Trabajo de revisión
Hospital Provincial Docente “V. I. Lenin”, Holguín.
Ganglio centinela: Importancia en el diagnóstico y tratamiento actual del cáncer de mama.
Sentinel node: Importance in the diagnosis and current treatment of breast cancer.
Pedro Antonio Fernández Sarabia1, Nitza Julia Sanz Pupo2, Diosdado Cruz Del Pino3, Roberto Torres4
1 Especialista de segundo grado en Oncología. Profesor Auxiliar de Cirugía. Hospital “V. I. Lenin”. Holguín.
2 Especialista de segundo grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica. Hospital “V. I. Lenin”. Holguín.
3 Especialista de primer grado en Oncología. Profesor Instructor Adjunto. Hospital “V. I. Lenin”. Holguín
4 Especialista de primer grado en Caumatología y Cirugía Reconstructiva. Profesor Asistente de Cirugía. Hospital “V. I. Lenin”. Holguín
RESUMEN
Ante el creciente interés que despierta la biopsia del ganglio centinela y ser este un tema de actualidad en el mundo de la Oncología se realiza una revisión bibliográfica en la cual se exponen los aspectos más relevantes en cuanto a disección axilar, concepto de ganglio centinela, criterios de inclusión y exclusión para la selección de pacientes, así como la descripción de los procedimientos técnicos más utilizados, resaltando la importancia de la validación individual y de grupo al implementar la técnica.
Palabras claves: ganglio centinela, axila, cáncer de mama.
ABSTRACT
With the increasing interest provoked by the biopsy of the sentinel node, and with this being a modern topic in the Oncological world, a bibliographical revision was done in which are exposed the most important aspects of axilla dissection, the concept of sentinel node, the criteria for the inclusion and exclusion of patients, and a description of the technical procedures most frequently used, highlighting the importance of individual and group validation whilst using the technique.
Key words: Sentinel node, axilla, breast cancer.
DESARROLLO
En el tratamiento del cáncer de la mama, la disección axilar constituye aún en nuestros días un factor importante a pesar de los avances terapéuticos obtenidos en el control de esta enfermedad.
Desde el punto de vista del tratamiento, el objetivo fundamental de este proceder quirúrgico es el control locoregional de la enfermedad, y la obtención del diagnóstico histopatológico de los ganglios extirpados, lo cual es un elemento fundamental para el estadiamiento, ya que permite definir las diferentes conductas terapéuticas a seguir en cada paciente.
El estado de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante en este tipo de cáncer estableciendo una relación directamente proporcional al número de ganglios afectados.
Durante años, el número de ganglios linfáticos para considerar adecuada una disección axilar fue objeto de discusión, hoy existe el consenso de que obtener como mínimos 10 ganglios en la muestra axilar es óptimo. (1)
Un número importante de pacientes en el momento de ser diagnosticados no presentan adenopatías palpables, pero hasta un 40% de los pacientes con la axila normal en el examen físico tienen metástasis ganglionar en el estudio histológico. (1)
El vaciamiento ganglionar axilar fue reportado desde el siglo XVII por Verduyn, en su libro Nuevas Técnicas de Mastectomía, luego fue tratado sucesivamente por el cirujano alemán Lorenz Heister en el siglo XVIII y por Richard Wonforman, el cual propuso la disección del espacio axilar al observar la comunicación existente entre los conductos linfáticos mamarios a través de la fascia pectoral. (2)
Sir Charles Moore, en 1867, estableció las bases teóricas del tratamiento del cáncer de mama y posteriormente, el alemán Kunster en 1871 y el inglés Banks en 1878 compartieron los puntos de vista de Moore. En el año 1894, William Stewart Halsted, cirujano del hospital John Hopkins, publicó los resultados de sus primeros 50 casos de mastectomía radical con disección axilar en bloque, técnica quirúrgica que fue denominada como Mastectomía Radical o Clásica, la cual marcó un hito en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama y durante más de 50 años constituyó la técnica quirúrgica de elección en esta patología. (3)
Los principios en los cuales se basó la cirugía Halstediana fueron cuestionados posteriormente por diferentes investigadores (3) y han sido reemplazados por el concepto de que la proyección a distancia en el cáncer de mama puede ocurrir tempranamente y en forma independiente. En la medida en que se han incrementado los conocimientos y los medios diagnósticos, el tratamiento quirúrgico ha evolucionado y actualmente la disección ganglionar de la axila como rutina es objeto de controversia. (4)
Técnicas de Disección Axilar.
Para el manejo quirúrgico de la axila se utilizan varias técnicas que guardan relación con el número de ganglios extirpados y con la distribución de estos en los diferentes niveles de Berg. (2, 5, 6). A continuación relacionamos algunas de las técnicas más utilizadas:
Ganglio Centinela. Definición. Aspectos de interés
Es el primer ganglio en recibir drenaje del tumor primario y debe reflejar la condición del resto de la red linfática. (7 Desde 1963 Oliver Cope (8) denominó como “ganglio delfín” al ganglio linfático que podría identificar un proceso patológico que estuviera afectando a un órgano cercano. Posteriormente Cabañas, en 1976, identificó el primer ganglio que se afectaba en el cáncer de pene. (7) Morton (9) en 1992 utilizó la técnica de tinción a través de la inyección de colorante azul para identificar el primer ganglio afectado por un melanocarcinoma. En 1993, Giuliano (10) empleó esta técnica en el cáncer de mama y Krag (11), localizó el ganglio centinela a través de un localizador isotópico. A partir de este momento se han usado ambos métodos, de forma independiente o combinados para la realización de las biopsias del ganglio centinela. (1, 11,12, 13, 14,).
Actualmente se manejan un grupo de criterios de inclusión y exclusión para la realización de la técnica. (2, 6, 15, 16, 17, 18, 19,20)
Criterios de inclusión
Tumor palpable o no que sea evaluable desde el punto de vista clínico, radiológico y anatomopatológico y en el cual el tratamiento quirúrgico lleva implícito la extirpación del tumor primario y una disección axilar con una axila clínicamente negativa en la que la presencia de afectación ganglionar determine la terapia adyuvante a utilizar.
Muchos de estos criterios son objeto de discusión actualmente y trabajos como el de Travagli y colaboradores (21) plantean que el tamaño del tumor no está asociado necesariamente a ganglio centinela metastásico. Asimismo, autores como Specth y colaboradores (22) se basan en la subjetividad del examen físico axilar al diagnosticar la positividad de los ganglios axilares y exponen la conveniencia de utilizar la citología ganglionar axilar pre-operatoria, para que en los casos en que esta sea negativa o no concluyente se realice la biopsia de ganglio centinela. Consideramos que algunas de estas condiciones excluyentes puedan ser objeto de discusión en la medida en que aparezcan en la literatura los nuevos reportes de los diferentes grupos de trabajo que investigan el tema en la actualidad.
Aspectos Técnicos
Los métodos fundamentales que se emplean en el diagnóstico del ganglio centinela son, la inyección de un colorante azul cuya detección es visual y la de una sustancia radioactiva que es captada a través de un contador gamma, la utilización de ambos a la vez no son excluyentes, sino más bien, complementarios (24). Todos los métodos utilizados se basan en el principio de las características del drenaje linfático de la glándula mamaria, donde los linfáticos del parénquima mamario drenan a la axila desde los plexos subareolar y de la axila por uno ó dos troncos linfáticos principales.
Pueden usarse varias sustancias colorantes, la más frecuentemente utilizada es el azul de isosulfán, el cual es un colorante vital de color azul, que es captado por los linfáticos y transportado hacia los ganglios linfáticos axilares coloreando el o los ganglios centinelas. En cuanto a los isótopos radioactivos, el más utilizado es el Tc 99m, el cual debe ser unido a una sustancia coloidal que actúe como transportador como puede ser la seroalbúmina humana y el sulfuro de antimonio entre otros.
La inyección puede hacerse por diferentes métodos:
Técnica quirúrgica
En al preoperatorio, entre 6 y 12 horas antes del acto quirúrgico, se inyecta el radiofármaco con una aguja 22 en localización peritumoral. Luego, entre 15 y 20 minutos antes del acto quirúrgico, se masajea la mama para estimular el flujo linfático y se inyecta el colorante azul .Un detector gamma selecciona el sitio de incisión de la piel en el lugar donde debe estar situado el ganglio centinela, basado en un aumento de 2 a 3 veces por encima de la actividad radioactiva de fondo; en la medida en que se avanza en profundidad, se identifican el ó los ganglios teñidos de azul y con el contador se detecta un incremento del 10% de la actividad de fondo, el cual constituye el criterio mínimo para la identificación del ganglio centinela., se realiza exéresis del mismo y se procede nuevamente a rastrear la axila .Si las cuentas de radioactividad son menores que el triple de las cuentas de fondo , el ganglio centinela debe haber sido extirpado, si no ocurre esto, se procede a ubicar y biopsiar un segundo o tercer ganglio centinela.(1, 2, 13, 27)
Una de las ventajas que ofrece este proceder es la planteada por autores como Luini (28) de poder realizar la técnica con anestesia local después de un óptimo entrenamiento.
Estudio anatomopatológico
Una vez extraído el o los ganglios centinelas se envían a la sección de anatomía patológica para determinar de forma rápida la presencia o no de metástasis axilares. El estudio se puede realizar por diferentes métodos, la citología si existe la sospecha de metástasis en el ganglio y la biopsia por congelación cuando este es aparentemente sano. (1, 2)
Si tenemos en cuenta que el número de ganglios centinelas es escaso, generalmente no más de cuatro, es factible la utilización de técnicas que permitan un estudio extenso del mismo, como la de secciones seriadas con coloración de hematoxilina y eosina y las tinciones de inmuohistoquímica con anticuerpos dirigidos a citoqueratinas con el objetivo de detectar las micrometástasis. (1, 2, 6, 29, 30)
Se han utilizado además técnicas de cultivo celular selectivo y de biología molecular para la detección del RNA de células tumorales (rt-PCR) en estudios experimentales. (2)
Varios autores plantean que se requieren rangos de detección del ganglio centinela de aproximadamente el 90% y el porcentaje de falsos negativos no debe superar el 5%.(6,24). El resultado óptimo de la técnica es identificar hasta el 95% de los pacientes, pero para lograr estos resultados, se hace necesaria la validación de los grupos de trabajo de forma colectiva e individual. (14, 25). Se insiste en la necesidad de que en la fase de aprendizaje se realice la disección axilar.
Podemos señalar a manera de conclusión, que una vez dominada la técnica, el riesgo de recaída ganglionar axilar es mínimo y comparable al de la disección axilar ( 31,32).Otro elemento importante a considerar es que el ganglio centinela ,ha pasado a formar parte del nuevo sistema de estadiamiento ( TNM) del cáncer de mama, que comenzó a utilizarse a partir del 2003 (30, 33), y que es un tema de investigación actual con una amplia gama de interrogantes en torno a las implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas, por lo que constituye un capítulo abierto en el presente y el futuro del diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama.
BIBLIOGRAFÍA