Trabajo original
Hospital General Docente “Vladimir Illich Lenin”, Holguín.
Morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana, Hospital General Docente “Vladimir Ilich Lenin”, Holguín, 2000-2004.
Morbidity and mortality for Bacterial Meningitis,Vladimir I. Lenin. Teaching Hospital, Holguín, 2000-2004.
Frank Delgado Ross1, Abelardo Rubio Rodríguez2, Argelio Hernández Pupo3, Marlenes Cabrera Velázquez4, Joel Neyra Rodríguez5.
1 Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Residente de tercer año de Medicina Interna.
2 Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital General Docente “V.I. Lenin”, Holguín.
3 Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Policlínico docente “José Martí”, Gibara.
4 Especialista de primer grado en administración de salud. Profesor asistente, Metodologa de postgrado. Facultad de Ciencias Medicas “Mariana Grajales Coello”, Holguín.
5 Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos sobre la morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana en el Hospital “V.I. Lenin” en el período de Enero/2000 a Diciembre/2004 con el objetivo de conocer su comportamiento; se seleccionó los casos del registro de EDO con dicho diagnóstico luego de ser evaluados y validados por la comisión de Síndrome Neurológico Infeccioso del hospital y a los cuales se les revisó la historia clínica para obtener los datos de interés.
La Meningoencefalitis Bacteriana predominó en el sexo masculino y en edades jóvenes; la rigidez de nuca, fiebre y cefalea fueron los síntomas y signos más frecuentes y el LCR citoquímico fue el de mayor utilidad para el diagnóstico existiendo una alta frecuencia de agentes sin identificar; el agente causal identificado más frecuente fue el Neumococo y la Pseudomana Aeuriginosa el de mayor mortalidad incrementándose ésta también con la edad y en los casos de diagnóstico tardío de más de tres días.
Recomendamos realizar un estudio de intervención sobre los laboratorios de microbiología para lograr mejorar el aislamiento de los diferentes gérmenes etiológicos.
Palabras clave: meningoencefalitis, edad, diagnóstico, morbilidad y mortalidad.
ABSTRACT
A descriptive study of series of cases was carried out on the morbidity and mortality due to bacterial encephalitis at V.I. Lenin Hospital over the period of January 2000 to December 2004 with the objective of knowing their behavior;. The cases were chosen from the statistic records of the hospital after being evaluated and validated by the Commission for the Infectious Neurologic Syndrome of this center, whose clinical histories were revised to obtain the data of interest. Bacterial meningoencephalitis predominated in males and young ages; the most frequent signs and symptoms were nape rigidity, fever and headache, being the cytochemical CCF the most useful for diagnosis, apart from a high frequency of unidentified agents. The most frequently identified causal agent was the pneumococcus, and the Pseudomonas aeruginosa with the highest mortality, which also increased with age and in those cases with a late diagnosis of more than 3 days. The authors recommend to carry out an intervention study on the microbiology labs to improve the isolation of the different etiologic germs.
Keys words: meningitis, encephalitis, age, diagnosis, morbidity and mortality.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen un importante problema de salud en todas las regiones del planeta, representa un reto para el médico de asistencia, el microbiólogo y el epidemiólogo para un manejo individual correcto y pronóstico satisfactorio (1).
La meningoencefalitis bacteriana (MEB) es una infección supurativa aguda, localizada dentro del espacio subaracnoideo acompañada de una reacción inflamatoria del SNC que puede disminuir el nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y accidentes cerebrovasculares. La reacción inflamatoria afecta a las meninges, al espacio subaracnoideo y al parénquima cerebral; en este sentido el término descriptivo más preciso es el de meniniogoencefalitis.(2) La meningoencefalitis bacteriana cursa típicamente con líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, intensa pleocitosis y franco predominio de polinucleares. (1-10)
Las medidas de prevención primarias con vacunas contra Neisseria Meningitidis b-c y Haemofilius influenzae b, han cambiado el panorama epidemiológico de las Meningoencefalitis Bacteriana en Cuba y es actualmente el Estreptococo pneumoniae el principal agente causal. (3, 9, 11-16).
La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta con una incidencia anual de más de 2.5 millones de casos x 100 000 habitantes a nivel mundial. En Cuba la información disponible en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" se puede apreciar una importante disminución de la tasa general de meningitis bacteriana a partir de 1998 (5,5/100 000 habitantes) con relación al 2000 (3,5/100 000 habitantes). (7, 8, 17,18), esto dado por nuestro eficiente sistema de vacunación, por el fortalecimiento de nuestro sistema de salud, el diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones focales (otitis, sinusitis, apófisis mastoides, entre otras). (19,20).
En las provincias en general, también se ha observado una disminución de las tasas comparadas con el año anterior, con excepción de Isla de la Juventud, La Habana y Las Tunas donde se ha incrementado, Matanzas y Granma donde se han mantenido (8). En nuestra provincia la tendencia ha sido al descenso progresivo, pero en particular en nuestro hospital no se realizan estudios sobre esta importante enfermedad desde el 1992 (11), lo que nos ha motivado para realizar el presente estudio y ver como se está presentando esta enfermedad en nuestra institución, de esta forma contribuir a la disminución de las mismas.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos sobre la morbimortalidad por meningoencefalitis bacteriana en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín, Cuba en el período comprendido entre enero 2000 a diciembre 2004, con el objetivo de conocer su comportamiento.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los casos ingresados en la sala de infeccioso y en las salas de atención al grave, con diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana y la muestra por aquellos casos confirmados de la enfermedad, con un total de 43 pacientes. Fuente de datos: Registro de EDO e Historias clínicas.
Método de Recolección de la información. Se seleccionó los casos del registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) del Síndrome Neurológico Infeccioso, luego de ser evaluados y validados como Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) por la comisión de Síndrome Neurológico Infeccioso (SIN) del hospital y se revisaron los expedientes clínicos en el archivo de historias clínicas por el autor, donde se obtuvo los datos de interés.
Se creó una base de datos con ayuda de los Programas Microsoft Excel y Word sobre Windows 2000 profesional, en una Computadora Pentium 4.
Se utilizó métodos de estadística descriptiva como números absolutos, por ciento media y de la estadística inferencial se utilizó como prueba de significación el Chi-cuadrado (p=0.005 y p=0.01). Se presentaron los resultados: en cuadros de asociación de variables y gráficos.
RESULTADOS
Al analizar el comportamiento de las Meningoencefalitis Bacterianas según grupos de edades y sexo ( cuadro 1) observamos que estas predominaron en el sexo masculino
(62.7%) y en el grupo de edad de 15 a 25 años con un 37.2% con una media en edad de 36.6 años, en los que se encontró significación estadística (X ² = 14.74 p=0.01);
Cuadro 1. Comportamiento de las meningoencefalitis bacterianas según grado de edad y sexo. Hospital V.I. Lenin. 2000-2004.
|
Grupos de Edades (aÑos) |
sexo |
|||||
|
Masculino |
Femenino |
Total |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
15-25 |
10 |
23.3 |
6 |
13.9 |
16 |
37.2 |
|
26-36 |
5 |
11.6 |
3 |
7.0 |
8 |
18.6 |
|
37-47 |
6 |
13.9 |
1 |
2.4 |
7 |
16.3 |
|
48-58 |
2 |
4.6 |
3 |
7.0 |
5 |
11.6 |
|
59-69 |
4 |
9.3 |
3 |
7.0 |
7 |
16.3 |
|
Total |
27 |
62.7 |
16 |
37.3 |
43 |
100.0 |
Fuente: Historias Clínicas.
_ _
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X masc = 35.8 años X Fem = 37.8 años. X Total =
36.6 años
X ² = 14.74 p=0.01
En el gráfico 1 podemos observar que del total de pacientes estudiados (43), más del 90% presentó la tríada clásica de vómitos (93%), cefalea (97,6%), fiebre (97,6%) y el 100% cursó con rigidez de nuca.
En el gráfico 2 podemos apreciar que el diagnóstico positivo de la enfermedad se realizó en el 100% de los casos ( 43) por el citoquímico del LCR y sólo en 7 casos se logró la confirmación bacteriológica (16.2%).
En el gráfico 3, podemos apreciar que de los 7 casos que se logró crecimiento, 6 (14.0%) fueron Neumococo y un caso (2.3%) una Pseudomona Aeuriginosa.
En el Cuadro 2 donde asociamos la mortalidad con agente causal; podemos apreciar que de los 6 casos que se aisló el Neumococo no hubo fallecidos. Se aisló un caso de Pseudomona Aeuriginosa que falleció. De los 36 casos sin aislamiento bacteriológico fallecieron 3 (8.3%).
Cuadro 2. Meningoencefalitis Bacteriana, asociación entre Mortalidad y Agente Causal. Hospital “V. I. Lenin” 2000-2004.
|
GERMEN |
Vivos |
fallecidos |
total |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Neumococo
|
6 |
100.0 |
- |
- |
6 |
100.0 |
|
Pseudomona Aeuriginosa. |
- |
- |
1 |
100.0 |
1 |
100.0 |
|
Sin Aislamiento |
33 |
91.7 |
3 |
8.3 |
36 |
100.0 |
|
Total
|
39 |
90.7 |
4 |
9.3 |
43 |
100.0 |
Fuente: Historia clínica.
El Cuadro 3 muestra la asociación entre tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico con la mortalidad, donde podemos apreciar que el 100% de los fallecidos (4) se le realizó el diagnóstico de MEB tardíamente (más de 3 días de inicio de los síntomas).
Cuadro 3. Meningoencefalitis Bacteriana, asociación entre desenlace y tiempo del diagnóstico. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
|
Tiempo de diagostico |
desenlace |
|||||
|
VIVOS |
FALLECIDOS |
TOTAL |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Menos de 24h |
15 |
100.0 |
- |
- |
15 |
100.0 |
|
1-3 días |
10 |
100.0 |
- |
- |
10 |
100.0 |
|
Más de 3 días |
14 |
77.8 |
4 |
22.2 |
18 |
100.0 |
|
Total |
39 |
90.7 |
4 |
9.3 |
43 |
100.0 |
Fuente: Historia clínica.
En el gráfico 4, podemos apreciar la asociación entre mortalidad y la edad; en nuestro estudio la mortalidad general fue de un 9.3% con 4 fallecidos,
Al evaluar la mortalidad con los grupos de edades podemos apreciar que de los 4 fallecidos, 3 correspondieron al grupo de 59 a 69 años (69.7%). lo que resultó altamente significativo (X²=11.11 p=0.005).
Gráfico 1
Comportamiento de las Meningoencefalitis Bacterianas según Signos y Síntomas más frecuentes al diagnóstico. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
Fuente: Historias Clinicas.
N=43
Gráfico 2
Procedimientos diagnósticos de las Meningoencefalitis Bacterianas. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
Fuente: Historias Clinicas.
N= 43.
Gráfico 3
Agentes Causales de Meningoencefalitis Bacteriana. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
Fuente: Historias Clinicas.
N=43
Gráfico 4
Meningoencefalitis Bacteriana, Asociacion entre Mortalidad y Edad. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
Fuente: Historias Clinicas
X ² = 11.11 p=0.005
DISCUSIÓN
La MEB es una enfermedad de amplia distribución, siendo un problema de salud pública internacional. Afecta principalmente a los países en vías de desarrollo, con una incidencia que varía entre 3 y 50 casos por 100.000 habitantes / año (1,2,3,4). Su etiología, presentación clínica varía según las condiciones de salud pública local y características del huésped, como: edad, patología de base e inmunocompetencia.
El resultado de la edad se corresponde con la bibliografía consultada (2,3,5,6,20), donde las MEB son más frecuentes en niños y jóvenes por lo que tienen un gran impacto en la comunidad.
Las manifestaciones clínicas se corresponden con la literatura revisada (1,2,3,5,6,11,17,18,20), donde se plantea que establecida la enfermedad sus manifestaciones clínicas son clásicas y en todos los casos la inflamación purulenta del SNC. Deben cursar en mayor o menor grado con hipertensión endocraneana e irritación meníngea por lo que la triada de fiebre, cefalea y vómitos mantienen su vigencia como indicador de alta sospecha de infección del SNC, lo que nos obliga ante su presencia a sospechar la enfermedad.
En el 16.2% de los casos se logró la confirmación bacteriológica, lo que está muy por debajo de los resultados nacionales (confirmación por encima del 25%) (1,7,8,10) y de otros estudios realizados en nuestro centro a principios de los años 90 que lograron confirmación bacteriológica de un 40% (11,21); esto se puede explicar por varios factores: en esos estudios el germen más frecuente fue la Neiseria Meningitidis de crecimiento más rápido y fácil, que actualmente, luego de la vacunación realizada en el año 1990 con la vacuna VA-MENGOC-BC es poco frecuente ( 15, 18 ); el uso inadecuado de antibióticos por la población ante la aparición de fiebre que inhibe el crecimiento bacteriano, el déficit de medios de cultivos y recursos en los laboratorios de microbiología como consecuencia del periodo especial y el recrudecimiento del bloqueo imperialista. Por todo esto en nuestro medio el estudio citoquímico del LCR constituye el principal medio diagnóstico de las Meningoencefalitis Bacterianas ( MEB ).
Con el surgimiento de potentes drogas antibióticas como las cefalosporinas de tercera y cuarta generación el pronóstico de las Meningoencefalitis a Neumococo ha mejorado (19). De los 36 casos sin aislamiento bacteriológico fallecieron 3 (8.3%), por lo que planteamos que existe una alta frecuencia de agentes causales sin identificar lo que puede influir en el pronóstico y mortalidad de esta enfermedad.
En el adulto, cualquier bacteria puede causar MEB, las principales etiologías son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Actualmente es infrecuente el Haemophilus influenzae. Estas tres bacterias dan cuenta de hasta el 72 al 80% de los casos (1,4,5). En algunos centros de Estados Unidos de Norteamérica y España se ha reportado una creciente resistencia a la penicilina y las cefalosporinas de tercera generación, de hasta un 40%.
El diagnóstico de MEB se realizó tardíamente (más de 3 días de inicio de los síntomas), lo que no se corresponde con la bibliografía revisada que plantea que el diagnóstico precoz es un elemento de gran valor para reducir las complicaciones y la mortalidad de las Meningoencefalitis piógenas ( 2,3,5,6,20). Fisiopatologicamente esto está explicado y se recoge en la literatura de que cuando se actúa en fase del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) el pronóstico de la enfermedad es mucho mejor (2,3,18). Estos resultados de corresponden con los realizados en nuestro centro con anterioridad (11,22).
Los resultados concuerdan con todos los autores que plantean la alta mortalidad de las MEB en edades extremas de la vida ( menos de un año y mayores de 60 años) (2,3,5,7,20). Esto puede explicarse por el deterioro del estado inmunológico en edades geriátricas y la asociación con otras enfermedades crónicas más frecuentes en pacientes seniles que ensombrecen el pronóstico de la MEB.
La existencia de un sistema de vigilancia para las MEB permite contar con una importante información epidemiológica sobre los agentes patógenos, la población sometida a un riesgo particularmente alto de contraer la enfermedad, las tendencias de la resistencia antimicrobiana y otros elementos que resultan indispensables en la planificación de medidas para proteger la salud de la población. Lamentablemente, en los albores del tercer milenio sólo los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo disponen de sistemas para la vigilancia de estas infecciones
CONCLUSIONES
En nuestro estudio las MEB predominaron en el sexo masculino y en edades jóvenes, siendo el grupo más afectado el de 15 a 25 aَños.
La rigidez de nuca, fiebre y cefalea fueron los signos y síntomas que presentaron casi la totalidad de los casos.
El LCR citoquímico sigue siendo el de mayor utilidad para el diagnóstico en nuestro medio, siendo muy baja la positividad de los cultivos y el Gram. del LCR, existiendo una alta frecuencia de agentes sin identificar.
El agente causal identificado más frecuente fue el Neumococo y la Pseudomona el de mayor mortalidad.
La mortalidad fue mayor en los ancianos y en los casos de diagnóstico tardío de más de 3 días.
BIBLIOGRAFÍA