O, Escoto JachCM Lesiones del tórax en los politraumatizados. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico.Rev. Cubana Cir. 1983;(5):405-24.
  10. De la Llera Domínguez G, Rabell Hernández S, Valls Martín A, Menéndez Guerrero A. Tórax inestable Fisiopatología. Tratamiento. Rev. Cubana Cir. 1996; 35(2):115-26.
  11. Kent WJ. Traumatismo en tórax. Clin. Norteam 1980; 4: 959-83.
  12. Trinkle JK, Richardson JD, Franz JL: Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorax Surg. 1975 Apr; 19(4): 355-63
  13. Avery EE, Morch ET, Benson DW. Critically, crushed chest. A new method of  treatment with continuous mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea and internal pneumatic stabilization.J Thoracic Surg. 1983;32:291.
  14. Athanassiadi K, Gerazounis M,Theakos N: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:373-375.
  15. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M: Operative chest wall stabilization in flail  chest--outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg.  1998 Aug; 187(2): 130-8
  16. Ahmed Z, Mohyuddin Z: Management of flail chest injury: external fixation versus  endotracheal intubation and ventilation. J Thorax Cardiovasc Surg. 1995 Dec; 110(6):1676-80
  17. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg. 1982; 196: 481.
  18. Trinkle JK, Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg 1982; 1986: 481.
  19. Iglesias Pérez O y cols: Traumatismo torácico bilateral. A propósito de un caso.Rev. Cubana Cir.; 41(3) 2002
  20. Lé Clerc NJ, Calas RA, Azcano GNA, Raz RN. Fijación torácica externa con varillas metálicas. Rev. Cubana SIR 1998; 37 (2): 104-9.
  21. Navarro MN, Gallego DJB, Gómez TJ, Fuentes DR. Fijadores externos para el tratamiento del volet costal. Rev. Cubana Cir. 1997; 36 (3): 183-91.
  22. Mederos ON y cols.Cerclaje pericostal en el tórax batiente con construcción de costillas  externas artificiales.Rev. Cubana Cir. 2002;41(3):147-51.

 Correspondencia: Dr.Alberto Garrido González, Mártires 58 altos entre Agramonte y Garayalde, Holguín, teléfono: 424024. Correo electrónico: agarrido@cristal.hlg.sld.cu

 

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