Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín.
Comportamiento del íctero obstructivo extrahepático en los hospitales "V. I. Lenin" y "Lucía Iñiguez Landín". Holguín. 2002-2005.
Extrahepatic obstructive jaundice behavior in "V. I. Lenin" and "Lucía Iñiguez Landin" hospitals. Holguín. 2002-2005.
Yosleidys Socarrás Cortada¹, Rafael Francisco Vera López², Darlien Rafael Vera Mosqueda³
1 Especialista de primer grado en Cirugía General. Hospital Militar Holguín.
2 Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor asistente. Hospital V.I.Lenin.
3 Residente de segundo año de Medicina General Integral.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en 74 pacientes ingresados por íctero obstructivo extrahepático en los hospitales provinciales docentes V. I. Lenin y Lucía Iñiguez Landín, con el propósito de conocer el comportamiento de esta enfermedad en el período de octubre de 2002 a febrero de 2005. Fueron analizados el sexo, la edad, las causas que lo provocaron, las técnicas quirúrgicas, las complicaciones postoperatorias y la mortalidad por esta enfermedad. Se creó una base de datos a partir de las historias clínicas e informes operatorios que se expresaron en tablas de frecuencia, absoluta y relativa. El estudio reveló que el sexo masculino y el grupo de pacientes con más de 61 años resultaron los más afectados. La litiasis coledociana fue la causa más usualmente observada en el 37.8%. La técnica quirúrgica más utilizada fue la coledocoduodenostomía laterolateral. La complicación más común resultó la infección de la herida quirúrgica que se presentó en el 20.0% y la mortalidad ascendió al 5.4%.
Palabras claves: Obstrucción del conducto biliar extrahepático/enfermedades del conducto biliar.
ABSTRACT
A descriptive and prospective study of 74 patients admitted by extrahepatic obstructive jaundice was carried out at V.I.Lenin and Lucia Iñiguez Landin Provincial Hospitals, in order to know the behaviour of this desease from October 2002 to February 2005. Sex, age, causes that provoked obstructive jaundice, surgical techniques, postoperating complications and mortality were analized. A data base from clinical records and operating informaton was created. They were expressed in frecuency tables, absolute and relative. The study revealed that male patient and the age group over 61 years were the most affected. The cholelithiasis was the most common cause of extrahepatic obstructive jaundice in 37.8%. The side by side choledochoduodenostomy was the most frecuent surgical technique. The wound infection was the most common complication in 20.0%. The mortality ascended to 5.4%.
Key words: Bile duct obstruction, extrahepatic./ bile duct disease
INTRODUCCIÓN
El íctero obstructivo extrahepático fue descrito por Jean Fannel en 1581, como la obstrucción que se halla en el conducto por el cual la bilis es transportada desde el hígado o es expulsada desde la vesícula al intestino(1). El origen puede ser congénito o adquirido; inflamatorio, tumoral, parasitario, iatrógeno o por cuerpos extraños que a su vez pueden causar obstrucción total o parcial, continua o intermitente del flujo biliar(2).
En Estados Unidos el íctero obstructivo extrahepático se presenta en 5 de cada 1000 personas. Para Bockus este representa el 50% aproximadamente de todas las estadísticas por ictericia, pudiendo llegar a la cuarta parte de los pacientes ingresados por ictericia en los hospitales generales(3). Rodríguez Loeches en Cuba realizó un estudio de trece años de pacientes con síndrome ictérico y la proporción de ictericias médicas y quirúrgicas resultó en 17:1(4).
La primera anastomosis bilioentérica para el tratamiento de la obstrucción biliar fue realizada por Alexander Von Wimiwarter. En 1888 Riedel de Jena inició la nueva técnica de coledocoduodenostomía. Kehr a principios de 1900 diseñó el tubo en T, aceptado para el drenaje de la vía biliar(1,5,6). Hoy la cirugía convencional ha recibido los beneficios de la cirugía videoasistida y procederes endoscópicos como la Colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el diagnóstico y tratamiento del íctero obstructivo extrahepático (2).
En la provincia de Holguín no existen estudios de la morbimortalidad por íctero obstructivo extrahepático que permita comparar los resultados pero se ha observado una alta frecuencia de pacientes asistidos por esta enfermedad. El diagnóstico ha resultado demorado en muchas ocasiones presentándose efectos irreversibles en el organismo, lo que nos ha despertado el interés por conocer el comportamiento de la enfermedad en cuanto a sexo, edad, las causas que lo ocasionan, determinar las técnicas quirúrgicas más utilizadas, las complicaciones que con mayor frecuencia aparecieron y la mortalidad por esta patología, lo cual ha constituido el motivo para la realización del trabajo.
MÉTODO
En los servicios de Cirugía General de los hospitales provinciales docentes V.I.Lenin y Lucía Iñiguez Landín se realizó un estudio descriptivo y prospectivo con un universo de 74 pacientes ingresados por íctero obstructivo extrahepático en el período de octubre de 2002 a febrero de 2005, con el propósito de conocer el comportamiento de esta entidad según sexo, edad, causas que provocaron el íctero obstructivo, las técnicas quirúrgicas, complicaciones y mortalidad, se confeccionó una base de datos a partir de las historias clínicas e informes operatorios que se expresaron en tablas de frecuencia, absoluta y relativa, se calculó la media como medida de tendencia central. Los resultados se exponen en cuadros y gráficos. Para la confección del informe final se utilizaron los programas Microsoft Word y Excel, quedando nuestra investigación como estudio de observación y descriptivo.
RESULTADOS
En el cuadro 1 se identifica el diagnóstico etiológico según sexo, encontrándose que de los 74 pacientes estudiados 39 fueron del sexo masculino que se corresponde con el 52.7% y 35 pacientes del sexo femenino para el 47.2%. Se puede ver además que en el sexo masculino la patología más frecuente resultó ser la neoplasia de cabeza de páncreas con el 43.5%, mientras en el sexo femenino la causa más común fue la litiasis coledociana con el 48.5%.
Cuadro 1. Diagnóstico etiológico según el sexo.
|
Diagnóstico etiológico |
Femenino No % |
Masculino No % |
||
|
Litiasis coledociana |
17 |
48.5 |
11 |
28.2 |
|
T de vesícula infiltrando vía biliar principal |
8 |
22.8 |
5 |
12.8 |
|
Iatrogenia de vía biliar |
5 |
14.2 |
0 |
0 |
|
T de cabeza de páncreas |
3 |
8.5 |
17 |
43.5 |
|
Adenopatía del hilio hepático |
1 |
2.8 |
0 |
0 |
|
T de colédoco distal |
1 |
2.8 |
1 |
2.5 |
|
Pancreatitis crónica |
0 |
0 |
1 |
2.5 |
|
T de Klaskin |
0 |
0 |
2 |
5.1 |
|
Papilitis estenosante |
0 |
0 |
1 |
2.5 |
|
Otras |
0 |
0 |
1 |
2.5 |
|
Total |
35 |
100.0 |
39 |
100.0 |
Fuente: Historias clínicas e informes operatorios
En el cuadro 2 se muestra el diagnóstico etiológico según grupos de edades, donde resultó más afectado es el de más de 61 años con el 51.3 % y el que se mostró menos incidencia fue el de 21 a 40 años, con sólo el 13.5 %, no se encontró ningún paciente por debajo de los 20 años. En los tres grupos la patología más frecuente fue la litiasis coledociana.
Cuadro 2. Diagnóstico Etiológico según grupos de edades.
|
Diagnóstico Etiológico |
21-40 años No % |
41-60 años No % |
>61 años No % |
|||
|
Litiasis coledociana |
6 |
60.0 |
9 |
34.6 |
13 |
34.2 |
|
T de cabeza de páncreas |
2 |
20.0 |
6 |
23.1 |
12 |
32.0 |
|
Iatrogenia de vía biliar |
1 |
10.0 |
3 |
12.0 |
1 |
3.0 |
|
Pancreatitis crónica |
1 |
10.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
T de vesícula infiltrando vía biliar principal |
0 |
0 |
5 |
19.2 |
8 |
21.0 |
|
Adenopatía del hilio hepático |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
3.0 |
|
T de colédoco distal |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
5.2 |
|
T de Klaskin |
0 |
0 |
2 |
8.0 |
0 |
0 |
|
Papilitis estenosante |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
3.0 |
|
Otras |
0 |
0 |
1 |
4.0 |
0 |
0 |
|
Total |
10 |
100.0 |
26 |
100.0 |
38 |
100.0 |
Fuente: Historias clínicas e informes operatorios
En la Figura 1 se muestran las causas de íctero obstructivo extrahepático. Las principales causas las constituyeron la litiasis coledociana con 28 pacientes para el 37.8 %, las neoplasias de cabeza de páncreas con 20 para el 27.0 % y la neoplasia de vesícula infiltrando vía biliar principal con 13 pacientes para el 17.5 %.
De los 74 pacientes en estudio fueron sometidos a tratamiento quirúrgico 72 pacientes y los otros dos no pudieron ser intervenidos por que contaban con muy mal estado general y nutricional, uno de ellos falleció por bronconeumonía extrahospitalaria y el otro en insuficiencia hepática aguda. En el cuadro 3 se exponen las técnicas quirúrgicas que fueron utilizadas en el tratamiento del íctero obstructivo extrahepático. Podemos apreciar que la coledocoduodenostomía laterolateral resultó ser la más empleada en 17 casos para el 23.0%, le siguieron la coledocostomía por sonda en T en 11 pacientes para el 15.0%, la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y la pancreatoduodenectomía cefálica de Whipple se realizaron en igual número de pacientes para el 9.4% en ambas técnicas quirúrgicas.
Cuadro 3. Técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del íctero obstructivo extrahepático.
|
Técnicas quirúrgicas |
No |
% |
|
Coledocoduodenostomías laterolaterales |
17 |
23.6 |
|
Coledocostomías por sonda en T |
11 |
15.2 |
|
Colecistoyeyunostomía y Gastroyeyunostomías |
10 |
13.8 |
|
Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux |
7 |
9.7 |
|
Whipple |
7 |
9.7 |
|
Intrahepatoductoyeyunostomía izquierda (Longmire) |
6 |
8.3 |
|
Esfinteroplastias |
4 |
5.5 |
|
Colecistostomías |
2 |
2.7 |
|
Hepaticoyeyunostomía en asa |
2 |
2.7 |
|
Ningún proceder |
2 |
2.7 |
|
Hepaticoduodenostomía |
1 |
1.3 |
|
Intrahepatoductoyeyunostomía izquierda (Dogliotti) |
1 |
1.3 |
|
Colangioyeyunostomía |
1 |
1.3 |
|
Hepatoductoyeyunostomía bilateral(Hess) |
1 |
1.3 |
|
Total |
72 |
100.0 |
Fuente: Historias clínicas e informes operatorios
En el cuadro 4 se muestran las 20 causas de complicaciones postoperatorias, de ellas la infección de la herida quirúrgica resultó ser la más frecuente con cuatro pacientes para un 20.0 %. Además se revelan dos casos de coleperitoneo por dehiscencia parcial de las coledocoduodenostomías, dos litiasis residuales, una en el colédoco y otra a nivel de la anastomosis biliodigestiva, un sangramiento digestivo alto a nivel de la gastroyeyunostomía y un absceso subfrénico derecho.
Del total de pacientes estudiados hubo cuatro fallecidos las causas de deceso fueron la bronconeumonía extrahospitalaria, la insuficiencia hepática aguda, el desequilibrio ácido base grave y la peritonitis residual para una mortalidad por íctero obstructivo extrahepático del 5.4%.
Cuadro 4. Complicaciones Postoperatorias.
|
Complicaciones |
Total |
% |
|
Infección de la herida quirúrgica |
4 |
20.0 |
|
Desequilibrios hidroelectrolíticos y/o ácido base |
3 |
15.0 |
|
Ileo paralítico |
2 |
10.0 |
|
Coleperitoneo por dehiscencia parcial de la coledocoduodenostomía |
2 |
10.0 |
|
Hematoma de la herida quirúrgica |
1 |
5.0 |
|
Fístula pancreática |
1 |
5.0 |
|
Obstrucción de colédoco distal |
1 |
5.0 |
|
Litiasis residual del colédoco |
1 |
5.0 |
|
Litiasis residual a nivel de anastomosis biliodigestiva |
1 |
5.0 |
|
SDA a nivel de la gastroyeyunostomía |
1 |
5.0 |
|
Hematoma del mesocolon transverso |
1 |
5.0 |
|
Absceso subfrénico derecho |
1 |
5.0 |
|
Peritonitis residual |
1 |
5.0 |
|
Total |
20 |
100.0 |
Fuente: Historias clínicas
DISCUSIÓN
En el estudio realizado el sexo masculino resultó más afectado lo que coincide con datos de la literatura revisada. Sicklick del departamento de cirugía del John Hopkins Medical Institution of the USA, en una investigación de 200 pacientes con obstrucción de la vía biliar demostró que el 75.0 % era del sexo masculino(7) y Ersumo de la Universidad de Addis Ababa de Etiopía, de un estudio de 27 pacientes reportó que del total, 15 eran hombres(8). En un trabajo de enfermedades benignas de la vía biliar realizado en Santiago de Cuba se encontró un mayor número de pacientes del sexo femenino relacionado con las patologías benignas(9). El nuestro reveló que los pacientes mayores de 61 años resultaron más afectados lo que se puede relacionar con el hecho de presentarse en esta etapa de la vida mayor predisposición a los procesos neoplásicos, que en este grupo ocupó el segundo lugar en orden de frecuencia.
En un estudio realizado de tumores periampulares en el Hospital Hermanos Ameijeiras coinciden los resultados en cuanto a edad y patología descritos(10). Al Taie del Departamento de Gastroenterología de la Universidad de Wurzburg, Alemania, encontró que las causas más frecuentes de íctero obstructivo extrahepático resultaron ser la causa litiásica, los procesos tumorales de cabeza de páncreas , vesícula y vías biliares(11) que coincide con la investigación de Pera del Departamento de Cirugía de la Universidad de Barcelona(2).
Chernyshev estudió 115 pacientes con lesiones traumáticas de la vía biliar principal, mostró una frecuencia de iatrogenias del 0.68% (12); Pera expone la ocurrencia de una iatrogenia por cada 200/300 pacientes operados de la vesícula o la vía biliar (2). En el trabajo este valor se encuentra muy por encima de lo estimado. No se ha encontrado en el registro de publicaciones medicoquirúrgicas cubanas un artículo que permita comparar estos resultados. En el estudio realizado en el Hospital Dr. Miguel Enriquez de La Habana, la frecuencia de utilización de las técnicas quirúrgicas coincide con las expresadas en el trabajo(13). La infección de la herida quirúrgica constituye la primera causa de complicación para autores cubanos y extranjeros(13). Chernysher mostró valores de mortalidad más altos de hasta el 8.5% y Leffler valores de hasta el 5.9 % (12,14).
CONCLUSIONES
El sexo masculino y el grupo de pacientes mayores de 61 años se presentaron como los más afectados.
Las causas más frecuentes de íctero obstructivo extrahepático resultaron ser la litiasis coledociana, las neoplasias de cabeza de páncreas,vesícula y vías biliares.
La coledocoduodenostomía latero-lateral fue la técnica quirúrgica más utilizada.
La infección de la herida quirúrgica resultó la complicación más común.
La mortalidad alcanzó el 5.4 %.
BIBLIOGRAFÍA