n101ori2

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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(2)

Trabajo original

Hospital V. I. Lenin. Dirección Provincial de Salud. Holguín.

Síndrome confusional agudo en el Servicio de Geriatría. Hospital “V. I. Lenin”.

Acute confusion syndrome in the Geriatric Service. "V.I. Lenin" Hospital.

Marcelino Antonio Cristo Nuñez¹, Nelson Gómez Fernández², Juan Carlos Baster Moro³, Armando Roca Socarrás⁴.

¹ Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Gerontología y Geriatría. Jefe Servicio de Geriatría. Hospital V. I. Lenin.

² Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital V. I. Lenin.

³Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Dirección Provincial de Salud.

⁴ Especialista de Primer Grado en Gerontología y Geriatría.

RESUMEN

Fueron evaluados 1 164 pacientes de 60 años de edad o más, ingresados en el servicio de geriatría del Hospital Docente Provincial V. I. Lenin en el período comprendido desde el 1ro de Enero hasta el 30 de Junio de 2004, con el propósito de conocer el comportamiento de algunas variables relacionadas con el Síndrome Confusional Agudo, se excluyeron 138 pacientes, participando en la investigación 1026, de los cuales 192 desarrollaron el síndrome, para una incidencia del 18,7%. Se encontró un mayor número de casos en el grupo de edad de 75-89 años, predominó en el sexo masculino. Las enfermedades respiratorias y neurológicas, así como los síntomas relacionados con alteraciones del nivel de conciencia y del ritmo sueño – vigilia fueron las más significativas. El subtipo de delirio mixto apareció con mayor frecuencia. Se sugiere con los resultados, diseñar una intervención que minimice su impacto.

Palabras clave: anciano, servicios de salud para ancianos, conciencia, confusión, evaluación.

ABSTRACT

Were evaluated 1 164, 60 year old patients, entered in the service of geriatrics of the Provincial Educational V. I. Lenin Hospital in the period understood from January 1^st up o June of 2004, whit the porpouse of knowing the behaviour of some variables related with the Syndrome Sharp Confusional, 138 patients were included, participating in the investigation 1026, of which 192 developed the syndrome, for an incidence of 18.7%A bigger number of cases in the group of 75 – 89 year old age, it prevailed en the masculine sex. The breathing and neurological illnesses, as well as the symptoms related with the alterations of the level of concience and of the rhythm dream – vigil was the most significant. The subtype of mixed delirium appeared with frequency. It is suggested with the results, to design an intervention that minimises their impact.

Key words: aged, health services for the aged, concience, confusion, evaluation.

INTRODUCCIÓN

La población del mundo ha aumentado y sigue creciendo a un ritmo cada vez mayor, por lo que cada día se eleva el número de seres humanos que alcanzan edades seniles. A medida que la fecundidad y la mortalidad, principalmente, han ido descendiendo o estabilizándose en valores que pueden calificarse de bajos o muy bajos, la proporción de personas mayores da 60 años, que constituyen los llamados adultos mayores (AM), se ha ido incrementando.

Se estima que el crecimiento de este sector es de 2,5%, mientras que la población total solo crece en 1,7% ^1,2. La vejez es un preciado don que en la actualidad disfrutan unos 600 millones de personas en el planeta, de un total de 6000 millones para todas las edades, lo que representa un 10% ³. Cada año se agrega a la población mundial unos 9 millones de ancianos, cifra que ascenderá a 14,5 en el período del 2010-2015. En Cuba, la situación no difiere de la mundial, son AM mas de un millón 600 mil hombres y mujeres, que representan el 15% de la población de la isla ⁴; se prevé para el año 2020 que la cifra de AM ascienda al 21%, de esta manera en el 2025, uno de cada cuatro cubanos será una persona de 60 o más años de edad ⁶. La repercusión de este fenómeno es muy amplia y a todos los niveles de la estructura social. Por supuesto, el crecimiento de la población anciana determina un aumento de los gastos estatales, para el mantenimiento de esta fracción, por lo general no productivo económicamente ^7,8. En el terreno de la salud, este grupo poblacional es el mayor consumidor de medicamentos, el que genera más gastos a la economía y asiste a mayor número de consultas ⁹. El 40% de las camas hospitalarias dedicadas a enfermos agudos son ocupadas por dichos pacientes ⁵.

En la provincia Holguín son AM 149 091 personas que representan el 14,5% de la población, mientras que en el municipio cabecera existen alrededor de 47241 ancianos, para un 14,5%, según cifras de la dirección provincial de estadísticas del MINSAP, correspondiente al año 2005. Es importante aclarar que el envejecimiento y la vejez no es lo mismo, el envejecimiento es un proceso que tiene como última etapa la vejez, pero comienza muchísimo antes ¹⁰. La vejez, por sí misma no puede considerarse una enfermedad, ya que aunque reúne características específicas universalmente aceptadas, el envejecimiento viene dado por un proceso lento, progresivo e irreversible ¹¹, no programado y desordenado ¹². Envejecer no es estar enfermo, pero a partir de la tercera edad abundan enfermedades que caracterizan esta etapa de la vida ¹³, a esto se le suman las presiones sociales y los recursos insuficientes, dando lugar a muchas disfunciones en la vejez ¹⁴, que conllevan al internamiento en centros hospitalarios cuando la situación de salud se torna crítica.

Muchas veces las patologías del anciano se presentan de forma atípica, lo cual dificulta el diagnóstico y el tratamiento. Una de las formas más frecuentes de presentarse varias enfermedades en los AM es como un estado o síndrome confusional agudo (SCA), también llamado delirium ^15-20. El mismo es conocido desde la época de Hipócrates, y se encuentra bien descrito en la literatura médica desde el siglo XVI. No es sorprendente por tanto que haya recibido muchos nombres como confusión aguda, síndrome cerebral agudo, disfunción mental, nublamiento de conciencia, seudosenilidad, encefalopatía, fracaso cerebral agudo y otros ²¹. Se define como una alteración de las funciones superiores del sistema nervioso, aguda y global, con afectación de la conciencia y de la atención, alteraciones de la sensopercepción tales como ilusiones y alucinaciones tanto visuales como auditivas o táctiles ¹⁶, suele ir acompañado de una alteración del ciclo sueño vigilia y de la conducta psicomotora ²¹. Es un cuadro clínico agudo, transitorio y completamente reversible ^22,23.

El AM es especialmente vulnerable al padecimiento de este síndrome como consecuencia de enfermedades físicas o por intoxicación, aún con dosis terapéuticas de fármacos comúnmente utilizados ^20,24. La importancia del conocimiento de esta entidad no solo radica en que figura entre los problemas más frecuentes de la medicina general y geriátrica ^5,21,25, sino en que puede enmascarar un grupo importante de enfermedades que requieren una intervención inmediata, como puede ser un infarto agudo del miocardio, una afección del sistema nervioso central, trastornos hidroelectrolíticos, entre otras condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente, además puede confundirse fácilmente con cuadros demenciales, pasando muchas veces inadvertida la causa básica del problema. Todo esto genera demoras en el diagnóstico, y por ende en el tratamiento, también trae aparejado un aumento de la estancia hospitalaria con el consiguiente incremento de las complicaciones nosocomiales, y el riesgo de mayor mortalidad ²⁶. A pesar de esta gravedad y de su elevada prevalencia; el síndrome se puede prevenir potencialmente, pues resulta reversible en la mayoría de los casos si se realiza un diagnóstico etiológico adecuado. Teniendo en cuenta lo anterior, nos motivamos a realizar una investigación que pretenda aumentar el nivel de conocimientos de esta entidad y así poder diseñar e implementar luego estrategias preventivas que minimicen su impacto.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de series de casos con el propósito de conocer el comportamiento de algunas variables relacionadas con el síndrome confusional agudo en el servicio de geriatría del Hospital Docente Provincial Vladimir Ilich Lenin en el periodo comprendido desde el 1ro de Enero del 2004 al 30 de junio de ese año. El universo estuvo integrado por 1164 pacientes de 60 o más años de edad de ambos sexos que ingresaron en esa etapa. Fueron excluidos 138 pacientes debido a las siguientes razones: déficit severo del lenguaje, audición o visión, imposibilidad de interrogar al paciente o a sus familiares, egreso antes de las 72 horas de la admisión e imposibilidad de evaluarlo en ese período o de obtener su consentimiento o el del familiar para participar en la investigación. De esta manera la muestra quedó integrada por 1026 pacientes.

El protocolo fue aprobado por el comité científico del hospital. Los pacientes al ser valorados se les aplicó el CAM (The Confusión Assesment Metod) ²⁷, método previamente validado y aprobado para la detección del delirio, que presenta una mínima variabilidad interobservador (coeficiente kappa=0,99) ^18,28. El diagnóstico del SCA fue corroborado luego con los criterios del DSM-IV (Diagnostic and statistical manual for mental disorders, fourth edition) ²⁹, por parte del investigador. Se tomaron datos generales de la historia clínica del paciente que fueron llevados a una sábana matriz para el mejor manejo de los mismos. Se determinó la incidencia del SCA durante la hospitalización, luego se procedió a describir el comportamiento del síndrome según las variables que al concluir se detallan, utilizando medidas de resumen para variables cuantitativas como el porcentaje. Finalmente la información se presentó en forma de tablas.

Operacionalización de variables.

Edad (años): 60-74, 75-89, 90-99, 100 o más.

Sexo: Masculino y femenino.

Patologías asociadas por sistemas: Enfermedades relevantes que presentó el paciente por sistemas al momento de ser evaluados y que se asociaron con la aparición del síndrome; fueron divididas en neurológicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, endocrinometabólicas, genitourinarias y otras.

Síntomas: Grupo de síntomas fundamentales que aparecieron en el paciente al momento de ser evaluados; se tomaron en consideración:

- Alteración del nivel de conciencia: Disminución de la capacidad de prestar atención al entorno, asociada a una reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

- Trastornos cognitivos: Trastornos de la memoria, desorientación o alteraciones del lenguaje.

- Alteraciones perceptivas: Alucinaciones visuales, auditivas, táctiles.

- Alteraciones emocionales: Ansiedad, depresión, irritabilidad, miedo, euforia.

- Trastornos del ritmo sueño – vigilia: Adormecimiento diurno, fragmentación o reducción del sueño nocturno, cambio en la arquitectura normal del sueño del paciente.

- Manifestaciones somáticas: Incontinencia, temblor, trastornos de la marcha, taquicardia, sudación, entre otras.

Subtipos (En función de la actividad psicomotriz):

- Hiperactivo: El enfermo está agitado, nervioso, habla y se mueve constantemente, se acompaña de signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático.

- Hipoactivo: El enfermo está somnoliento, apenas se mueve en el lecho, con escasa respuesta a los estímulos.

- Mixto: En esta modalidad los síntomas fluctúan de un subtipo a otro de forma impredecible.

- Indeterminado: No se puede clasificar como ninguno de los anteriores.

RESULTADOS

En nuestro estudio valoramos un total de 1164 pacientes que fueron ingresados en el período contemplado, de ellos 1026 cumplieron los criterios de inclusión, lo que les permitió ser admitidos en la investigación. Como se observa en la tabla 1 desarrollaron el SCA 192 pacientes que representaron el 18,7%. Se estima que su incidencia varía entre el 15–50% ¹⁸; aunque hemos constatado reportes con un margen más amplio, que oscila entre 5-65% de los pacientes hospitalizados ^{16,17,18,19,20,21,26,30,31,32} ubicando las mayores tasas durante el post operatorio.

Tabla 1. Pacientes que desarrollaron el SCA.

SCA	Nº	%
Si	192	18,7
No	834	81,3
Total	1026	100

Fuente: Encuesta.

La tabla 2 nos muestra los grupos de edades relacionados con el SCA, en ella aparece el grupo con edades entre 75-89 años como el más representativo con un 67,7% de los casos, siguiéndoles en orden de frecuencia el grupo con edades entre 60-74 y luego el de 90-99 años con 24,4% y 6,8% respectivamente.

Tabla 2. Comportamiento del SCA según edad.

Edad (años)	Nº	%
60-74	47	24,4
75-89	130	67,7
90-99	13	6,8
100 y más	2	1,3
Total	192	100

Fuente: Encuesta.

Como vemos en la tabla 3 se representa la relación entre el SCA y el sexo, donde predominó el masculino con mayor número de casos que significaron el 60,4% de los estudiados contra el 39,6% para el femenino. Esta diferencia coincide con la investigación de Kalbermatter ¹⁷, quien encontró que el 60% de los pacientes hospitalizados con SCA eran varones; otros estudios han identificado el género masculino como predictor independiente de delirio en el anciano ²⁰. Sin embargo Vázquez ¹⁸ y Díaz ³⁰ no encontraron diferencias significativas con relación al sexo. El resto de los autores no tomaron en cuenta este aspecto en sus investigaciones ^28,31,33.

Tabla 3.Comportamiento del SCA según sexo.

Sexo	Nº	%
Masculino	116	60,4
Femenino	76	39,6
Total	192	100

Fuente: Encuesta.

En la tabla 4 podemos observar las patologías por sistemas que se diagnosticaron formando parte del SCA, entre las que se ubicaron en primer lugar las respiratorias con 65 casos que representaron el 33,8%; dentro de ellas, aunque no se detallaron, las neumopatías inflamatorias. Fueron seguidas por las neurológicas y las del trato genitourinario con 21,9% y 17,2% respectivamente.

Tabla 4. Comportamiento del SCA según patología persistente.

Patologías	Nº	%
Respiratorias	65	33,8
Neurológicas	42	21,9
Genitourinarias	33	17,2
Digestivas	17	8,9
Cardiovasculares	16	8,3
Endocrino metabólicas	13	6,8
Otras	6	3,1
Total	192	100

Fuente: Encuesta.

En la tabla 5 se reflejan los principales síntomas y su relación con el SCA, donde aparecen las alteraciones del nivel de conciencia en prácticamente todos los casos (96,3%), con lo cual coinciden varios autores ^22,23,28,30 seguido de los trastornos del ritmo sueño vigilia con un 94,3% para luego ubicarse los trastornos cognitivos que aparecieron en 170 pacientes y representaron el 88,5% de los casos, le siguieron en orden de frecuencia las manifestaciones somáticas, las alteraciones emocionales y luego las perceptivas. Conocemos que la alteración del nivel de conciencia es uno de los criterios fundamentales en el diagnóstico del síndrome, de ahí que esté presente en nuestra investigación, igual ocurre con los trastornos del ritmo sueño vigilia, que se exacerban al desvincular los ancianos de su entorno ^20,28.

Tabla 5. Comportamiento del SCA según grupo de síntomas.

Patologías	Nº	%
Alteraciones nivel de conciencia	185	96,3
Trastorno de retiro sueño vigilia	181	94,3
Trastornos cognitivos	170	88,5
Manifestaciones Somáticas	156	81,2
Alteraciones emocionales	107	55,7
Alteraciones perceptivas	95	49,5

Fuente: Encuesta.

La tabla 6 nos muestra los subtipos de SCA más frecuentes, en ella aparecen en primer lugar el mixto con 53,6% de los casos coincidiendo con Liptzin y Lenkoff ²⁰ y Cruz Jentoft ²¹ al señalar la presencia de este subtipo en el 50 y 52 % de los casos respectivamente. Le siguió en orden de frecuencia el subtipo hiperactivo con 24 % de los casos. Esta variante de delirio es la más fácilmente reconocida pues suele ir acompañada de agitación psicomotriz lo cual muchas veces, obliga al médico a intervenir, ha sido descrita en el 25 % de los casos ²⁰, aunque otros ²¹ lo señalan con menor frecuencia, sólo en un 15%. Por su parte la variante hipoactiva se identificó en el 16,1 % de los casos, probablemente fue menos reconocida por el escaso cortejo sintomático que acompaña a esta categoría; al respecto la literatura revisada describe este subtipo en el 19 – 20 % de los casos, es decir, un rango superior al encontrado en nuestro estudio, Finalmente alrededor del 6.3 % de los pacientes no se pudieron clasificar como uno u otro subtipo de delirio.

Tabla 6. Comportamiento del SCA según subtipo.

Subtipo	Nº	%
Mixto	103	53,6
Hiperactivo	46	24,0
Hipoactivo	31	16,1
Indeterminado	12	6,3
Total	192	100

Fuente: Encuesta.

Discusión.

Teniendo en cuenta que en nuestro servicio no ingresan pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, podemos justificar el hallazgo obtenido, sin embargo discrepamos del criterio de Roca Goderich que reporta una incidencia hasta de un 80% de los ingresados en camas geriátricas ⁵.

Se han identificado muchos factores relacionados con el desarrollo del SCA, de ellos la edad avanzada, se ve como él más alto riesgo (mayor prevalencia en mayores de 80 años). Esto se debe a los cambios asociados con el proceso normal del envejecimiento, los ancianos tienen menos reserva funcional y no toleran las agresiones fisiológicas de la misma manera que los jóvenes, además, tienen menor resistencia a las infecciones y mayor frecuencia de enfermedades crónicas, incluyendo deterioro hepático y renal ^20,21,32,33. Por otra parte este grupo de edad resulta ser el que más abunda en el servicio por las características de nuestra población, donde es elevada la proporción de ancianos, coincidiendo con lo explicado anteriormente. Este resultado contrasta con lo que plantea Vázquez ¹⁸ en su estudio al reflejar que la edad no es un predictor para desarrollar delirio.

Muchas condiciones médicas solas, o en combinación pueden causar delirio, y pueden incluir noxas presentes durante la hospitalización; las causas más frecuentes de SCA en la población anciana son las infecciones, como neumonías o infecciones urinarias, las condiciones que causan hipoxia, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la insuficiencia cardiaca y la intoxicación o retirada de sustancias con efectos a nivel del sistema nervioso central; también puede ser la manifestación inicial de un proceso intracraneal como la meningitis, lesión maligna (primaria o metastásica), epilepsia, enfermedad vasculocerebral o hematoma subdural ²⁰.Varios autores ^{15,16,17,18,19,21,22} reflejan similares criterios, con los cuales coincidimos al subrayar que cualquier enfermedad crónica puede limitar en los ancianos su capacidad de respuesta a la agresión, explicando la aparición del delirio ^37,38. Son precisamente las patologías infecciosas del sistema respiratorio, urinario y digestivas las que en nuestro medio aparecen con mayor frecuencia.

Otro aspecto interesante que estuvo presente fueron los trastornos cognitivos que además de manifestarse durante el SCA puede estar formando parte de entidades neurológicas ^34,36,38, como bien refleja el cuadro anterior, teniendo en cuenta que esta última causa se ubicó en segundo lugar con lo cual guarda estrecha relación.

Concluimos en nuestro trabajo que el SCA presenta una alta prevalencia en nuestro medio, en la edad avanzada y en el sexo masculino tiene su mayor representación. Las enfermedades respiratorias y neurológicas son las entidades que con mayor frecuencia se asocian al síndrome. Las alteraciones del nivel de conciencia junto a los trastornos del sueño - vigilia, constituyen los principales síntomas detectados, mientras el subtipo de delirio mixto es el predominante.

Finalmente recomendamos diseñar de un modelo predictivo para detectar pacientes de alto riesgo que puedan desarrollar el SCA en nuestro medio, lo cual permitiría elaborar una estrategia de intervención que evite o minimice sus consecuencias negativas.

BIBLIOGRAFÍA