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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(1)

Trabajo original

Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”, Unidad de Cuidados Intensivos, Holguín.

Riesgo de muerte en pacientes bajo ventilación mecánica prolongada. 1º de junio 2002 – 31 de mayo de 2003

Death risk in patients with prolongued mechanical ventilation. June 1-May 31, 2003.

Aracelys González Mendoza¹, Delcio Miranda Lorenzo¹, Jorge Luis Ayala Sierra³, José Ocampo Trueba², Carlos Medina Merino¹, Raúl Ramírez Pupo³.

1 Especialistas de primer grado en Medicina Interna verticalizados en Cuidados Intensi-vos

2 Especialista de primer grado en Cardiología verticalizado en Cuidados Intensivos

3 Especialistas de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias

RESUMEN

Se realizó un estudio de seguimiento en 251 pacientes que requirieron ventilación artificial mecánica prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “V. I. Lenin” de Holguín en el período comprendido entre el 1º de junio de 2002 y el 31 de mayo de 2003 con el objetivo de analizar algunas variables relacionadas con la mortalidad en estos enfermos.

La muestra estuvo formada por 183 individuos que cumplieron con los criterios de inclusión y que fueron seguidos hasta su egreso de la unidad. La mortalidad fue de 66,1 % y fue mayor en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 76 y 95 años, aunque no independientemente del estado de gravedad al ingreso evaluado por APACHE II. Los pacientes que fallecieron tuvieron valores significativamente menores de PaO₂ / FiO₂ durante los primeros ocho días de ventilación con un RR para los que tenían valores entre 50 y 200 mm Hg de 1,96 (IC = 1,03 – 1,54), independientemente del APACHE II. Los enfermos que desarrollaron infección respiratoria tuvieron una mayor mortalidad que los que no la desarrollaron. Los que evolucionaron hacia la disfunción múltiple de órganos tuvieron un riesgo relativo de muerte dentro del grupo de 7,17 (IC = 1,93 – 38,9).

Palabras Clave: Riesgo de muerte. Ventilación mecánica prolongada.

ABSTRACT

A follow-up trial in 251 patients with prolongued mechanical ventilation in the Intensive Care Unit, Lenin Hospital, Holguín between June 1 and May 31, 2003 was performed, with the objective of analysing variables related to mortality.

One hundred and eighty three patients met the inclusion criteria and were followed until discharge from the unit. The mortality was 66.1% and it was more prominent between 76 and 95 years. It was not related to the severity of the condition at the admission, according to APACHE II. Dead patients had a PaO₂/FiO₂ relation significantly lower during the first eight days, with a RR for those with values between 50 and 200 mm Hg of 1.96 (IC= 1.03-1.54), independently from APACHE II. Those patients complicated with respiratory infections had a greater mortality compared to the patients without this complicacation. The patients that developed multiorgan failure had a relative death risk compatible with the group of 7.17 (IC= 1.93-38.9).

Key words: death risk, prolongued mechanical ventilation.

INTRODUCCIÓN

Desde su introducción en el uso clínico hace más de cincuenta años, la ventilación mecánica ha probado ser un método terapéutico insustituible en el sostenimiento vital del paciente gravemente enfermo ^1-5.Sin embargo, la aplicación de esta estrategia de tratamiento trae aparejada en si misma efectos adversos que, unidos a la propia gravedad del enfermo, hace que la mortalidad en este grupo sea mayor ⁶.

Las tasas de mortalidad general de los pacientes que ingresan en las UCIs se encuentran entre un 15 y un 20 %. Sin embargo, esta “baja mortalidad” aparente, incluye un gran número de pacientes en subpoblaciones con una mortalidad extremadamente baja como los postoperados de “cirugía de riesgo” ^{7, 8} y los intoxicados con psicofármacos. Si los enfermos con estados como estos se excluyeran de las series de análisis de la mortalidad, el valor de esta se encontraría probablemente, entre un 30 y un 40 %.

Se han realizado numerosos estudios en relación a la mortalidad en pacientes bajo régimen de ventilación artificial mecánica en situaciones particulares ^{9 – 14}. Sin embargo, los estudios en poblaciones no seleccionadas no son frecuentes ¹⁵.Más del 40 % de los pacientes que ingresan en nuestra unidad requieren, en algún momento de su evolución, de ventilación mecánica prolongada por más de 48 horas por diversas causas y no hemos realizado ningún estudio que evalúe el comportamiento específico de la mortalidad intrahospitalaria en este subgrupo de enfermos. Teniendo en cuenta los antecedentes antes señalados, decidimos realizar el presente estudio con el objetivo de evaluar algunos factores que puedan estar relacionados con la mortalidad en este grupo de enfermos, y así evaluar la mortalidad en pacientes con ventilación mecánica prolongada.,estableciendo la posible relación entre los siguientes factores y la mortalidad: Sexo ,edad, tipo de paciente, causa que motivó la ventilación mecánica, valores medios de PaO₂ / FiO_2,pPresencia de infección respiratoria nosocomial y también identificar el estado de gravedad al ingreso en cada grupo mediante el uso de APACHE II.

MÉTODO

Se realizó un estudio de seguimiento en los enfermos que requirieron ventilación mecánica prolongada (más de 48 horas) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “V. I. Lenin” de Holguín en el período comprendido entre el 1º de junio de 2002 y el 31 de mayo de 2003.

El universo estuvo formado por todos los residentes en la provincia de Holguín que son atendidos secundariamente en el hospital donde se realizó el estudio. La población fuente fue constituida con los pacientes que ingresaron en el hospital en el período analizado y el marco muestral por los adultos que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos y que necesitaron de ventilación mecánica (n = 251). La muestra estuvo formada por los individuos que cumplieron con los criterios de inclusión (n = 183).

Criterios de inclusión.

Pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas en la UCI. Edad mayor de 16 años y menor a 96 años ,que la causa que motivó su ingreso no fuera el soporte vital como posible donante de órganos así como el consentimiento informado de los familiares a participar en la investigación .

Criterios de exclusión.

Pacientes ventilados por menos de 48 horas , los que ingresaron en coma sobrepasado con fines de transplante de órganos y aquellos cuyos familiares se negaron a participar en el estudio.

Variables y escalas de medición.

La variable dependiente fue el resultado final al egreso de la UCI. Esta variable se midió en escala nominal: vivo o fallecido. Las variables independientes fueron: la edad, el valor de APACHE II el primer día de su ingreso y el valor medio de PaO₂ / FiO₂ (se midieron en escala de intervalo).

Procesamiento y análisis estadístico:Los datos así obtenidos fueron procesados automáticamente mediante el Sistema Epi – Info 6.0. Para el procesamiento de las variables nominales se Empleó el por ciento. Para el procesamiento de las variables continuas se empleó la media y la desviación estándar.

En el análisis de las variables continuas al comparar los grupos (vivos y fallecidos) se empleó el ANOVA. Cuando en la comparación de variables continuas las varianzas no fueron homogéneas, se empleó la prueba de Kruskal – Wallis para dos grupos con un nivel de significación de 95 %. Al comparar variables nominales o continuas medidas en escala de intervalo se empleó el Chi cuadrado. Se toleró un nivel de significación de 95 % (P menor a 0,05).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos se presentan en forma de tablas de distribución simple de frecuencias y de doble entrada.

Tabla 1. Mortalidad en los pacientes con ventilación mecánica prolongada.

Resultado al egreso	Frecuencia	%
Vivos	62	33,9
Fallecidos	121	66,1
Total	183	100,0

Del total de enfermos que recibieron ventilación mecánica prolongada en el período que duró la investigación fallecieron 121 pacientes para un 66,1%

En la Tabla 2 se presenta la relación existente entre las cifras de mortalidad y el sexo: entre las mujeres fue de 73,6 % mientras que en los hombres fue de 60,7 %. En nuestra investigación, esta diferencia no tiene significación estadística (X² = 3,32 P = 0,06).

Tabla 2. Relación entre la mortalidad y el sexo en pacientes ventilados.

Sexo	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad (%)
Masculino	42	65	107	60,7
Femenino	20	56	76	73,6
Total	62	121	183	66,1

X²= 3,32 P = 0,06

Tabla 3. Diferencia entre los valores de APACHE II y el sexo.

Sexo	Observaciones	Media	D.E.
Femenino	76	25,5	7,96
Masculino	107	23,9	8,94
Diferencias		1,6

F = 1,62

Tabla 4. Relación entre la edad media y el resultado final al egreso de la UCI

Resultado final	Observaciones	Media	D.E.
Fallecidos	121	61,9	18,7
Vivos	62	53,8	19,2
Diferencias		8,1

F = 7,47)

No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de APACHE II y sexo ni entre la edad media y resultado final al egreso. ( Tabla 3 y 4).

Tabla 5. Distribución de la mortalidad por grupos de edades.

Grupos de edades	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad (%)
16 – 35 años	15	14	29	48,3
36 – 55 años	15	28	43	65,1
56 – 75 años	24	41	65	63,1
76 – 95 años	8	38	46	82,6
Total	62	121	183	66,1

X² = 9,99 P = 0,01

La tabla 5 muestra que el grupo de mayor mortalidad fue el de 76 a 95 años (82.6%) seguido por el de 36 a 55 años (65.1%).

Tabla 6. Valores medios de APACHE II según grupos de edades.

Grupos de edades	Observaciones	Media	D.E.
16 – 35 años	29	17,21	6,77
36 – 55 años	43	20,44	7,00
56 – 75 años	65	26,94	6,91
76 – 95 años	46	29,91	6,73

F = 28,17

La tabla 6 muestra que el grupo de mayor valor medio de la escala pronóstica APACHE

Fue el de 76 a 95 años (29.91) seguido del 56 a 75 años ( 26.94) , diferencias de medias estadísticamente significativas.

Tabla 7. Relación entre el tipo de paciente y la mortalidad.

Tipo de paciente	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad (%)
Médicos	40	63	103	61,2
Quirúrgicos	22	58	80	72,5
Total	62	121	183	66,1

X² = 2,58 P = 0,10

En la Tabla 7 presentamos los resultados obtenidos al comparar el tipo de paciente (médico o quirúrgico) en relación con la mortalidad. El grupo de pacientes “quirúrgicos” incluyó: quirúrgicos urgentes, quirúrgicos no urgentes y obstétricos. No encontramos diferencias significativas en la mortalidad en ambos grupos.

Tabla 8. Relación entre la causa que motivó la ventilación mecánica y la mortalidad.

Causa	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad (%)
E.C.V.	6	22	28	78,6
Traumatismos	12	31	43	72,9
EPOC agudizado	4	10	14	71,4
SDRA	15	26	41	63,4
Post paro cardiaco	7	9	16	56,3
Insuficiencia cardiaca	10	8	18	44,4
Otras	8	15	23	65,2
Total	62	121	183	66,1

X² = 7,41 P = 0,28

La mayor mortalidad en nuestro estudio estuvo en el grupo de pacientes ventilados con el diagnóstico de enfermedad cerebro vascular (78,6 %) seguido de los pacientes con traumas complejos (72,9 %) y los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada (71,4 %) tal y como se presenta en la Tabla 8. La menor mortalidad fue la de los pacientes que requirieron ventilación mecánica por más de 48 horas como consecuencia de una insuficiencia cardiaca (44,4 %).

En las Tablas 9 y 10 se exponen los resultados obtenidos al comparar los valores medios de PaO₂ / FiO₂ obtenidos durante los primeros 8 días de ventilación mecánica artificial independientemente de la causa que motivó el inicio de la ventilación y las medidas de reclutamiento alveolar empleadas.

Tabla 9. Valores medios de PaO₂ / FiO₂ según el resultado final.

Resultado final	Observaciones	Media	D.E.
Vivos	62	307,2	106,7
Fallecidos	121	279,7	150,8
Diferencia		27,5

H = 5,19 P = 0,02

Tabla 10. Relación entre los valores de PaO₂ / FiO₂ y la mortalidad

Causa	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad(%)
50 – 200 mm Hg	10	36	46	78,3
201 – 349 mm Hg	52	85	137	62,0
Total	62	121	183	66,1

X² = 4,04 P = 0,04

Tabla 11. Valores medios de APACHE II según los valores de PaO₂ / FiO₂.

PaO₂ / FiO₂.	Observaciones	Media	D.E.
50 – 200 mm Hg	46	24,2	7,3
201 – 349 mm Hg	137	24,1	8,2
Diferencia		0,1

F = 0

En la tabla 11 se observa similitud entre los valores medios de APACHE II el primer día de ingreso en relación con los valores de la relación PO2/FiO2.

Tabla 12. Mortalidad en pacientes con infección respiratoria (IR) asociada a la ventilación mecánica según desarrollo o no de DMO.

Presencia de DMO	Vivos	Fallecidos	Total	Mortalidad(%)
SI	27	26	53	49,1
NO	3	38	41	92,7
Total	30	64	94	68,1

X² = 11,7 P = 0,006

En la tabla 12 se aprecia una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre los pacientes con infección respiratoria que desarrollaron disfunción multiorgánica en comparación con aquellos que no la presentaron.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio obtuvimos una mortalidad de 66,1 %. Una investigación que incluyó un gran número de sujetos ¹⁷ reportó una tasa de mortalidad a los dos meses de haber recibido esta modalidad terapéutica de 43,0 %. Sin embargo, de esta investigación se excluyeron los pacientes con dependencia crónica de la ventilación mecánica y los enfermos en los que la intubación endotraqueal se había realizado fuera de la UCI. Esteban y col. ¹⁵ reportaron una mortalidad global de 31 % en un estudio internacional que, a diferencia de nuestra investigación, incluyó enfermos con más de 12 horas de ventilación. Otros autores, que analizan la mortalidad en pacientes ventilados por causas particulares e independientes, reportan cifras de mortalidad que abarcan un rango entre 20 y 65 % en dependencia de la entidad nosológica objeto de estudio ^{7, 12, 14, 18, 19, 20}.

Kollef, O´Brien y Silver ²¹ reportaron que la mortalidad en las mujeres fue significativamente mayor que en los hombres independientemente de las características demográficas, la severidad de la enfermedad, la indicación para la ventilación mecánica y el número de órganos disfuncionales. Sin embargo, estudios posteriores ^{17,
22} no han podido demostrar que el sexo sea un factor de riesgo de muerte independiente en pacientes bajo régimen de ventilación artificial mecánica.

No hubo diferencias entre los valores de APACHE II (calculado el primer día) y en los valores medios de lactato en sangre arterial en los primeros 8 días de ventilación mecánica como medida de la gravedad y su pronóstico en ambos grupos tal y como se muestra en las Tablas 3 y 4.

En las Tablas 4 y 5 establecemos la posible relación existente entre la edad y la mortalidad en nuestro estudio

La edad media de los pacientes que resultaron fallecidos fue significativamente mayor que la de los que resultaron vivos (61,9 + 18,7 vs. 53,8 + 19,2 años). El grupo de pacientes que se encontraba entre 76 y 95 años de edad fue el que presentó una mayor mortalidad (82,6 %). La mortalidad elevada en este grupo de enfermos no es independiente del estado de gravedad al ingreso, según se muestra en la Tabla 6: los pacientes entre 79 y 95 años presentaron valores medios significativamente mayores – 29,91 + 6,73 – que el resto de los enfermos (F = 28,17).

Ely y colaboradores ²¹ reportaron una mortalidad similar en pacientes bajo régimen de ventilación artificial mecánica entre los mayores y menores a 75 años; sin embargo, otros estudios han reportado que existe un incremento no lineal de la mortalidad en relación con el incremento de la edad ^{7, 9, 14, 20, 22}.

En la Tabla 7 no encontramos diferencias significativas en la mortalidad en ambos grupos.

En la tabla 8, Los resultados no tienen significación estadística. (X² = 7,41 P = 0,28).

La mortalidad reportada en pacientes con traumas que requieren de ventilación mecánica es más baja que la encontrada en nuestra serie y oscila entre un 20 y un 50 % ^{27, 28}. En esta diferencia entre nuestros resultados y los anteriormente citados puede influir el hecho de que nosotros seleccionamos a los pacientes con necesidad de ventilación por más de 48 horas, lo que los hace ser enfermos con un peor pronóstico.

Nuestra mortalidad en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo fue de 63,4 % y es similar a la reportada en otras series ^{25, 26}. En los últimos tiempos se ha reportado que existe una tendencia a la disminución en la mortalidad en este grupo de enfermos ¹⁴ y se considera que el pronóstico es mejor cuando el desarrollo de esta entidad es consecuencia de traumas pero que es peor cuando los enfermos desarrollan disfunción múltiple de órganos.

Se ha reportado que los indicadores iniciales de la oxigenación y de la ventilación, incluyendo la relación PaO₂ / FiO₂ no predicen el resultado final en enfermos con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) ²⁹. Tres grandes estudios reportaron que los pacientes con cifras iniciales de PaO₂ / FiO₂ iguales o menores a 300 mm Hg tuvieron igual mortalidad que aquellos con valores iniciales menores a 200 mm Hg. Sin embargo, el fracaso en mejorar la función pulmonar durante la primera semana de tratamiento es un factor pronóstico negativo ²⁹.En nuestro estudio los valores medios de la PaO₂ / FiO₂ durante los primeros ocho días de ventilación mecánica invasiva en los pacientes que resultaron vivos al egreso de la unidad (307 + 106,7 mm Hg) fueron significativamente mayores que el obtenido en los pacientes que egresaron fallecidos (279,7 + 150,8 mm Hg) tal y como se muestra en la Tabla 9.

Al analizar la mortalidad en los pacientes con valores medios de PaO₂ / FiO₂ mayores y menores a 200 mm Hg (Tabla 10), el grupo de enfermos con valores entre 50 y 200 mm Hg tuvo una mortalidad significativamente mayor que los pacientes con cifras entre 201 y 349 mm Hg (78,3 % vs. 62,0 %). El grupo con PaO₂ / FiO₂ media inferior a 200 mm Hg tuvo un riesgo relativo (RR) de muerte de 1,96 (IC = 1,03 – 1,54).

Ambos grupos tenían valores similares de APACHE II el primer día de ingreso según se presenta en la Tabla 11: 24, 2 + 7,3 vs. 24,1 + 8,2 (F = 0). Teniendo en cuenta estos elementos, los valores medios de PaO₂ / FiO₂ menores o iguales a 200 mm Hg, como expresión de la imposibilidad de mejorar la función respiratoria con las medidas terapéuticas empleadas, fue predictor de una mayor mortalidad independientemente del estado de gravedad del enfermo a su ingreso, evaluada por el APACHE II.

El desarrollo de infecciones nosocomiales es un grave problema sin resolver en las UCIs. En pacientes bajo régimen de ventilación mecánica prolongada se incrementa el riesgo de infecciones respiratorias, tanto neumonía como traqueo bronquitis. Esta última, asociada a la VM incrementa la estadía en las UCIs y la duración de la ventilación mecánica y se ha reportado que la mortalidad en este grupo de enfermos es similar a la de aquellos que posteriormente desarrollan neumonía asociada a la ventilación mecánica . Cuando una infección nosocomial se asocia a disfunción múltiple de órganos (DMO), las tasas de mortalidad se incrementan de manera inadmisible.

En la Tabla 12 presentamos los resultados encontrados al comparar la mortalidad entre los pacientes que presentaban infección respiratoria asociada a la ventilación mecánica sin DMO y aquellos en los que la infección respiratoria se complicó con DMO. La mortalidad global de los pacientes con infección respiratoria asociada a la ventilación mecánica (68,1 %) fue ligeramente más alta que la mortalidad general (66,1 %). Sin embargo, en los enfermos que desarrollaron DMO la mortalidad fue significativamente más elevada (92,7 % vs. 49,1 %; X² = 11,7 P = 0,006). Los pacientes que desarrollaron disfunción múltiple de órganos tuvieron un riesgo relativo de muerte de 7,17 (IC = 1,93 – 38,9).

CONCLUSIONES

En este estudio vemos que la mortalidad global de la muestra de seguimiento de enfermos con ventilación mecánica prolongada fue de 66,1 %. y la edad media de los pacientes que resultaron fallecidos fue significativamente mayor que la de los que resultaron vivos (61,9 + 18,7 vs. 53,8 + 19,2 años). El grupo de pacientes que se encontraba entre 76 y 95 años de edad fue el que presentó una mayor mortalidad (82,6 %),también la mortalidad de los pacientes con cifras de PaO₂ / FiO₂ entre 201 y 349 mm Hg fue menor que en el grupo con PaO₂ / FiO₂ media inferior a 200 mm Hg (62,0 % vs. 78,3 %). Los enfermos que desarrollaron infección respiratoria asociada a la ventilación mecánica y DMO posterior presentaron una mortalidad significativamente más elevada (92,7 % vs. 49,1 %)y no encontramos relación significativa entre el sexo, el tipo de paciente y la enfermedad de base con el resultado final al egreso.

BIBLIOGRAFÍA