Hospital Provincial Docente “Lucía Iñiguez Landin”. Servicio de Cirugía. Holguín. Cuba.
Cirugía gástrica y duodenal. Estudio de variables de interés. Holguín 2002-2005.
Gastric and duodenal surgery. Study of interesting variable. Holguín 2002-2005.
Rafael Francisco Vera López1, José Abellán Lao2, Darlien Rafael Vera Mosqueda3 y Neyla Santiesteban Collado 4.
1 Especialista I Grado de Cirugía General. Profesor Asistente.Hospital V. I. Lenin. Holguín.
2 Residente 4to año de Cirugía General. Hospital”Lucía Iñiguez Landin”. Holguín.
3 Residente 2do año de MGI. Municipio Calixto García.
4 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Hospital “Lucía Iñiquez Landín”.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo en 411 pacientes que motivaron ingreso por enfermedad gastroduodenal en el Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín”, en el período del 2002-2005, recibiendo intervención quirúrgica 176 pacientes para el 42,82%.
La mayor incidencia de intervenciones fue en el grupo de edades entre 46 y 60 años en el 42.05% predominando el sexo masculino (3:1)
La ulcera duodenal constituyó la primera causa de ingreso y recibió tratamiento quirúrgico en el 44.19 %.
De las cirugías de urgencias el primer lugar fue para la úlcera duodenal perforada en el 25.0% y de la cirugía electiva la úlcera duodenal intratable. La técnica quirúrgica más utilizada fue la sutura y epiploplastia, y vaguectomía con piloroplastia en el 32.95% y 27,27% respectivamente...
El índice de complicaciones postoperatorias fue del 13,06% y el 11,93% fue reintervenido, siendo la peritonitis aguda la causa más frecuente en el 4.54%.
Palabras Claves: Enfermedades gastrointestinales/ úlcera duodenal/ complicaciones postoperatorias.
A descriptive study of 411 patients suffering from gastroduodenal disease admitted to “L. Iñiguez” Teaching Clinical Surgical Hospital, in the period comprised between 2002-2005 was carried out. One-hundred seventy-six patients (42.82%) were operated on. The highest incidence of surgical interventions was in the age group of 46 to 60 years with 42.05% of prevalence, being male patients the most predominant (3:1). Duodenal ulcer was the first cause of admission with 44.19% of surgical treatment.
The first place of urgency surgeries was perforated duodenal ulcer with 25%; meanwhile untreatable duodenal ulcer occupied the first place of elective surgeries.
Epiploplasty with 32.95% and vaguectomy with piloroplasty with 27.27% were the most used surgical techniques. Postoperatory complications index was 13.06% being 11.93% of these complication reopearated on. Acute peritonitis was the most frequent surgical reintervention with 4.54%.
Key words: gastrointestinal diseases/Duodenal ulcer/post operative complications
INTRODUCCIÓN
Los primeros conocimientos sobre la enfermedad ulcerógena gastroduodenal datan de 1829-1835 y fue Craveilhier quien comenzó a hablar de úlcera hemorrágica. En 1889 Dienlatoy la denomina “Exulceratio Simplex” y en 1900 Parisier se refiere a la “Gastritis Exfoliatriz” aunque hace 20 siglos, Celsus describió lesiones ulcerosas en los soldados sometidos a tensiones y traumatismos de las guerras. En 1923 Swan describió por primera vez una hemorragia digestiva en un quemado. (1)
Se ha señalado por diferentes autores (2) (3) (4) la presencia del “Helicobacter Pylori” en el 95% de pacientes con úlceras duodenales, en el 70% de las úlcera gástricas y entre el 50 y 70% en las gastritis de pacientes con dispepsia no ulcerosas. Los enfermos infectados con el “Helicobacter Pylori” son 20 veces más susceptibles a enfermar de úlceras gastroduodenales que los no infectados, el porcentaje de recurrencia de estas úlceras son mayores, ya que con la persistencia del microorganismo después de las 10 semanas de tratamiento, el 84% de los pacientes reincidieron con un período de 12 meses (5).
El perfeccionamiento de la técnica y la mejor atención al paciente contribuyen a la disminución considerable de la mortalidad por la cirugía desde un 4.0% – 10.0% hasta un 0.3 –0.8% sin resecciones y hasta 1.0% con resecciones (6).
En el transcurso de nuestra práctica quirúrgica y a través de los años hemos observado un alto índice de pacientes que ingresan por enfermedades gástricas y duodenales ya sea en forma electiva por no solución de sus sintomatologías o por complicación propia de una mala evolución o por fracaso del tratamiento médico.
Muchas de estas complicaciones no mejoran con terapéuticas y han requerido tratamiento quirúrgico electivo o de urgencia, lo cual ha constituido un problema de salud, por lo que nos motivamos a realizar este trabajo con el objetivo de estudiar variables relacionadas con el diagnóstico, tratamiento quirúrgico, complicaciones y técnicas realizadas.
MÉTODO
En el Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía I. Landín” de la provincia de Holguín se realizó un estudio descriptivo con el propósito de evaluar los resultados del tratamiento en pacientes operados por enfermedad gástrica y duodenal en el período de enero 2002 – julio 2005 con un universo de 176 pacientes.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados así como el reporte de del departamento de admisión del hospital y encuestas o formularios realizado donde se recogieron las siguientes variables
Edad
Sexo
Clasificación del tratamiento quirúrgico
Diagnóstico etiológico
Técnicas quirúrgicas realizadas
Complicaciones post operatorias
Causas de reintervención.
Se recoge la información de interés a nuestro estudio obtenida en la literatura publicada y/o información brindada por nuestra red informática (INFOMED). Se procesan los datos recogidos en los formularios de las historias clínicas y se reflejan en cuadros de distribución de frecuencia simple, se realiza análisis y discusión de la información obtenida comparándose los resultados con autores nacionales y extranjeros, arribándose a conclusiones.
RESULTADOS
En el estudio realizado se obtiene según registro estadístico un total de 411 pacientes ingresados por enfermedad gastroduodenal y reciben tratamiento quirúrgico 176 para un 42.82%, Se aprecia además un incremento ligero del número de intervenciones, en el 2004 y 2005, se mejora y se cumplen además los criterios de operación en los pacientes con indicación quirúrgica (cuadro 1).
Cuadro 1. Morbilidad Quirúrgica en Cirugía Gastroduodenal.
|
Morbilidad por Año. |
Ingresos. No. % |
Operados. (*) No. % |
||
|
2002 |
64 |
15.58 |
32 |
7.79 |
|
2003 |
115 |
27.98 |
38 |
9.25 |
|
2004 |
129 |
31.38 |
51 |
12.40 |
|
2005 |
103 |
25.06 |
55 |
13.38 |
|
Total. |
411 |
100.00 |
176 |
42.82 |
Fuente: Historia Clínica (*) En relación al total de ingresos
Departamento de Estadística. Comité de Intervenciones Quirúrgicas.
De los 176 operados el mayor porciento se realiza en el 2005 con un 31.25% con ascenso paulatino desde el comienzo del período de estudio como se muestra en el siguiente cuadro (Cuadro 2).
Cuadro 2. Morbilidad quirúrgica en cirugía gastroduodenal.
|
Morbilidad por Año. |
Ingresos. No. % |
Operados. (*) No. % |
||
|
2002 |
64 |
15.58 |
32 |
18.18 |
|
2003 |
115 |
27.98 |
38 |
21.59 |
|
2004 |
129 |
31.38 |
51 |
28.98 |
|
2005 |
103 |
25.06 |
55 |
31.25 |
|
Total. |
411 |
100.00 |
176 |
100.00 |
Fuente: Historia Clínica. Departamento de Estadística
(*) En relación al total de operados
Se analizan los pacientes operados según grupos de edades (Cuadro 3) observándose que el mayor número de intervenidos estuvo en las edades entre 46 y 60 años (42.05%) y la menor incidencia en los grupos más jóvenes entre 16-30 años (13.64%). La úlcera duodenal es rara antes de los 15 años y la instauración de la sintomatología se produce con mayor frecuencia entre los 25 y 55 años (incidencia máxima a los 40 años), en cambio la sintomatología de la úlcera gástrica se inicia con mayor frecuencia entre los 40 y 65 años de edad (incidencia máxima a los 50 años) (7).
Cuadro 3. Distribución de los Operados según Grupos de Edades.
|
Grupo de Edades. |
No. |
% |
|
16 – 30 |
24 |
13.64 |
|
31 – 45 |
51 |
28.97 |
|
46 - 60 |
74 |
42.05 |
|
61 – y más. |
27 |
15.34 |
|
Total. |
176 |
100.00 |
Fuente. Historia Clínica
Cuadro 4. Comportamiento según Sexo.
|
Sexo. |
No. |
% |
|
Masculino. |
131 |
74.43 |
|
Femenino. |
45 |
25.57 |
|
Total. |
176 |
100.00 |
Fuente: Encuesta.
En el cuadro 5 se muestra como de las 176 intervenciones realizadas por enfermedad gastroduodenal el 59.09% se realizó de urgencia y el 40.91% electivas. De las operaciones realizadas de urgencia el 25.00% fue por úlcera duodenal perforada y de los electivos el 21.04 % fue por úlcera duodenal con criterio de cirugía y el 8.52% por úlcera gástrica., la úlcera duodenal sangra más a menudo que la gástrica, el primer episodio de hemorragia aumenta las posibilidades de reincidencia del 30-50%.
Cuadro 5. Diagnóstico etiológico de los pacientes operados según tipo de cirugía.
|
Tipo de Cirugía |
No. |
% |
|
I- Urgencia |
|
|
|
- Úlcera duodenal perforada |
44 |
25.00 |
|
- Úlcera gástrica perforada. |
23 |
13.00 |
|
- Sangramiento por úlcera duodenal. |
11 |
6.25 |
|
- Sangramiento por gastritis aguda hemorrágica. |
11 |
6.25 |
|
- Síndrome pilórico. |
9 |
5.11 |
|
- Sangramiento por úlcera gástrica. |
5 |
2.84 |
|
- Vólvulo gástrico. |
1 |
0.56 |
|
Sub-total |
104 |
59.09 |
|
II- Cirugía Electiva. |
|
|
|
- Úlcera duodenal. |
37 |
21.04 |
|
- Úlcera gástrica. |
15 |
8.52 |
|
- Neoplasia gástrica. |
12 |
6.82 |
|
- Pólipo gástrico. |
4 |
2.27 |
|
- Gastritis alcalina. |
2 |
1.13 |
|
- Pólipo duodenal. |
1 |
0.56 |
|
- Neoplasia duodenal. |
1 |
0.56 |
|
Sub-total |
72 |
40.91 |
|
Total |
176 |
100.00 |
Fuente: Historia clínica. Comité de intervenciones quirúrgicas. Departamento de estadística
Las úlceras gástricas y las neoplasias gástricas recibieron tratamiento quirúrgico electivo ocupando el 8.52% y el 6.82% del total de operaciones realizadas. En la cirugía electiva se operó el 21.4% del total de los pacientes intervenidos con el diagnóstico de úlcera intratable o incurable, término este muy discutido actualmente.
En el cuadro 6 se exponen las técnicas quirúrgicas realizadas, todas por cirugía convencional por laparotomía, es necesario señalar que en países con mayor desarrollo la cirugía laparoscópica ha desplazado la cirugía por abdomen abierto, realizándose cualquier tipo de cirugía gastroduodenal incluyendo las sustituciones esofágicas. (12).
El preceder quirúrgico más realizado fue la sutura y epiploplastia en las úlceras perforadas en el 32.95% (58 pacientes). La vaguectomía y la piloroplastia fue realizada en 48 pacientes (27.27%) con úlcera duodenal, este sigue siendo el proceder más utilizado por varias razones; técnica y fisiológica, seguida en orden de frecuencia por la antrectomía y vaguectomía en el 9.66% (17 pacientes), ambas técnicas de elección en la úlcera duodenal intratable y/o complicada, por supuesto en el caso de la antrectomía este es un proceder donde la habilidad técnica, las condiciones locales y generales son determinantes.
Cuadro 6. Técnicas quirúrgicas realizadas en los pacientes operados.
|
|
No. |
% |
|
Sutura y epipoplastia. |
58 |
32.95 |
|
Vaguectomía y piloroplastia. |
48 |
27.27 |
|
Antrectomía y vaguectomía. |
17 |
9.66 |
Gastrectomía subtotal |
16 |
9.09 |
|
Transfixión del vaso sangrante con vaguectomía y piloroplastia. |
10 |
5.68 |
|
Hemigastrectomía |
8 |
4.55 |
|
Gastroyeyunostomía. |
8 |
4.55 |
|
Exéresis del pólipo y biopsia. |
5 |
2.84 |
Piloroplastia |
3 |
1.70 |
|
Brown |
2 |
1.14 |
|
Yeyunostomía |
1 |
0.57 |
|
Total |
176 |
100.00 |
Fuente: Historia clínica.
Al analizar el cuadro 7 se apreció un total de 23 pacientes con complicaciones (13.00%) y 21 reintervenidos por dichas complicaciones para un 11.93 %.
La principal complicación fue la peritonitis postoperatorias (4.55%), las cuales fueron reintervenidos en su totalidad realizándose lavado de cavidad, estas peritonitis aparecen por las filtraciones de las suturas o contaminaciones de la cavidad abdominal en el acto quirúrgico como hecho de importancia a considerar estaría el cumplimiento estricto de la profilaxis antimicrobiana y la edad del paciente con sus mecanismos de defensa.
La dehiscencia del muñón duodenal se presentó en 5 pacientes (2.84%) los cuales fueron reintervenidos en su totalidad realizándose duodenostomía por sonda y yeyunostomía.
Cuadro 7. Complicaciones postoperatorias que motivaron intervención quirúrgica y técnica realizada.
|
Complicación postoperatoria. |
No. |
% |
Reintervención No. %(*) |
Técnica quirúrgica |
|
|
Peritonitis postoperatoria |
8 |
4.54 |
8 |
4.54 |
Lavado de cavidad |
|
Dehiscencia del muñón duodenal. |
5 |
2.84 |
5 |
2.84 |
Duodenostomía por sonda y yeyunostomía |
|
Trastornos de la evacuación
|
3 |
1.70 |
3 |
1.70 |
Reanastomosis |
|
Resangramiento de bordes anastomóticos. |
3 |
1.70 |
1 |
0.56 |
Reanastomosis |
|
Eventración. |
2 |
1.13 |
2 |
1.13 |
Lavado de cavidad y cierre en masa |
|
Hemoperitoneo residual. |
1 |
0.56 |
1 |
0.56 |
Lavado de cavidad |
|
Síndrome compartimental. |
1 |
0.56 |
1 |
0.56 |
Laparotomía y descompresión por abdomen abierto |
|
Total |
23 |
13.06 |
21 |
11.93 |
|
Fuente: Reporte departamento de estadística hospital.
Reporte Comité de intervenciones quirúrgicas.
Historia clínica. (*) En relación al total de operaciones.
DISCUSIÓN
Los enfermos infectados con el “Helicobacter Pylori” son 20 veces más susceptibles a enfermar de úlceras gastroduodenales que los no infectados, el porcentaje de recurrencia de estas úlceras son mayores, ya que con la persistencia del microorganismo después de las 10 semanas de tratamiento, el 84 % de los pacientes reincidieron con un período de 12 meses (5).
Llanio Navarro (8) plantea que la edad de más frecuente presentación es entre los 40 y 60 años con predominio del sexo masculino y para la úlcera duodenal el predominio de edad es de 30 años con predominio del sexo masculino sobre el femenino de 3:1.
El café, alcohol, tabaco, consumo de drogas ulcerogénicas, situaciones estresantes crónicas, ansiedad, tensión emocional, antecedentes familiares, grupo sanguíneo O con ausencia de antígenos ABO, es decir, son factores que influyen pero no está claro si las úlceras gástricas y duodenales tienen el mismo mecanismo patogénico aunque exista diferencias con respecto a la edad, el sexo, el predominio, la incidencia ,cabe decir que en ambos casos existe un exceso de ácido y pepsina (factor agresor) para un grado determinado de resistencia de las mucosas (factor protector)(7).
Las úlceras gástricas son raros en personas menores de 20 años y su incidencia aumenta gradualmente hasta más de 110 casos por 100 000 habitantes (7) (10), en los individuos mayores de 50 años. Nuestros resultados están por debajo en las estadísticas mundiales (11) (12) (13) (14) que plantean para úlcera gástrica el 17.4 % hasta 19.0 % de diagnóstico y para la neoplasia gástrica hasta un 87.5 % de las úlceras gástricas biopsiadas (Johns Hopkins Hospital) (15) por supuesto esto está en dependencia de su incidencia por regiones y la forma de pesquisa donde la endoscopía y la biopsia tienen un valor fundamental; cuando se combinan con la citología abrasiva y/o aspirativa la exactitud diagnóstica aumenta hasta 95.0 %.
En el manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento (8), define como úlcera incurable a la que no responde a los medicamentos y por ese motivo se le indica tratamiento quirúrgico. Esta decisión justifica que se tenga cautela y objetividad al valorar los requisitos para establecer la resistencia al tratamiento médico y el criterio de incurabilidad.
Autores como Fernández González (16) reportó un 30.8% de úlceras perforadas en un estudio de 100 pacientes y Jamerson (17) reportó un 34.0%, en el estudio realizado por Pupo Marrero (18) reportó el 8.33%; Rodríguez (19) plantea solo un 15% de perforaciones siendo mayor la frecuencia en úlceras duodenales que en las gástricas.
La peritonitis,
la dehiscencia del muñón duodenal y los trastornos de la evacuación son las
complicaciones más frecuentes y temibles que aparecen en el post operatorio.
CONCLUSIONES
El grupo etáreo más afectado fue el de 46 – 60 años en un 40.05% con predominio del sexo masculino.
La úlcera duodenal constituyó la principal causa de ingreso, con un 50.85% según codificación estadística.
La cirugía de urgencia fue realizada en el 59.09% del total de pacientes operados.
La úlcera duodenal perforada fue la primera causa de intervención de urgencia en un 25.0% y las úlceras intratables la primera causa de intervención quirúrgica electiva en un 21.04%.
La sutura y epiploplastia fue la técnica quirúrgica más frecuentemente realizada seguida de la vaguectomía y la piloroplástia con un 32.95% y 27.27% respectivamente.
Las principales causas de complicaciones postoperatorias y de reintervención fueron la peritonitis aguda y la dehiscencia del muñón duodenal.
El índice de complicaciones postoperatorias fue de 13.08% y el de reintervención quirúrgica de 11.93%.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Rafael Vera López, Calle 21 # 90 %12 y 14, Rpto “La Quinta”, Holguín. Correo electrónico: vera@cristal.hlg.sld.cu