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Correo Científico Médico de Holguín 2005;9(3)

Trabajo original

Hospital Clínico Quirúrgico “Carlos Enrique Font Pupo” Banes.

La Simpatectomía Lumbar en el tratamiento del Pie Diabético en Isquemia Crítica.

Lumbar Sympathectomy for the tretment of Diabetic Foot with Lower Limb Critic Ischemia

Antonio Ricardo García¹, Armando González Expósito², Leyter Pérez Ferro¹, Jorge Luis Pérez Jara^3.

1 Especialista de 1er Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

2 Especialista de 1er Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Jefe del servicio Provincial.

3 Especialista de 1er Grado en Cirugía General.

RESUMEN

De las técnicas de cirugía vascular, la Simpatectomía Lumbar es empleada para eliminar el dolor isquémico y lograr la curación de una úlcera pero el resultado en pacientes diabéticos es incierto. Revisamos los resultados de esta operación en 7 pacientes diabéticos con macroangiopatía realizadas en el periodo enero del 2001 - junio del 2002, evaluamos su efecto para evitar la amputación durante el año siguiente a su realización. El 57 % de los pacientes eran del sexo femenino y el 43 del masculino, los factores de riesgo identificados fueron el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hiperlipemia, la mortalidad de todo el estudio fue de 0 % y al año se logró salvar la extremidad al 85.6 % de los pacientes. El resultado final sugiere que la Simpatectomía aumenta la supervivencia de una extremidad en Isquemia crítica por Macroangiopatía Diabética.

Palabras clave: Macroangiopatía Diabética, Pie Diabético, Simpatectomía Lumbar, Isquemia Critica.

ABSTRACT

Objetive: Lumbar Sympathectomy is a vascular surgery procedure that is use to avoid isquemic pain and improve wound healing. The outcome in diabetics patients is unclear. Method. We reviewed results of this procedure performed between January 2001 and June 2002 in 7 patients with critical limb isquemia by Diabetic Macroangiopathy. Limb salvage were evaluated for the next year to maked it. Results. 57 percent of patient were female and Forty-three were male, the range of age was 50-69. Risk factor included smoking, hypertension and hyperlipemia. Overall rate for year posoperative mortality was 0 %. At a year limb salvage was 85.6 %. Conclusion. Our data suggest that Lumbar Sympathectomy increase a limb survival in Diabetics patients with critical limb isquemia.

Key words: Diabetic Macroangiopathy, Diabetic foot, Lumbar Sympathectomy, lower limb critic isquemia.

INTRODUCCIÓN

La Simpatectomía Lumbar o cirugía hiperemiante de las extremidades es una técnica de cirugía vascular que se practica con el propósito de eliminar el dolor isquémico en reposo, curar una ulcera o focalizar una gangrena y así salvar una extremidad a la que no es posible realizar cirugía vascular reconstructiva. Su indicación principal es la isquemia periférica y a menudo los dolores en reposo desaparecen con rapidez y se curan necrosis que acaban de surgir.(1)

Su indicación en la Enfermedad Arterial Periférica de la diabetes mellitus (Macroangiopatía Diabética) ha sido muy polémica ya que en estos pacientes puede producirse una denervación simpática provocada por la Neuropatía que sufren un gran por ciento de ellos.(2,3)

De manera general se acepta la Simpatectomía como una intervención quirúrgica muy útil y aunque no sustituye a la cirugía arterial reconstructiva se reporta mejoría del flujo sanguíneo cutáneo de extremidades isquémicas que de otra manera y a falta de una revascularización solo es posible una amputación.(4)

Este trabajo se basa en estudios previos realizados a pacientes diabéticos que presentaban una Macroangiopatía Diabética complicada con una gangrena isquémica o úlcera con dolor en reposo no aliviado con analgesia común, manifestaciones clínicas de la Isquemia Critica, estado final de la Enfermedad Arterial Periférica que requiere de una resvascularización o de una amputación; para esta ultima opción la Simpatectomía Lumbar es una alternativa incluida en un grupo de medidas denominadas “limb salvage” o salvamento de extremidades solo útiles y aplicables a un determinado tipo de paciente.

Los objetivos de esta investigación son caracterizar a estos enfermos y evaluar el efecto de la Simpatectomía Lumbar sobre la evolución de la Isquemia Critica por Macroangiopatía Diabética.

MÉTODO

Se realiza un estudio de serie de casos en un periodo desde Enero 2001 hasta junio del 2002, la muestra fue una serie consecutiva de 7 pacientes diabéticos con el diagnóstico de Isquemia Critica de Miembros Inferiores por Macroangiopatía Diabética según criterio clínico, a los que se le realizaron Simpatectomía Lumbar sin pruebas predictoras del efecto post-operatorio a denervación simpática. Se excluyeron de estudio a los pacientes que presentaban lesión trófica sin dolor en reposo, infección asociada y con 70 o mas años de edad.

Es un estudio Bivariante donde la variable independiente es la Simpatectomía Lumbar y la variable dependiente es el resultado de la operación

Se tomaron como resultados satisfactorios el alivio del dolor, la cicatrización de las úlceras o la amputación menor (por debajo del tobillo) en un paciente que de otra manera necesitaría una amputación mayor (por encima del tobillo). Se considera un resultado negativo si sucede lo contrario. El seguimiento fue quincenal en los 3 primeros meses y mensual después de este tiempo con un tiempo de seguimiento de 1 año después de la operación. A todos los pacientes se les realizó control de los factores de riesgo que podían influir en los resultados de la investigación, tales como: Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia y Tabaquismo.

En el análisis estadístico de los resultados se utilizaron medidas de tendencia central y distribución de frecuencias.

RESULTADOS

El grupo de edades de mayor incidencia fue el de 60-69 años con 5 casos(71.5%). El (57.1%) de los pacientes eran del sexo femenino (Tabla 1) Entre los factores de riesgo mayores para la enfermedad Arterial periférica el de mayor incidencia fue el de hábito de fumar con 3(42.8%) pacientes (tabla 2) A 3 pacientes hubo que realizarle desarticulación de dedos después de la Simpatectomía, a 1 una cura quirúrgica y a los 3 restantes no se le realizo ningún proceder quirúrgico, a todos se le alivió el dolor en reposo y se le delimitó la lesión, evitando una amputación mayor en ese momento que era nuestro propósito. En la tabla 3 presentamos el resultado final según lesión trófica desde 6 meses hasta 1 año de evolución después de la Simpatectomía Lumbar y solo a un paciente se le realizó una amputación mayor por reaparición del dolor en reposo.

Tabla 1 Distribución según edad y sexo.

Grupos de Edad	Femenino	Masculino	Total
	No %	No %	No %
50-59	---- -----	2 66.6	2 28.5
60-69	4 100	1 33.4	5 71.5
Total	4 57.1	3 42.9	7 100

Tabla 2. Factores de riesgo.

Factores de riesgo	No	%
Tabaquismo	3	42.8
H.T.A	2	28.5
Dislipidemia	1	14,2

Tabla 3. Resultados por pacientes.

Paciente	Tiempo de evolución	Clínica	Resultados
1	6 meses	Gangrena isquémica con dolor en reposo	Sin dolor, desarticulación del 4to y 5to dedo del pie derecho
2	1 Año	Gangrena isquémica con dolor en reposo	Amputación infracondilea del miembro inferior izquierdo.
3	6 meses	Ulcera isquémica con sepsis	Desarticulación del 1er dedo pie izquierdo con cicatrización normal
4	6 meses	Gangrena isquémica séptica	Delimitación de la gangrena, cura de la sepsis 5to dedo, pie izquierdo
5	8 meses	Úlcera isquémica infectada	Cura de la úlcera
6	8 meses	Gangrena isquémica con dolor en reposo	Sin dolor, autoamputación del dedo medio del pie derecho con cicatrización
7	8 meses	Grangrena isquemica séptica	Cura de la sepsis y autoamputación del 5to dedo del pie izquierdo.

DISCUSIÓN

Algunos autores plantean que la Neuropatía Diabética afecta también al sistema simpático y produce su degeneración, por tanto, es de esperar una pobre respuesta a la Simpatectomía. El punto a discutir debe ser si preferimos realizar una amputación sin intentar primero esta opción de muy baja incidencia de complicación, los efectos no son tan evidentes como en la revascularización pero ayudan a salvar una extremidad en peligro. (1,3).

Esta enfermedad involucra por igual a ambos sexos a diferencia de la Enfermedad Arterial Periférica en el no diabético donde es más frecuente en el sexo masculino, lo que unido a la más rápida progresión de las lesiones esteno-oclusivas son las características más típicas de esta enfermedad en el paciente diabético(1).

El grupo de edades con mas incidencia fue el de 60 a 69 años, esto se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad unido al pobre control metabólico que en ocasiones tienen estos pacientes, consideramos necesario llamar a la acción sobre el control metabólico porque de su disfunción parten todas las complicaciones crónicas del diabético, así que un adecuado control es la piedra angular del plan de medidas destinadas a evitar una amputación(5,6).

Los factores de riesgo de mayor incidencia, el Tabaquismo y la Hipertensión Arterial, son los riesgos de la enfermedad vascular periférica que más se han asociado a la aparición de complicaciones en los miembros inferiores, reportes tan completos como el estudio de Franminghan y otro de menor envergadura son coincidentes en la necesidad de mantener controlada la tensión arterial y eliminar el habito de fumar como vía para lograr un tratamiento adecuado de estos enfermos (7,8).

En 3 pacientes se logró una amputación menor y en otros 3 una “autoamputación” que es la caída espontánea de la zona con gangrena y curación como evolución natural de después de la Simpatectomía. La típica lesión vascular infrarrotuliana del diabético permite el desarrollo de una circulación colateral desde los vasos de mayor calibre, que es el principio fundamental, por el que se realiza esta operación y no es mejor en el caso particular de los diabéticos porque la topografía de la lesión arterial es multisegmentaria, de ahí se deriva otra de las reservas para la indicación de la misma, por lo que no se encuentran muchos reportes sobre el tema.(9,10)

Podemos concluir que la Simpatectomía Lumbar en pacientes diabéticos tuvo buenos resultados y que es un alternativa terapéutica para el Cirujano Vascular en pacientes con Isquemia Crítica por Macroangiopatía Diabética.

BIBLIOGRAFÍA